談判機(jī)制在醫(yī)療保險(xiǎn)中的運(yùn)用

1、談判機(jī)制在醫(yī)療保險(xiǎn)中的運(yùn)用 摘要：為了適應(yīng)醫(yī)改的要求，如何做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，合理有效使用醫(yī)保資金是一項(xiàng)重要的任務(wù)。本文主要從醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中運(yùn)用談判機(jī)制的原因、優(yōu)勢(shì)、談判的基本框架我國(guó)實(shí)踐情況以及對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)建立談判機(jī)制的思考等幾個(gè)方面進(jìn)行闡述，其目的在于探索我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中談判機(jī)制的運(yùn)用。 關(guān)鍵詞：談判機(jī)制；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保服務(wù) 運(yùn)用我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的建立，不僅有助于提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，還有利于約束醫(yī)療費(fèi)用。我國(guó)從1998年開(kāi)始積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制，但是由于我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制等配套措施滯后，談判機(jī)制在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域一直未有突破。2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院在關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)

2、生體制改革的意見(jiàn)中明確提出：“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。”可見(jiàn)，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間通過(guò)建立一種有效、可行的談判機(jī)制來(lái)解決醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中的服務(wù)價(jià)格、付費(fèi)方式、數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)責(zé)關(guān)系等問(wèn)題，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)改進(jìn)程中的一個(gè)重要趨勢(shì)。 一、醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的內(nèi)涵與基本框架 1.醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的內(nèi)涵 所謂醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商等各方主體在醫(yī)保實(shí)施的過(guò)程中，依據(jù)管理規(guī)定、相關(guān)制度，就醫(yī)保服務(wù)價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保費(fèi)用的支付方式等，通過(guò)多方溝通磋商而達(dá)成協(xié)調(diào)各方

3、利益的談判原則、談判方式、談判程序、談判協(xié)議等一系列規(guī)范的總稱(chēng)1。本文中所指的談判機(jī)制僅指通過(guò)探索、建立在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的一種醫(yī)保談判機(jī)制，其目的是為完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)流程、維護(hù)醫(yī)保參保者的合法利益以及通過(guò)協(xié)調(diào)各方利益最大化的必然要求，其基本框架包括談判的主體、談判流程、談判的規(guī)則以及談判的內(nèi)容等方面。 2.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)談判的基本框架 我國(guó)醫(yī)保談判主要包括談判主體、談判程序、談判內(nèi)容以及談判原則等方面。談判主體主要包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府行政部門(mén)主要做好宏觀(guān)調(diào)控、管制的作用。談判程序主要包括對(duì)談判主體資格的認(rèn)定、談判的

4、規(guī)則制定、談判表現(xiàn)形式以及談判結(jié)果的法律效應(yīng)等方面。談判主體是指具有法人資格或者具備行醫(yī)資格的個(gè)人、機(jī)構(gòu)；談判規(guī)則應(yīng)在以人為本的科學(xué)發(fā)展觀(guān)的指導(dǎo)原則下，堅(jiān)持效率和公平原則相結(jié)合，確保維護(hù)參保人員利益的最大化；談判表現(xiàn)形式既可以是正式的方式也可以是非正式的方式；談判結(jié)果主要通過(guò)合同或協(xié)議的形式表現(xiàn)出來(lái)2?；踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法對(duì)醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容作出了具體、明確的規(guī)定：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償、支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，要明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，其中醫(yī)保費(fèi)用的支付

5、方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是談判的最主要內(nèi)容。醫(yī)保談判必須遵循平等、公開(kāi)、共贏的原則：平等原則要求雙方談判要在平等的前提下進(jìn)行，這樣易于談判雙方接受和談判的順利展開(kāi)；公開(kāi)原則要求雙方與對(duì)方利益相關(guān)的信息要公開(kāi)，要將整個(gè)談判過(guò)程公開(kāi)，確保做到談判公開(kāi)、公正；共贏原則要求談判雙方應(yīng)當(dāng)避免談判破裂，要在雙方合作的基礎(chǔ)上、不損害參?；颊呃娴那疤嵯聦?shí)現(xiàn)多方共贏3。 二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中運(yùn)用談判機(jī)制的原因和優(yōu)勢(shì)分析 1.原因分析 醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制產(chǎn)生的根本原因是由于醫(yī)療服務(wù)提供方、購(gòu)買(mǎi)方和參?；颊呷咧g存在醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題，所以需要在醫(yī)療保險(xiǎn)提供方和購(gòu)買(mǎi)方之間通過(guò)采用協(xié)商的方式達(dá)成一致意見(jiàn)。具體從以下三方面分

6、析原因：第一，從醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來(lái)說(shuō)，隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋率的不斷上升，醫(yī)保所支付的費(fèi)用占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的比重出現(xiàn)持續(xù)上升的現(xiàn)象，通過(guò)爭(zhēng)取更多的社會(huì)醫(yī)?；穑瑢⒊蔀獒t(yī)療機(jī)構(gòu)籌資的重要渠道之一。第二，從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的角度來(lái)說(shuō)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，既是滿(mǎn)足醫(yī)保參保者健康的需求，又是提高醫(yī)?；鹗褂眯艿男枰瑫r(shí)有利于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)社會(huì)規(guī)范化管理，是轉(zhuǎn)變代理人角色的關(guān)鍵。第三，從政府角度說(shuō)，通過(guò)全面、高效利用我國(guó)有限的衛(wèi)生資源，有利于促進(jìn)國(guó)民身心健康，是政府部門(mén)實(shí)現(xiàn)其社會(huì)管理職責(zé)的所在4。 2.優(yōu)勢(shì) 第一，由談判形成的價(jià)格更為合理。由于一個(gè)醫(yī)保參保者的談判能力較弱，不

7、可能、也不具備談判條件，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行價(jià)格談判。只有通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商等醫(yī)保談判機(jī)制的建立，通過(guò)談判雙方的磋商與比較，在充分討論醫(yī)療服務(wù)成本的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮醫(yī)?！皥F(tuán)購(gòu)”優(yōu)勢(shì)，促使藥品供應(yīng)商和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適度讓利，把虛高的藥品價(jià)格攔截在醫(yī)保范圍以外，有利于緩解老百姓“看病難”、“看病貴”現(xiàn)象，保障參?；颊叩慕】道?。同時(shí)，通過(guò)醫(yī)保談判機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠代表參?；颊叻降睦妫瑓f(xié)商解決醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題等方面的問(wèn)題。第二，談判機(jī)制能夠有效的控制醫(yī)療費(fèi)用。談判機(jī)制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的約束機(jī)制是由于在談判中將醫(yī)保費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式(如實(shí)行按人頭付費(fèi)、

8、按病種付費(fèi)等)相結(jié)合，同時(shí)還需要考慮醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格兩方面的因素。粗略的計(jì)算，醫(yī)療費(fèi)用等于醫(yī)療服務(wù)的單價(jià)乘以醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的數(shù)量，因此政府單純性的限制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的措施，可能會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度的提供醫(yī)療服務(wù)，從而加重參?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，帶來(lái)不好的影響。另外，因?yàn)橥ㄟ^(guò)醫(yī)保談判機(jī)制能夠進(jìn)一步促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成良性的、有效的競(jìng)爭(zhēng)，通過(guò)談判雙方風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本，從而達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的5。第三，由于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擁有醫(yī)療信息和專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多年發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)能力、醫(yī)藥價(jià)格有著有著詳實(shí)的記錄，能夠切實(shí)代表參保者與

9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判。通過(guò)談判機(jī)制，有利于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提高醫(yī)?；鸬墓芾硇?，提高醫(yī)?；鸬暮侠硎褂寐?，防止出現(xiàn)醫(yī)?；鹜钢У默F(xiàn)象；有利于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理有效利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。 三、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的運(yùn)行現(xiàn)狀和存在問(wèn)題 1.現(xiàn)狀 早在上個(gè)世紀(jì)90年代，我國(guó)開(kāi)始對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行改革，積極探索談判機(jī)制在醫(yī)療保險(xiǎn)中的運(yùn)用。經(jīng)過(guò)多年的探索實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)目前對(duì)與醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一方面，在國(guó)家層面上，我國(guó)主要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店之間的協(xié)議管理，這是我國(guó)醫(yī)保談判機(jī)制的主要表現(xiàn)形式，包括定點(diǎn)協(xié)議、付費(fèi)方式和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等

10、方面內(nèi)容的談判。如江蘇淮安在醫(yī)保支付方式上實(shí)行總額控制下的按病種分值付費(fèi)的結(jié)算辦法的探索，形成了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)協(xié)調(diào)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間自主協(xié)商總額的分配方法，并且取得一定的成效?！皟山痹圏c(diǎn)之一的鎮(zhèn)江市，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保談判機(jī)制已在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算付費(fèi)方式、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核、對(duì)定點(diǎn)藥店的監(jiān)管以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等方面進(jìn)行積極有效的探索。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)談判在醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商之間的團(tuán)購(gòu)談判也有一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。廣州、青島等地在目前醫(yī)保藥品目錄的基礎(chǔ)上，引進(jìn)對(duì)部分昂貴的創(chuàng)新性藥品，如肺癌分子靶向藥開(kāi)展了準(zhǔn)入談判機(jī)制，由藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參?；颊咚姆介_(kāi)展談判，初步形成由藥品生

11、產(chǎn)企業(yè)讓利、醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)承擔(dān)統(tǒng)籌支付費(fèi)用、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用新藥支付的模式，對(duì)于參與談判的四方均有積極的意義6。 2.存在問(wèn)題及原因分析 我國(guó)醫(yī)保談判機(jī)制雖在試點(diǎn)城市積累了一定的成功經(jīng)驗(yàn)，但是在總體上我國(guó)醫(yī)保談判機(jī)制的發(fā)展水平較低，尚不能充分的發(fā)揮調(diào)節(jié)價(jià)格、保證質(zhì)量、控制醫(yī)療成本以及緩解利益沖突等有效作用，由觀(guān)念發(fā)展轉(zhuǎn)化為機(jī)制需要經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與提煉，這是我國(guó)醫(yī)保談判機(jī)制急需解決的問(wèn)題。存在這一困境的原因是多方面的，筆者主要從宏觀(guān)和微觀(guān)兩個(gè)角度來(lái)做如下分析：宏觀(guān)方面，我國(guó)醫(yī)保談判機(jī)制是基于國(guó)家宏觀(guān)調(diào)控的政策下的個(gè)體層面的談判，缺少完整規(guī)范的調(diào)控機(jī)制，難以充分協(xié)調(diào)不同談判組成人員之間的利益關(guān)系；微觀(guān)

12、方面，我國(guó)醫(yī)保談判機(jī)制尚未完全擺脫定點(diǎn)協(xié)議管理的模式，主體雙方缺少平等協(xié)商機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的積極性尚不能完全被激發(fā)。 四、探索我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)建立談判機(jī)制的發(fā)展對(duì)策 1.建立政事分開(kāi)、管辦分離的談判機(jī)制 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間要實(shí)時(shí)建立在以市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的價(jià)值規(guī)律的基礎(chǔ)作用下的公平競(jìng)爭(zhēng)，主要通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的廣泛協(xié)商形成，既要考慮醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用超支的壓力，同時(shí)又要兼顧讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到合理的補(bǔ)償，以確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的順利發(fā)展，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)量、質(zhì)量、成本以及效率等方面，在公正公開(kāi)的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)中實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，從而達(dá)到均衡發(fā)展7。因此，探索我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制，首先必須要

13、加快實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分離的談判機(jī)制，同時(shí)要協(xié)調(diào)好醫(yī)療體制、醫(yī)保體制和藥品流通體制三者的關(guān)系，確保能夠調(diào)動(dòng)各方的積極性，公平有效的參與談判。 2.探索符合國(guó)情的醫(yī)保談判路徑 目前，我國(guó)尚未形成明確的醫(yī)保談判規(guī)則和談判程序，要建立規(guī)范的談判機(jī)制，一方面我國(guó)通過(guò)出臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)談判的指導(dǎo)性政策，引導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開(kāi)展醫(yī)保談判機(jī)制；另一方面，積極探索我國(guó)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用支付方式，制定出科學(xué)合理的費(fèi)用支付方式和醫(yī)療質(zhì)量控制體系，通過(guò)協(xié)調(diào)各方的關(guān)系和約束各方的行為，積極探索適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)保談判機(jī)制。 3.不斷提高醫(yī)保談判能力隨著全民醫(yī)保工作的不斷推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)談判服務(wù)管理工作

14、越發(fā)復(fù)雜，需要越來(lái)越多的專(zhuān)業(yè)型人才。因此，目前需要我國(guó)更多的高等院校開(kāi)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)專(zhuān)業(yè)和課程，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)方面高等學(xué) 歷教育與在職培訓(xùn)，培養(yǎng)更多的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)型人才，使得接受專(zhuān)業(yè)化訓(xùn)練的醫(yī)保管理方面的人才逐漸增多，把握醫(yī)保發(fā)展規(guī)律，促進(jìn)醫(yī)保談判能力的提高8。同時(shí)，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需不定期接受醫(yī)保談判方面知識(shí)的培訓(xùn)，應(yīng)針對(duì)醫(yī)保談判的特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)保談判內(nèi)容、服務(wù)協(xié)議簽訂、義務(wù)的履行和醫(yī)療費(fèi)用控制等方面的培訓(xùn)，不斷提高服務(wù)效率。 4.完善信息系統(tǒng)披露機(jī)制 目前，我國(guó)醫(yī)患保三方存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題，不利于維護(hù)自身的合理利益和推進(jìn)醫(yī)保談判工作。建議醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在談判之前，先對(duì)需談判的主題內(nèi)容進(jìn)

15、行宣傳、公之于眾，并進(jìn)行跟蹤報(bào)道或者現(xiàn)場(chǎng)直播；同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)提供醫(yī)藥費(fèi)用、診療信息等相關(guān)內(nèi)容共大家參考。要利用信息技術(shù)自身的優(yōu)勢(shì)為醫(yī)保談判過(guò)程的相應(yīng)環(huán)節(jié)提供基礎(chǔ)、可靠的技術(shù)支持，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)保談判機(jī)制的發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)。 參考文獻(xiàn)： 1胡大洋.關(guān)于建立醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制的幾點(diǎn)思考J.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn). 2俞錦聲.醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制淺析J.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,2:102. 3邢潔,郭繼志,劉同薌等.科學(xué)構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制J.中國(guó)保險(xiǎn),2012,11:13. 4謝文媛,巢健茜.關(guān)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立談判機(jī)制的探討J.中國(guó)醫(yī)院管理,2011,31(10):68. 5劉亞歌.我國(guó)醫(yī)療服務(wù)與保險(xiǎn)