如何看懂血氣分析

1、 v 血氣分析慨況及參數(shù)血氣分析慨況及參數(shù)v 血氣分析標(biāo)本及送檢血氣分析標(biāo)本及送檢v 血氣分析的指征血氣分析的指征v 酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié) v 酸堿失衡的種類酸堿失衡的種類v 酸堿失衡的判斷方法酸堿失衡的判斷方法 血氣分析慨況血氣分析慨況 血氣分析儀發(fā)展血氣分析儀發(fā)展 血氣分析的原理血氣分析的原理 血氣分析儀校正血氣分析儀校正血氣分析參數(shù)血氣分析參數(shù) 血氣分析儀發(fā)展血氣分析儀發(fā)展 血氣分析的原理血氣分析的原理 血氣分析儀校正血氣分析儀校正上世紀(jì)上世紀(jì) 5050年代年代 臨床型血氣分析儀臨床型血氣分析儀 6060年代年代 微量樣品分析儀微量樣品分析儀 7070年代年代 固體流道、微型電極

2、固體流道、微型電極 8080年代年代 連續(xù)定標(biāo)技術(shù)連續(xù)定標(biāo)技術(shù) 9090年代年代 血氣血氣/ /電解質(zhì)電解質(zhì) 免保養(yǎng)電極免保養(yǎng)電極本世紀(jì)本世紀(jì) 血氣血氣/ /電解質(zhì)電解質(zhì)/ /代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物/ /血氧定量析血氧定量析 激光技術(shù)激光技術(shù) 拋棄電極拋棄電極 血氣分析的原理 離子選擇電極技術(shù)測量全血的ph、 pco2、po2。 ph、pco2測 量電極電壓變化， po2測量電極電流變化。 用這些 變化量與已知化學(xué)測量進行比較得到結(jié)果。氣體定標(biāo)液體定標(biāo)干式血氣 測量測量參數(shù)參數(shù) 計算參數(shù)計算參數(shù) 其它參數(shù)其它參數(shù)phpco2po2so2%hcthb 酸堿度 ph是h+的負對數(shù)血液的ph取決hco3-

3、/ h2co3正常值為：7.357.45 極值：7.8二氧化碳分壓l 物理溶解在血漿中的co2張力。lco2分子具有較強的彌散能力，血液pco2基本上反映了肺泡pco2的平均值 l 動脈血pco2均值 5.32kpal 參考范圍 4.655.98kpal 極值 17.29kpa氧分壓氧分壓：血漿中物理溶解的o2的張力 參考值 10.6413.3kpa 低于7.31kpa即有 呼吸衰竭tcotco2 2 二氧化碳總量 hcohco3 3- -實際碳酸氫根 bebbeb 全血剩余堿 beecf beecf 細胞外液剩余堿sbc sbc 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根 %so%so2 2c(c(atoato2 2)血

4、氧飽和度o2cap 氧容量 o2ct 氧含量ri ri 呼吸指數(shù) a-adoa-ado2 2 肺泡動脈血氧分壓差tco2=hco3-+0.0307pco2 參考值：2432mmol/l 均值：28mmol/l 0.0307為co2在37時溶解系數(shù) 參考值：21.427.3mmol/l 均值：24mmol/l 與生化中的碳酸氫根的關(guān)系 全血剩余堿 37，pco2為5.32kpa時將1升血液ph調(diào)到7.40，所需加入的酸/堿的量。 參考值： 3mmol/l 在37，pco2為5.32kpa時將1升胞外細液ph調(diào)到7.40 ，所需加入酸/堿的量。 參考值：3mmol/l 細胞外液：細胞間液、血漿。h

5、b濃度60g/l 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度當(dāng)溫度平衡到37，pco2為5.32kpa以及po2大于13.3kpa時，血液碳酸氫根的濃度。參考值：與hco3-一致。血氧飽和度 一定的一定的下，下，bo2占全部占全部b的百分比。的百分比。 1gb達到飽和可結(jié)合氧達到飽和可結(jié)合氧1.39ml。 參考值：參考值：92-99% hb50%飽和時的氧分壓。飽和時的氧分壓。 參考值：參考值：3.5kpa 增加增加 ：“s”曲線右移，曲線右移，o2與與b親親力降低力降低 利于氧利用。利于氧利用。 影響因素：影響因素： pco2 、紅細胞內(nèi)、紅細胞內(nèi)2、3dpg、體溫、體溫 ; pho2cap 氧容量血液中血紅蛋白所能

6、結(jié)合的氧血液中血紅蛋白所能結(jié)合的氧反應(yīng)血液的攜氧能力反應(yīng)血液的攜氧能力動脈血為200ml/l o2ct 氧含量血中實際帶氧量，包括物理溶解 和與hb的氧動脈血為190 ml/l 肺泡動脈血氧分壓差 是判斷肺換氣功能的一個重要依據(jù) 參考值：吸入空氣2.66kpa, 吸入純o26.65kpa a-ado2增加原增加原因： 解剖分流 通氣/灌注比例失調(diào) 肺泡-毛細血管屏障的彌散障礙（sars） 呼吸度指數(shù) 單位氧分壓是下的a-ado2ag：血清中未測定的陰離子與未測定陽離子之差。 計算公式：ag=a+-cl-hco-3 參考值：8-16mmol/l 均值：12mmol/l 醫(yī)學(xué)決定水平：20 mmo

7、l/l增高：腎功能不全 氮質(zhì)血癥 酮癥酸中酸中毒鑒別時特殊陰離子 血漿乳酸 糖尿病酮癥酸中毒 酒精性酮癥酸中毒 分娩和接生中胎兒窘迫 尿酮體 糖尿病酮癥酸中毒 血糖正常的糖尿病酮癥酸中毒 堿性血糖尿病酮癥酸中毒 酒精性酮癥酸中毒 尿液檢測24h尿k、na、cl的排泄 代堿 血cl k 尿cl （5mmol/24h) 尿k (2050mmol/24h)尿ph 近曲小管酸中毒ph6 代堿 尿ph偏酸 ph po2 pco2 ph(t) pco2(t) po2 (t) sbc beecf beb tco2 hco3- ri a- ado2 o2cap o2ct a/a a so2% hct hb .

8、l分析前影響結(jié)果的因素分析前影響結(jié)果的因素l標(biāo)本及要求標(biāo)本及要求l采集采集l送檢送檢l存放存放l不正確的樣本采集l接觸空氣l肝素的酸化與稀釋l樣本送檢l不充分混勻l凝集l病人體溫l動脈血 股、肱、橈動脈l動脈化的未梢血l靜脈血l靜脈血漿/血清l呼出氣體要求標(biāo)本量應(yīng)多于2ml無氣泡隔絕空氣無凝塊 常壓下 空氣與血po2 、 pco2差(kpa) po2 pco2 空氣 21.15 0.004 血標(biāo)本 13.3 5.32 抗凝劑 肝素鈉/鋰 終濃度為10-30u/ml空針準(zhǔn)備 5ml, 7號針頭（專用和自備，自備加抗凝劑 ）病員準(zhǔn)備 安靜采血要求 注射器：動脈血順著搏動流入針筒否則可能帶入靜脈血和

9、空氣。 及時送檢送檢 30min內(nèi)完成檢測 37 ph、 pco2 、po2變化速率： ph下降 0.072 0.03/h, pco2升高 1.10.1kpa/h po2下降 0.650.62kpa /h 應(yīng)放4冰箱保存。（不立即測定） 冰水混合液內(nèi)2h內(nèi)檢測。 溫度越高，存放時間越長，ph 、pco2 、po2變化越大。 病人hb 默認值145g/l 抽血時病人體溫體溫 默認值37 吸氧濃度（fio2）默認值 21% 用藥及治療情況 體溫對血氣結(jié)果的影響 ph pco2 po2 30 7.568 2.25 6.45 37 7.463 3.05 10.27 40 7.406 3.49 12.3

10、4 血液動態(tài)平衡依賴于： 細胞外液的緩沖作用細胞外液的緩沖作用 腎和肺的代償功能腎和肺的代償功能 l血液ph決定hco3-與pco2之比值。l當(dāng)hco3-/pco2=20/1時，ph為7.40l血液中碳酸氫鹽一碳酸系統(tǒng)的緩沖緩沖最為重要l碳酸氫鹽依靠腎、碳酸依靠肺的調(diào)節(jié)。l理解h-h公式 ph、hco3-、pco2間的關(guān)系酸堿平衡的調(diào)節(jié)也可表示為： 酸堿酸堿失衡的種類衡的種類 單純酸堿失衡單純酸堿失衡 混合酸堿失衡混合酸堿失衡 v呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒v呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒v代謝性酸中毒代謝性酸中毒v代謝性堿中毒代謝性堿中毒l呼吸性酸中毒 代謝性堿中毒l l呼吸性堿中毒 代謝性酸中毒 血

11、氣分析的指征 通氣換氣障礙 肺實質(zhì)與支氣管病變循環(huán)障礙、休克 肺泡灌注失衡,如右-左分流糖尿病酮 腎功能不全,腎小管疾病昏迷,中毒 胃病(嘔吐,腹瀉) 膽囊或胰腺瘺 電解質(zhì)紊亂治療方案選擇：輸液、機械通氣、胃腸外供給、血液透析、細胞過濾、利尿l分清原發(fā)變化與繼發(fā)變化分清原發(fā)變化與繼發(fā)變化l分清分清單純性酸堿失與混合性酸堿失衡單純性酸堿失與混合性酸堿失衡l用用單純酸堿失衡預(yù)計代償范圍單純酸堿失衡預(yù)計代償范圍 判斷混合判斷混合酸堿失衡酸堿失衡 病史病史 治療情況 用藥 機械通氣 利尿 其他生化檢驗結(jié)果 一般說來，酸堿失衡的ph改變方向是由原發(fā)失衡決定的。 ph7.40，提示原發(fā)失衡可能為酸中毒 p

12、h7.40，提示原發(fā)失衡可能為堿中毒。 例 ph7.34, hco3-15mmol/l pco23.74kpa分析：pco2 3.744.66kpa 可能為呼堿； hco3- 1524mmol/l 可能為代酸或?qū)魤A的代償 ph7.34 7.40，偏酸，偏酸 故原發(fā)變化為酸中毒酸中毒結(jié)論：代酸 hco3-降低為原發(fā)變化為原發(fā)變化 pco2下降為繼發(fā)變化 例 ph7.47, hco3-14mmol/l pco22.66kpa 分析：pco22.664.66kpa 可能為呼堿 hco3- 1424mmol/l 可能為代酸 ph7.477.40 偏堿，原發(fā)變化為堿中毒偏堿，原發(fā)變化為堿中毒 結(jié)論：呼

13、堿 pco2下降是原發(fā)變化 hco3-下降是代償變化 例 ph7.35，hco3- 32mmol/l pco2 7.98kpa 分析：pco2 7.984.66kpa 可能為呼酸 hco3- 3224mmol/l 可能為代堿， ph 7.357.40，偏酸，偏酸 原發(fā)變化為酸中毒原發(fā)變化為酸中毒 結(jié)論：呼酸 pco2升高是原發(fā)變化 hco3-升高是對呼酸的代償反應(yīng) 例 ph7.45， hco3- 32mmol/ pco2 6.38kpa 分析：pco2 6.384.66kpa 可能呼酸 hco3- 3224mmol/l 可能為代堿 ph 7.457.40，偏堿，偏堿 原變化是堿中原變化是堿中

14、結(jié)論：代堿 hco3-升高是原發(fā)變化 pco2升高是對代堿的代償反應(yīng) 分清lpco2下降同時伴有hco3-升高，肯定為 呼堿并代堿呼堿并代堿lpco2升高同時伴有hco3-下降，肯定為 呼酸并代酸呼酸并代酸lpco2和hco3-明顯異常同時伴有ph正常/不正常，可能為混合性酸混合性酸堿失衡。堿失衡。表1 單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式原發(fā)失衡 原發(fā) 變化代償變化 代償公式 代償 時限代償極限 代酸hco3-pco2pco2=1.5hco3-+821 2 -24h10mmhg代堿hco3-pco2pco2=40+0.9hco3-51 2 -24h55 mmhg呼酸pco2hco3- 急性代償性引起3

15、4mmol/l 慢性hco3-=24+0.35pco25.58 幾 分鐘 3-5天30 mmol/l 4 2 4 5 mmol/l 呼堿pco2hco3- 急性hco3-=24-0.2po22.5 慢性hco3-=24-0.5pco22.5 幾 分鐘 3-5天18 mmol/l 12-15mmol/l表2 單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式原發(fā)失衡 原發(fā) 變化 代償 變化 代償公式 代償 時限 代償 極限代酸hco3-pco2p c o2= 0 . 2 h c o3- +1.0640.26612-24h1.33kpa代堿hco3-pco2pco2=5.32+0.12hco3- 0.66512-24h7

16、.32 kpa 呼酸pco2hco3- 急性代償性引起34 mmol/l 慢性hco3-=24+2.63pco25.58幾分鐘 3-5天30 mmol/l 4 2 4 5 mmol/l 呼堿pco2hco3- 急性hco3-=24-1.5pco22.5 慢性hco3-=24-3.7 pco22.5 幾分鐘 3-5天18 mmol/l 12-15 mmol/l 注:1公式計算的pco2/hco3是一個范圍2有“”為變化者，無“”者為絕對值3代償極限：指代償所能達到的最大值4代償時限：指體內(nèi)達到最大代償反應(yīng)所需的時間 用 若實測值在預(yù)計代償范圍內(nèi) 為單純性酸堿失衡 若實測值在預(yù)計代償范圍外 為混合

17、性酸堿失衡 有無呼吸衰竭有無呼吸衰竭 有無酸堿失衡有無酸堿失衡 看看po2和pco2兩個指標(biāo) i型呼衰 po27.98kpa pco2正常/稍偏低 ii型呼衰 po2 7.98kpa pco26.65kpa 主要看ph、pco2和和hco3- ph、pco2、hco3- 、 po2 ph正常正常 ph7.35 ph7.45酸堿失衡判斷舉例 例1 慢性腎盂腎炎、尿毒癥。 ph7.271，po212.04kpa， pco23.60kpa， hco3-12.2mmol/l 判斷： 找原發(fā)變化： hco3-降低 計算pco2的代償范圍 pco2=0.2hco3- +1.0640.266 =3.243.

18、77kpa 結(jié)論 代酸失代償代酸失代償 無呼衰無呼衰 例2 急性腎炎、全身水腫，近日曾用雙氫克脲噻、速尿等利尿藥 . ph7.49，po29.98kpa， pco26.38kpa， hco3- 36mmol/l 、 k+ 3、na+ 132、 c1-80mmol/l 判斷：找原發(fā)變化 hco3- 升高為原發(fā)變化升高為原發(fā)變化 計算pco2的代償范圍 pco2=5.32+0.12 hco3- 0.665 =6.17.43 結(jié)論 代堿失代償代堿失代償 無呼衰無呼衰例3 慢支炎、肺氣腫、張力性氣胸ph7.24, pco2 7.98kpa,po2 6.12kpa， hco3- 27mmol/l判斷：

19、找原發(fā)變化 pco2 7.98kpa升高 由于起病急，腎臟來不及代償 結(jié)論 急性呼酸失代償急性呼酸失代償。ii型呼衰型呼衰 本例經(jīng)治療幾天之后，ph 7.35，po28.78kpa，pco2 7.32kpa， hco3- 30mmol/l 判斷: 找原發(fā)變化 pco2升高升高 計算hco3- 的代償范圍 hco3=24+2.63pco25.58 =23.734.8mmol/l 結(jié)論 呼酸代償呼酸代償 呼衰糾正呼衰糾正例4 慢性肺心病急性加重期，尚未治療 判斷 找原發(fā)變化 pco2升高升高 計算hco3-的代償范圍 hco3-=24+2.63(9.74-5.32)5.58 =30.041.2mm

20、ol/l 結(jié)論 慢性呼酸失代償慢性呼酸失代償 ii型呼衰型呼衰 例5 支氣管擴張咯血， 氣管切開吸引及使用呼吸機后。判斷： 找原發(fā)變化 pco2下降 計算hco3- 的代償范圍 hco3- =24-1.5(5.32-3.86)2 =19.823.8mmol/l 結(jié)論 急性呼堿失代償急性呼堿失代償 例6 肺心病、呼衰，治療中曾用大劑量呼吸興奮劑，躁動，呼吸頻數(shù)判斷 找原發(fā)變化 paco2下降下降 計算hco3- 的代償范圍 hco3-=24-3.76(5.32-3.86)2.5 =16.021.0mmol/l 結(jié)論 慢性呼堿代償慢性呼堿代償例7 肺心病心衰呼衰，用利尿劑3天后。判斷 找原發(fā)變化

21、pco2升高升高 計算hco3-代償范圍 hco3- =24+2.63(8.91-5.32)5.58 =27.939.0mmol/l 結(jié)論 呼酸并代堿呼酸并代堿 ii型呼衰型呼衰例8 肺心病心衰呼衰，用利尿劑后出現(xiàn)興奮精神癥狀判斷 找原發(fā)變化 pco2 升高升高 計算hco3- 的代償范圍 hco3- =24+2.63 (10.24-5.32)5.58 =31.442.5mmol/l 結(jié)論 呼酸合并代堿呼酸合并代堿 ii型呼衰型呼衰例9 慢性肺心病、呼衰加重期，尚未治療判斷 找原發(fā)變化 pco2 升高升高 計算計算hco3-代償范圍代償范圍 hco3- =24+2.63（9.76-5.32）.5.58 =30.141.3mmol/l 結(jié)結(jié) 論論 呼酸并代酸（失代償）呼酸并代酸（失代償） ii型呼型呼衰衰例10 支氣管擴張咯血，氣管切開吸引及使用呼吸機后。ph7.48，po2 9.31kpa， pco2 3.86kpa， hco3- 23mmol/l。 判斷 找原發(fā)變化 pco2下降 計算hco3- 的代償范圍 hco3- =24-1.5(5.32-3.86)