AECOPD藥物治療PPT課件

1、Chronic （慢性）Obstructive （阻塞性）Pulmonary （肺）Disease （疾?。〤OPD慢性阻塞肺疾病慢性阻塞肺疾病全球防治創(chuàng)議全球防治創(chuàng)議第1頁/共50頁Breaking Down the “Great wall” of COPD in ChinaDon D.Sin,Wan C.Tan. AJRCCM .2007;176:732-733 AJRCCM .2007;176:753-760第2頁/共50頁Page 3慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease AE

2、COPD)是指疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰，氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。第3頁/共50頁 QOL下下降 為什么要重視急性加重? ?第4頁/共50頁AECOPD的藥物治療 確定確定AECOPDAECOPD的原因的原因 AECOPDAECOPD的嚴(yán)重性評價的嚴(yán)重性評價 AECOPDAECOPD的治療的治療第5頁/共50頁AECOPD 病因?qū)W第6頁/共50頁AECOPD嚴(yán)重程度評價分級分級特征特征推薦治療方案推薦治療方案I級級(輕輕度度)FEV1FVC70，F(xiàn)EV1占占預(yù)計值百分比預(yù)計值百分比80避免危險因素；接種流感疫苗避免危險因素；接種流感

3、疫苗；按需使用短效支氣管舒張；按需使用短效支氣管舒張劑劑級級(中中度度)FEV1FVC70，50FEV1占預(yù)計值百分比占預(yù)計值百分比80在上在上級治療的基礎(chǔ)上，規(guī)律級治療的基礎(chǔ)上，規(guī)律應(yīng)用一種或多種長效支氣管應(yīng)用一種或多種長效支氣管舒張劑，康復(fù)治療舒張劑，康復(fù)治療級級(重重度度)FEV1FVC70，30FEV1占預(yù)計值百分比占預(yù)計值百分比50在上一級治療的基礎(chǔ)上，反復(fù)在上一級治療的基礎(chǔ)上，反復(fù)急性發(fā)作，可吸人糖皮質(zhì)激急性發(fā)作，可吸人糖皮質(zhì)激素素IV(極重極重度度)FEV1FVC70，F(xiàn)EV1占占預(yù)計值百分比預(yù)計值百分比10107 7cuf/ml % cuf/ml % 83831717FEVFE

4、V1 1% % 55.955.9222266.866.82323痰液顏色痰液顏色黃黃/ /綠綠白色白色痰炎癥標(biāo)志物痰炎癥標(biāo)志物 MPO MPO + + + + LTB4 LTB4 + + IL-8 IL-8 + + PMNPMN彈力酶彈力酶 + +不用抗生素病情恢復(fù)不用抗生素病情恢復(fù) 未證明未證明是是第22頁/共50頁第23頁/共50頁AECOPDAECOPD的常見病原菌Obaji & Sethi. Drugs and Aging 2001;18:1-119614687140218014 項研究項研究總數(shù)總數(shù)均值均值范圍范圍注釋注釋病例數(shù)病例數(shù)培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陽性31.21350未定型的流感嗜血流

5、感嗜血桿菌桿菌14421卡它莫拉菌卡它莫拉菌14.2726肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌占總分離株數(shù)的百分比占總分離株數(shù)的百分比第24頁/共50頁病原菌與肺功能（FEV1%FEV1%）的關(guān)系Eller J, et al: Chest 1998; 113:1542第25頁/共50頁組組 別別病原微生物病原微生物抗生素抗生素I級及級及級級COPD急急性加重性加重流感嗜血桿菌、肺炎流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫鏈球菌、卡他莫拉菌等拉菌等青霉素、青霉素、內(nèi)酰胺酶酶抑制劑內(nèi)酰胺酶酶抑制劑(阿莫西林克拉維酸阿莫西林克拉維酸)、大環(huán)、大環(huán)內(nèi)酯類內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等、羅紅霉素等)、

6、第、第1代或第代或第2代頭孢菌素代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢頭孢呋辛、頭孢克洛克洛)、多西環(huán)素、左氧氟沙、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服星等，一般可口服級及級及級級COPD急性加重急性加重 無銅無銅綠假單孢菌感染綠假單孢菌感染危險因素危險因素流感嗜血桿菌、肺炎流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等、腸桿菌屬等內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素孢菌素(頭孢呋辛頭孢呋辛)、氟喹諾酮、氟喹諾酮類類(左氧氟沙星、莫西沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星加替沙星)、第三代頭孢菌素、第三代頭孢菌素(頭孢曲松、

7、頭孢噻肟頭孢曲松、頭孢噻肟)等等級及級及級級COPD急性加重有銅綠急性加重有銅綠假單孢菌感染危假單孢菌感染危險因素險因素以上細(xì)菌及銅綠假單以上細(xì)菌及銅綠假單孢菌孢菌第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素(頭孢他啶頭孢他啶)、頭、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類糖苷類、氟喹諾酮類(環(huán)丙沙環(huán)丙沙星等星等)AECOPD住院患者應(yīng)用抗生素的參考表 中華醫(yī)學(xué)會COPD指南第26頁/共50頁CASE 3 患者女，70歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴間斷雙下肢水腫3月，再發(fā)1月入院” 患者入

8、院前20+年，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰少易咳出，伴活動后心累，氣緊。無胸悶，咯血?；颊咦孕蟹盟幬锖缶徑猓ň唧w不詳）。后上訴癥狀反復(fù)發(fā)作，多在冬春季加重。入院前3年患者出現(xiàn)雙下肢水腫，陣發(fā)性夜間呼吸困難。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。診斷為”慢支炎，肺氣腫，肺心病，治療不詳。后多次發(fā)作于當(dāng)?shù)鼐驮\，治療均不詳。入院前1月，患者受涼后再次出現(xiàn)咳痰，咳黃色膿痰，伴雙下肢水腫，活動后心累，氣緊。于雙流縣人民醫(yī)院就診，診斷為”慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺心病“，住院期間，2次痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌。予頭孢他啶，阿米卡星，地塞米松，氨茶堿治療，上訴癥狀無明顯緩解，遂就診于我院急診。 初步診斷為：1.雙肺肺炎

9、2.AECOPD 3.肺心病第27頁/共50頁頭孢西丁：2.0 q12h ivgtt異丙托溴銨 2ml tid 霧化吸入特步它林 2ml tid 霧化吸入氨茶堿 250ml qd ivgtt鹽酸氨溴索 30mg bid ivgtt呋塞米 20mg bid po螺內(nèi)酯 20mg bid po第28頁/共50頁 發(fā)生銅綠假單孢菌的危險因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或寄植的歷史等。 第29頁/共50頁CASE 3 基本資料：患者 男 59歲。因“咳嗽、咳痰8+年，伴心累、氣促5月”入院。 初步診斷：1.AECOPD 2.高血壓病3級，極高危 3.2型糖尿病第30頁/共50

10、頁初步治療方案哌拉西林他唑巴坦 4.5g Q12h異丙托溴銨 2ml tid 霧化吸入特步它林 2ml tid 霧化吸入氨茶堿 250ml qd ivgtt鹽酸氨溴索 30mg bid ivgtt第31頁/共50頁 時間依賴性抗菌藥物評價本類抗菌藥物的PK/PD相關(guān)參數(shù)為 timeMIC超過MIC90濃度維持時間占給藥間隔間的百分率 用timeMIC%表示 40%-50%可達(dá)滿意殺菌效果 60%-70%殺菌效果很滿意第32頁/共50頁GOLD2007-AECOPD治療目標(biāo)快速緩解癥狀延緩疾病的進(jìn)展改善運動的耐受性改善健康狀況阻止并治療并發(fā)癥阻止并治療急性加重降低死亡率第33頁/共50頁AECO

11、PD與CAP抗感染治療比較第34頁/共50頁第35頁/共50頁“細(xì)菌負(fù)荷”理論第36頁/共50頁第37頁/共50頁細(xì)菌清除率高第38頁/共50頁第39頁/共50頁糖皮質(zhì)激素在COPD中的應(yīng)用 COPD病人氣道、肺實質(zhì)和肺血管都存在慢性炎癥，根據(jù)糖皮質(zhì)激素的抗炎作用，尤其是其在哮喘中的確切療效，加上目前COPD尚無理想的藥物，人們期望激素對COPD病人也取得較好的效果。 第40頁/共50頁糖皮質(zhì)激素在COPD中的應(yīng)用 COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性 建議可以靜脈給予甲潑尼龍40 mg，每天1次，35 d后改為口服。延長給藥

12、時間不能增加療效，反而會使不良反應(yīng)增加。 第41頁/共50頁糖皮質(zhì)激素在COPD中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能的損害對兒童生長發(fā)育和生殖功能的影響誘發(fā)和加重感染、誘發(fā)和加重潰瘍第42頁/共50頁糖皮質(zhì)激素在COPD中的應(yīng)用高血壓和動脈粥樣硬化無菌性骨壞死行為與精神異常誘發(fā)和加重感染、誘發(fā)和加重潰瘍第43頁/共50頁其他治療 注意維持液體和電解質(zhì)平衡； 注意補充營養(yǎng)； 對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素； 注意痰液引流，積極排痰治療 識別并治療伴隨疾病及合并癥。 第44頁/共50頁Pharmacologica

13、l Therapy Effects on commonly used medications on important clinical outcomes in COPD第45頁/共50頁AECOPD療效評價 短期目標(biāo)包括:治愈或改善癥狀,恢復(fù)肺功能,減少或清除細(xì)菌負(fù)荷以及減輕支氣管炎癥反應(yīng)。 長期目標(biāo)包括:延長急性發(fā)作的間隔時間,延緩COPD 進(jìn)展,改善生活質(zhì)量和減輕社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。第46頁/共50頁 COPDCOPD急性加重期治療后出院標(biāo)準(zhǔn)急性加重期治療后出院標(biāo)準(zhǔn) 1.1.每日需要吸入每日需要吸入22激動劑的次數(shù)少于激動劑的次數(shù)少于qidqid 2.2.現(xiàn)已能在房間里走動現(xiàn)已能在房間里走動; ; 3.3.病人睡眠時不會因頻繁的呼吸困難而憋醒病人睡眠時不會因頻繁的呼吸困難而憋醒; ; 4.4.引起呼吸道疾病因素已得到穩(wěn)定的控制引起呼吸道疾病因素已得到穩(wěn)定的控制; ; 5.5.靜脈治療停止后靜脈治療停止后, ,病人能穩(wěn)定病人能穩(wěn)定12122424小時小時; ; 6.6.已教會病人或家庭護(hù)理者正確地使用藥物已教會病人或家庭護(hù)理者正確地使