血液透析患者高血壓及處理

1、 血液透析患者高血壓發(fā)生率達(dá)8090%； 透析過程中1020%的病人血壓升高 透析前血壓正常，透析中逐漸升高 透析前血壓高，透析中血壓進(jìn)一步升高有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 透析病人高血壓定義： 透析前血壓140/90mmHg 透析中高血壓定義： 透析中血壓增高10/5mmHg有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 部分患者無癥狀，僅血壓波動、血壓部分患者無癥狀，僅血壓波動、血壓 。 部分病人出現(xiàn)神經(jīng)癥樣群癥狀，如頭部分病人出現(xiàn)神經(jīng)癥樣群癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、健忘、耳鳴、失眠暈、頭痛、乏力、健忘、耳鳴、失眠等。等。 部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥才被發(fā)現(xiàn)。部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥才被發(fā)現(xiàn)。有不當(dāng)之處，請聯(lián)

2、系本人或網(wǎng)站刪除。心血管疾病心血管疾病卒中卒中GFR降低降低CCr降低降低血肌酐升高血肌酐升高尿蛋白增高尿蛋白增高高血壓性視網(wǎng)膜病變高血壓性視網(wǎng)膜病變 GFR：腎小球?yàn)V過率：腎小球?yàn)V過率 Ccr：內(nèi)生肌酐清除率：內(nèi)生肌酐清除率有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 加速腎功能的惡化，導(dǎo)致加速腎功能的惡化，導(dǎo)致CKD進(jìn)展進(jìn)展 導(dǎo)致導(dǎo)致LVH和動脈粥樣硬化；和動脈粥樣硬化； CVD發(fā)生率和死亡率增加發(fā)生率和死亡率增加 。 心力衰竭心力衰竭 腦出血腦出血 缺血性心臟?。毙孕募」Ｈ┤毖孕呐K?。毙孕募」Ｈ?有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 心血管疾病占終末期腎臟病死亡率的心血管疾病占終末期腎臟病

3、死亡率的4050%，并且終末期腎臟病患者心血管疾，并且終末期腎臟病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的病的死亡率是普通人群的15倍；倍； 持續(xù)增高的動脈血壓與增加的心血管疾病持續(xù)增高的動脈血壓與增加的心血管疾病死亡密切相關(guān)死亡密切相關(guān) 高血壓是尿毒癥病人預(yù)測心血管疾病的最高血壓是尿毒癥病人預(yù)測心血管疾病的最重要危險因素重要危險因素有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。原因很多！與體內(nèi)水分過多及毒素蓄積關(guān)系密切原因很多！與體內(nèi)水分過多及毒素蓄積關(guān)系密切u水鈉潴留，容量負(fù)荷增加水鈉潴留，容量負(fù)荷增加u腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)激活醛固酮系統(tǒng)激活u交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮u

4、血管活性物質(zhì)增加、舒血管物質(zhì)減少血管活性物質(zhì)增加、舒血管物質(zhì)減少u細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加u重組人促紅細(xì)胞生成素對血壓的影響重組人促紅細(xì)胞生成素對血壓的影響有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)激活醛固酮系統(tǒng)激活 透析液高鈣透析液高鈣 高鈉透析高鈉透析 低鉀低鉀 降壓藥物被清除降壓藥物被清除 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。生活方式對透析病人高血壓的影響生活方式對透析病人高血壓的影響吸煙吸煙緊張、焦慮、失眠緊張、焦慮、失眠高鈉飲食高鈉飲食運(yùn)動少運(yùn)動少肥胖肥胖有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多數(shù)為容量依賴性高血壓

5、，少數(shù)為腎素依賴性多數(shù)為容量依賴性高血壓，少數(shù)為腎素依賴性高血壓高血壓老年病人多數(shù)為單純收縮壓升高，老年病人多數(shù)為單純收縮壓升高，晝夜節(jié)律消失，夜間和清晨血壓升高明顯晝夜節(jié)律消失，夜間和清晨血壓升高明顯透析病人高血壓的特點(diǎn)透析病人高血壓的特點(diǎn)有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。多在透析中后期發(fā)生多在透析中后期發(fā)生血壓逐漸升高血壓逐漸升高在透析中常常不能自行緩解，且對降壓藥反應(yīng)在透析中常常不能自行緩解，且對降壓藥反應(yīng)較差較差透析結(jié)束后血壓逐漸下降到透析前水平透析結(jié)束后血壓逐漸下降到透析前水平透析病人高血壓的特點(diǎn)透析病人高血壓的特點(diǎn)有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 透析患者血壓控制的目標(biāo)值透析患者

6、血壓控制的目標(biāo)值 K/DOQI指南：指南： 透析前：透析前：140/90mmHg 透析后：透析后：130/80mmHg 我國：我國：高齡患者：高齡患者： 160/90mmHg有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 生活方式的調(diào)整生活方式的調(diào)整 血液凈化治療的調(diào)整血液凈化治療的調(diào)整 降壓藥物治療降壓藥物治療 其他治療其他治療有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。1kg/d23g/d有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 血液凈化治療的調(diào)整血液凈化治療的調(diào)整透析超濾透析超濾-逐步達(dá)到干體重逐步達(dá)到干體重調(diào)整透析液鈉、鉀、鈣濃度調(diào)整透析液鈉、鉀、鈣濃度血液濾過、血液透析濾過血液濾過、血液透析濾過對體重增長過多或

7、對超濾不耐受者，延長透析對體重增長過多或?qū)Τ瑸V不耐受者，延長透析時間，增加透析頻率時間，增加透析頻率有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。降壓藥物治療降壓藥物治療CKD患者降壓藥物的選擇原則患者降壓藥物的選擇原則降低血壓降低血壓延緩延緩CKD進(jìn)展進(jìn)展降低降低CVD風(fēng)險風(fēng)險首選既能降壓，又能降低首選既能降壓，又能降低CVD危險的降壓藥物危險的降壓藥物有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 推薦優(yōu)先使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB； 因?yàn)樗鼈兛赡孓D(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能、減輕氧化應(yīng)激 有獨(dú)立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展的作用有不當(dāng)之處，請聯(lián)

8、系本人或網(wǎng)站刪除。大多數(shù)大多數(shù)CKDCKD患者需要患者需要2 2種或種或2 2種以上的降壓藥物種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)到目標(biāo)值才能使血壓達(dá)到目標(biāo)值優(yōu)先選擇的藥物達(dá)到最大量或出現(xiàn)副作用而血優(yōu)先選擇的藥物達(dá)到最大量或出現(xiàn)副作用而血壓仍未達(dá)標(biāo)時，聯(lián)合其他降壓藥物壓仍未達(dá)標(biāo)時，聯(lián)合其他降壓藥物 加強(qiáng)降壓效果加強(qiáng)降壓效果 相互減輕副作用相互減輕副作用 費(fèi)用低廉費(fèi)用低廉 依從性好依從性好有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。 鈣通道阻滯劑（鈣通道阻滯劑（CCBCCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEIACEI） 血管緊張素血管緊張素IIII受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARBARB） 受

9、體阻滯劑（受體阻滯劑（BBBB） 受體阻滯劑受體阻滯劑 利尿劑利尿劑六大類降壓藥物：有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。降壓藥物治療降壓藥物治療- CCB作用機(jī)制：阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣通道作用機(jī)制：阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣通道副作用：心動過速、頭痛、踝部水腫、面部發(fā)紅、牙齦副作用：心動過速、頭痛、踝部水腫、面部發(fā)紅、牙齦增生、一過性肝功能異常增生、一過性肝功能異常 優(yōu)點(diǎn)：可治療心絞痛優(yōu)點(diǎn)：可治療心絞痛常用藥物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平常用藥物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。降壓藥物治療降壓藥物治療- ACEI- ACEI作用機(jī)制：抑制組織和循環(huán)中血管緊張素

10、的轉(zhuǎn)換；抑制激肽酶從而抑制緩激肽的降解，后者促進(jìn)NO和前列腺素的合成 副作用：咳嗽、高血鉀、白細(xì)胞減少、肝損害 優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，逆轉(zhuǎn)LVH，減少CVD事件常用藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利 血液透析容易清除血液透析容易清除 有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。降壓藥物治療降壓藥物治療- ARB作用機(jī)制：阻斷血管緊張素與型受體的結(jié)合副作用：同ACEI，但發(fā)生率低 優(yōu)點(diǎn)：同ACEI常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。降壓藥物治療降壓藥物治療- 受體阻滯劑受體阻滯劑作用機(jī)制：降低腎素釋放，調(diào)整中樞腎上腺素能活性，抑制去甲腎上腺素釋放 副作用：

11、心動過緩、支氣管痙攣、加重心衰、增加胰島素抵抗，加重血脂異常優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，治療心絞痛，治療心動過速和房顫，減少CVD事件常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛 血液透析容易清除血液透析容易清除有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。降壓藥物治療降壓藥物治療- 受體阻滯劑受體阻滯劑作用機(jī)制：拮抗兒茶酚胺對1受體的作用，抑制血管收縮 副作用：體位性低血壓、頭痛、惡心優(yōu)點(diǎn)：可治療良性前列腺增生常用藥物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾 有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。降壓藥物治療-利尿劑作用機(jī)制：減少容量負(fù)荷，減少鈉負(fù)荷副作用：導(dǎo)致血容量不足，尿酸升高，低鉀，低鈉，血糖異常優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，

12、治療高鉀血癥常用藥物：血液透析患者選攀利尿劑，如呋塞米（速尿） 對無尿的患者無用對無尿的患者無用有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。其他治療其他治療 腎動脈狹窄：介入治療 雙腎切除 調(diào)整促紅細(xì)胞生成素劑量 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。透析中高血壓的處理 卡托普利 25mg 含服 硝苯地平 10mg 含服 酚妥拉明 5mg 靜脈推注或肌肉注射有不當(dāng)之處，請聯(lián)系本人或網(wǎng)站刪除。透析中高血壓的處理透析中高血壓的處理硝酸甘油：靜脈泵入硝酸甘油：靜脈泵入 開始劑量為開始劑量為5g/min5g/min； 每每5 5分鐘增加分鐘增加5g/min5g/min， 如在如在20g/min20g/min時無效可以時無效可以10g/min10g/min遞增。遞增。烏拉地爾：烏拉地爾： 首先首先12.5mg 12.5mg 靜脈緩慢推注，靜脈緩慢推注， 然后泵入然后泵入35mg/35mg/小時。小時。硝普鈉：靜脈滴注或靜脈泵入，硝普鈉：靜脈滴注或