MDS分型進(jìn)展PPT課件

1、定義定義 骨髓增生異常綜合癥（MDS）是一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，表現(xiàn)為骨髓病態(tài)造血及無效造血，外周血細(xì)胞1系或多系減少伴形態(tài)異常，高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為急性白血病。第1頁/共55頁MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展歷程診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展歷程 1982年FAB分型：形態(tài)學(xué)指標(biāo) 2001年WHO標(biāo)準(zhǔn)：納入染色體的指標(biāo) 2007年維也納標(biāo)準(zhǔn)：多指標(biāo)綜合診斷 2008年WHO標(biāo)準(zhǔn)：分型修訂 多指標(biāo)綜合診斷第2頁/共55頁MDSMDS的的FABFAB分型（分型（8282年）年）FAB亞型亞型原始細(xì)胞原始細(xì)胞骨髓骨髓 外周血外周血骨髓環(huán)形骨髓環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（鐵粒幼細(xì)胞（%）外周血外周血單核細(xì)胞單核細(xì)胞Auer體體難治性貧（難治

2、性貧（RA）5 115不定不定難治性貧血難治性貧血伴環(huán)鐵粒幼細(xì)胞伴環(huán)鐵粒幼細(xì)胞（RARS）5 15不定不定難治性貧血難治性貧血伴原始細(xì)胞增多伴原始細(xì)胞增多（RAEB）5-20 1-5不定不定5不定不定1第3頁/共55頁WHO的的MDS分型（分型（2001） 亞型 外周血 骨髓難治性貧血（RA） 貧血 僅有紅系發(fā)育異常 無原始細(xì)胞或罕見 原始細(xì)胞5% 環(huán)鐵粒幼細(xì)胞15%難治性貧血伴有鐵 貧血 僅有紅系發(fā)育異常粒幼細(xì)胞（RARS） 無原始細(xì)胞或罕見 環(huán)鐵粒幼細(xì)胞15% 原始細(xì)胞5%難治性血細(xì)胞減少 血細(xì)胞減少（兩系或 髓系中 2個(gè)系別中發(fā)育伴有多系發(fā)育異常 全血細(xì)胞減少） 異常細(xì)胞 10% （RC

3、MD) 無原始細(xì)胞或罕見 原始細(xì)胞5% 無Auer小體 無Auer小體 單核細(xì)胞1% 環(huán)鐵粒幼細(xì)胞15%外伴有多系發(fā)育異常 余同RCMD和環(huán)鐵粒幼細(xì)胞 （RCMD-RS）難治性貧血伴有原 血細(xì)胞減少 一系或多系發(fā)育異常始細(xì)胞過多-1 原始細(xì)胞5% 原始細(xì)胞5%-9%（RAEB-1） 無Auer小體 無Auer小體 單核細(xì)胞1109/L難治性貧血伴有原 血細(xì)胞減少 原始細(xì)胞10%-19%始細(xì)胞過多-2 原始細(xì)胞5%-19% 余同RAEB-1（RAEB-2） 有或無Auer小體 單核細(xì)胞1109/L第5頁/共55頁 亞型 外周血 骨髓MDS，不能分類 血細(xì)胞減少 粒系或巨核系一系發(fā)育異常（MDS-

4、U) 無原始細(xì)胞或罕見 原始細(xì)胞5% 無Auer小體 無Auer小體 MDS伴有單純 貧血 巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟黾影橛蠨el(5q)(5q-S) 原始細(xì)胞5% 核分葉減少 血小板正常或增高 原始細(xì)胞5% 無Auer小體 單純del(5q)第6頁/共55頁維也納維也納MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) MDS為髓系腫瘤性疾病，是一類以外周血細(xì)胞減少、骨髓一系或多系病態(tài)造血為特征的骨髓衰竭癥 。第7頁/共55頁MDS診斷的診斷的2個(gè)必備條件個(gè)必備條件1、持續(xù)性一系或多系血細(xì)胞減少 血紅蛋白110g/L 中性粒細(xì)胞1.5 109/L 血小板15%；2、典型的染色體核型異常；3、骨髓原始細(xì)胞比例達(dá)5%-19%。第9

5、頁/共55頁MDS診斷診斷3個(gè)輔助條件個(gè)輔助條件 1、流式細(xì)胞儀檢測(cè)發(fā)現(xiàn)表型異常提示單克隆造血； 2、分子遺傳學(xué)檢測(cè)如基因表達(dá)譜、點(diǎn)突變分析等提示單克隆造血； 3、骨髓干祖細(xì)胞培養(yǎng)提示顯著的集落形成減少。第10頁/共55頁MDS的診斷的診斷 同時(shí)滿足2個(gè)必備條件和1個(gè)及以上確診條件者可診斷為MDS。 若僅滿足必備條件而不具備確診條件時(shí)，此時(shí)參考輔助條件，滿足的輔助條件越多，則MDS的可能性越大。第11頁/共55頁2008WHO分型標(biāo)準(zhǔn)分型標(biāo)準(zhǔn)分分 類類 血血 象象 骨骨 髓髓 象象 難治性血細(xì)胞減少伴有單系難治性血細(xì)胞減少伴有單系增生異常增生異常 RCUD 一系或兩系血細(xì)胞減少一系或兩系血細(xì)胞

6、減少 一系細(xì)胞增生異常一系細(xì)胞增生異常10%原始細(xì)胞原始細(xì)胞5% 環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性貧血 RARS 貧血，無原始細(xì)胞貧血，無原始細(xì)胞 只有紅系病態(tài)造血只有紅系病態(tài)造血原始細(xì)胞原始細(xì)胞5%鐵粒幼紅細(xì)胞鐵粒幼紅細(xì)胞15% 難治性血細(xì)胞減少伴有多系難治性血細(xì)胞減少伴有多系增生異常增生異常 RCMD 血細(xì)胞減少血細(xì)胞減少單核細(xì)胞單核細(xì)胞10%原始細(xì)胞原始細(xì)胞5%伴或不伴鐵粒幼紅細(xì)胞伴或不伴鐵粒幼紅細(xì)胞15% 難治性貧血伴有原始細(xì)胞增難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多多1型型 RAEB-1 血細(xì)胞減少血細(xì)胞減少原始細(xì)胞原始細(xì)胞2%-4%單核細(xì)胞單核細(xì)胞1109/L 單系或多系增生異常單系或多系

7、增生異常無無Auer小體小體原始細(xì)胞原始細(xì)胞5%-9% 第12頁/共55頁亞型亞型血象血象骨髓象骨髓象難治性貧血伴有原始細(xì)難治性貧血伴有原始細(xì)胞增多胞增多2型型 RAEB-2 血細(xì)胞減少血細(xì)胞減少原始細(xì)胞原始細(xì)胞5%-19%，單核細(xì)胞單核細(xì)胞1109/L 單系或多系增生異常單系或多系增生異常有或無有或無Auer小體小體原始細(xì)胞原始細(xì)胞10%-19% MDS不能分類不能分類 MDS-U 血細(xì)胞減少血細(xì)胞減少 單系或無增生異常單系或無增生異常但有典型的但有典型的MDS的細(xì)胞的細(xì)胞遺傳學(xué)異常遺傳學(xué)異常原始細(xì)胞原始細(xì)胞5% MDS伴孤立的伴孤立的del（5q） 貧血，血小板正?；蛟鲐氀“逭；蛟?/p>

8、加加 只有紅系增生異常只有紅系增生異常原始細(xì)胞原始細(xì)胞5%孤立的孤立的del（5q） 第13頁/共55頁難治性血細(xì)胞減少伴有單系增生異常難治性血細(xì)胞減少伴有單系增生異常 RCUD 具有單系病態(tài)造血的患者，雖多數(shù)表現(xiàn)為貧血伴紅系發(fā)育異常，但一小部分患者表現(xiàn)為持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少伴粒系發(fā)育異常，或單純血小板減少伴巨核系發(fā)育異常，該部分在過去并無相應(yīng)亞型。 2008年MDS分型將原來的RA擴(kuò)展為RCUD，包括： RA（難治性貧血） RN（難治性中性粒細(xì)胞減少） RT（難治性血小板）第14頁/共55頁難治性血細(xì)胞減少伴有單系增生異常難治性血細(xì)胞減少伴有單系增生異常 RCUD RCUD同時(shí)包括骨髓單系病

9、態(tài)造血伴外周2系血細(xì)胞減少的患者；外周全血細(xì)胞減少伴骨髓單系發(fā)育異常者，則歸于MDS-U。第15頁/共55頁難治性血細(xì)胞減少伴有單系增生異常難治性血細(xì)胞減少伴有單系增生異常 RCUD 臨床中對(duì)RN、RT的診斷就謹(jǐn)慎，因?yàn)橹行粤＜?xì)胞減少及血小板減少的患者，由藥物、免疫抑制劑因素導(dǎo)致的繼發(fā)性改變較克隆性改變可能更為多見。第16頁/共55頁難治性血細(xì)胞減少伴有多系增生異常難治性血細(xì)胞減少伴有多系增生異常 RCMD 2001年WHO分型依據(jù)環(huán)鐵將RCMD-RS單列為一個(gè)亞型。由于環(huán)鐵對(duì)RCMD患者的預(yù)后沒有改善作用，故2008年WHO分型合理地將RCMD-RS與RCMD合并為一個(gè)亞型。第17頁/共55

10、頁 RAEB診斷補(bǔ)充診斷補(bǔ)充 若骨髓原始細(xì)胞，但外周血原始細(xì)胞達(dá)，同樣可以診斷為RAEB-1 若外周血原始細(xì)胞達(dá)到、骨髓原始細(xì)胞達(dá)到或見到Arur小體，滿足三者之一即可診斷為RAEB-2。第18頁/共55頁兒童兒童MDSRCC 2008年WHO分型正式增設(shè)兒童MDS亞型：將外周血原始細(xì)胞，骨髓原始細(xì)胞、兩系及以上病態(tài)造血的兒童MDS列為RCC。第19頁/共55頁2008年年WHO規(guī)定規(guī)定的病態(tài)造血的病態(tài)造血第20頁/共55頁紅系病態(tài)造血紅系病態(tài)造血 核出芽、核間橋、核碎裂、多核、核多分葉及類巨幼樣變。 漿的改變包括環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞、空泡及過碘酸雪夫染色（+）。第21頁/共55頁粒系病態(tài)造血粒系病

11、態(tài)造血 小的或者非同尋常的大的胞體、核低分葉、不規(guī)則多分葉（5葉）、顆粒減少或缺失、假Chediak-Higashi 顆粒及Auer小體。第22頁/共55頁巨核系病態(tài)造血巨核系病態(tài)造血 包括小巨核、低分葉核及多核巨核。第23頁/共55頁各種分型之間的對(duì)比各種分型之間的對(duì)比 1、以形態(tài)學(xué)指標(biāo)診斷的MDS FAB分型標(biāo)準(zhǔn)具有較好的可重復(fù)性和實(shí)用性，但存在諸多不足之處，如RA及RAEB預(yù)后差異過大，單純粒細(xì)胞或血小板減少者沒有相應(yīng)的亞型；CMML多表現(xiàn)出骨髓增殖性疾?。∕PD）的特點(diǎn)。第24頁/共55頁 WHO分型的出現(xiàn)是MDS診斷中的一個(gè)里程碑，更加明確了染色體核型在MDS診斷分型中的意義，是疾病

12、本質(zhì)逐步暴露，分型更趨于合理。第25頁/共55頁 2、多指標(biāo)綜合診斷的MDS： 無論細(xì)胞形態(tài)學(xué)、染色體、免疫分型，還是病理、免疫組化、集落培養(yǎng)，任何一項(xiàng)者均未發(fā)現(xiàn)診斷MDS的金標(biāo)準(zhǔn)，單憑任一項(xiàng)指標(biāo)都很難獨(dú)立診斷MDS，遂MDS的診斷逐漸走向多指標(biāo)的道路，2007年的維也納診斷指標(biāo)是這一細(xì)想的充分體現(xiàn)。第26頁/共55頁 2008年WHO對(duì)MDS的分型較2001年MDS分型進(jìn)一步完善、細(xì)化的同時(shí)，仍體現(xiàn)出以細(xì)胞形態(tài)學(xué)、組織化學(xué)、分子遺傳學(xué)、免疫表型等多指標(biāo)綜合診斷MDS的思想。第27頁/共55頁MDS與與AA鑒別診斷鑒別診斷第28頁/共55頁 全血細(xì)胞減少，髂骨BM符合AA，而胸骨BM卻提示MD

13、S，仍可診斷AA。第29頁/共55頁 一般認(rèn)為：PB出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞、有發(fā)育異常、大紅細(xì)胞、RC不低或稍高，有無溶血現(xiàn)象；BM象粒系早期細(xì)胞易見，原粒細(xì)胞，原+早，環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞，發(fā)育異常細(xì)胞左右，幼紅細(xì)胞糖原染色陽性，BM活檢有ALIP或原幼細(xì)胞增多，細(xì)胞遺傳學(xué)有MDS常見異常，流式細(xì)胞術(shù)有CD34+細(xì)胞，則有利于MDS診斷。第30頁/共55頁意義未明特發(fā)性血意義未明特發(fā)性血細(xì)胞減少癥細(xì)胞減少癥ICUS第31頁/共55頁ICUS的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）一系或多系髓性細(xì)胞持續(xù)減少（大于6個(gè)月）； （2）血細(xì)胞減少標(biāo)準(zhǔn)為： 血紅蛋白110g/L， 中性粒細(xì)胞 1109/L 血小板300ng/m

14、l，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度45%即可以診斷為鐵過載。 鐵過載可對(duì)心血管、內(nèi)分泌、肝臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等產(chǎn)生損害，導(dǎo)致多種疾病。第38頁/共55頁 當(dāng)機(jī)體內(nèi)鐵過多時(shí)則被稱為“鐵負(fù)荷過載”（簡(jiǎn)稱鐵過載），主要表現(xiàn)在血清游離鐵和結(jié)合鐵的濃度增高。第39頁/共55頁診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 鐵蛋白500ng/ml，結(jié)合輸注RBC量，根據(jù)炎癥標(biāo)志物纖維蛋白原和C反應(yīng)及肝功能檢查排除炎癥和肝臟疾病。第40頁/共55頁鐵過載分度標(biāo)準(zhǔn)鐵過載分度標(biāo)準(zhǔn) 1期500ng/ml 2期1000ng/ml 3期2500ng/ml 4期5000ng/ml第41頁/共55頁去鐵治療（去鐵治療（ICT）指標(biāo)）指標(biāo) 以鐵蛋白1000ng/ml為

15、標(biāo)準(zhǔn)第42頁/共55頁美國(guó)等國(guó)家美國(guó)等國(guó)家 當(dāng)RBC累計(jì)輸注量超過120ml/kg或兒童輸血10次以上、SF持續(xù)1000ng/ml時(shí)就應(yīng)開始ICT。第43頁/共55頁MDS指南建議指南建議 輸注RBC20-30單位，SF2500ng/ml應(yīng)開始ICT或只要SF1000-2000ng/ml，無論輸血次數(shù)，輸血量多少都應(yīng)開始ICT。第44頁/共55頁輸血依賴的輸血依賴的MDS患者患者 MDS患者的75%將成為輸血依賴者，輸血間隔為2-16周，8-52U的RBC/年。 輸入13000mg鐵/年，但丟失僅400-500mg/年。第45頁/共55頁 輸血依賴的MDS患者在下列情況下應(yīng)開始ICT： （1）SF1000ug/L（大約輸注20-25URBC），預(yù)計(jì)生存期大于1年者； （2）allo-SCT候選者 治療目的：SF