口服降糖藥物使用選擇路徑解讀ppt課件

1、1中國(guó)證據(jù)-如何選擇適合中國(guó)患者的口服降糖藥2一、我國(guó)2型糖尿病主要發(fā)病機(jī)制二、2型糖尿病治療目標(biāo)三、降糖治療主要原則四、理想的口服降糖藥標(biāo)準(zhǔn)五、口服降糖藥物國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)3一、2型糖尿病的主要發(fā)病機(jī)制肝臟葡萄糖輸出胰島素抵抗葡萄糖攝取胰高血糖素(細(xì)胞)胰島素(細(xì)胞)胰腺肝臟高血糖胰島細(xì)胞功能障礙肌肉脂肪組織42型糖尿病是進(jìn)展性疾病:亞洲人群胰島素水平空腹血糖餐后血糖發(fā)生糖尿病糖尿病前期 腸促胰島素水平胰島素抵抗- 細(xì)胞功能胰島素水平較低診斷時(shí) GLP - 1 水平？受損的 細(xì)胞52型糖尿病患者細(xì)胞功能隨著病程進(jìn)展逐漸惡化Adapted from Holman RR. Diabetes Res Cl

2、in Pract 1998;40(Suppl. 1):S21. 細(xì)胞功能 % ( 以HOMA檢測(cè))Time (years)020406080100-10-8-6-4-20246?磺脲類磺脲類二甲雙胍二甲雙胍HOMA = Homeostasis model assessment胰島細(xì)胞功能= 正常人的50%？糖尿病確診時(shí)6我國(guó)成人糖尿病患病率迅猛增長(zhǎng)，但控制現(xiàn)狀卻不理想患病率患病率(%)* 城市人口患病率城市人口患病率調(diào)查結(jié)果其包括了調(diào)查結(jié)果其包括了1 型糖尿病人型糖尿病人群。我國(guó)糖尿病總體人群中群。我國(guó)糖尿病總體人群中,1型型糖尿病的比例小于糖尿病的比例小于5%我國(guó)成人糖尿病流行病學(xué)調(diào)查我國(guó)成

3、人糖尿病流行病學(xué)調(diào)查1我國(guó)我國(guó)T2DM患者僅患者僅35.3%達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)2* 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì), 中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版) 中國(guó)2型糖尿病患者糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)網(wǎng)項(xiàng)目7中國(guó)新診斷T2DM患者BMI較低，血糖水平較高平均平均BMI (kg/m2)華人華人T2DM患者患者BMI較低較低1中國(guó)中國(guó)T2DM患者診斷時(shí)血糖水平較高患者診斷時(shí)血糖水平較高21. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì), 中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)2. 徐國(guó)玲, 等.中國(guó)糖尿病雜志. 2008;16(5):288-290 8中國(guó)T2DM患者細(xì)胞功能更差*校正過(guò)種族劃分影響后的結(jié)果校正過(guò)種族劃分影響后的結(jié)果HOMA%

4、*華人華人細(xì)胞功能顯著低于白種人細(xì)胞功能顯著低于白種人1 中國(guó)中國(guó)T2DM患者患者細(xì)胞功能下降較細(xì)胞功能下降較胰島素抵抗增加變化更為劇烈胰島素抵抗增加變化更為劇烈2空腹血糖空腹血糖mmol/L相對(duì)比率相對(duì)比率 Torrns JI, et al. Diabetes Care. 2004; 27(2): 354-361. 安雅莉, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2008; 24(3): 256-260.9針對(duì)中國(guó)患者特點(diǎn)的治療需求在重視改善胰島素抵在重視改善胰島素抵抗的同時(shí)，也應(yīng)重視抗的同時(shí)，也應(yīng)重視糾正或改善胰島素分糾正或改善胰島素分泌泌關(guān)注血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，關(guān)注血糖達(dá)標(biāo)的同時(shí)，更加重視減少血管并更

5、加重視減少血管并發(fā)癥的治療措施發(fā)癥的治療措施治療需求治療需求中國(guó)患者特點(diǎn)中國(guó)患者特點(diǎn)BMI相對(duì)較低相對(duì)較低初診時(shí)血糖水平高初診時(shí)血糖水平高細(xì)胞功能下降為主，細(xì)胞功能下降為主，胰島素分泌不足胰島素分泌不足10二、T2DM的治療目標(biāo)改善預(yù)后（降低死亡、改善生活質(zhì)量）11隨著病程進(jìn)展需要進(jìn)行藥物干預(yù)2型糖尿病進(jìn)程的風(fēng)險(xiǎn)因素糖代謝參數(shù)時(shí)間糖尿病前期糖尿病血糖藥物治療需求糖尿病并發(fā)癥體重腦心血管風(fēng)險(xiǎn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)細(xì)胞功能診斷糖尿病12n 一般情況下不必快速降糖；一般情況下不必快速降糖；n 血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化；血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化；n 降糖治療首先考慮安全性；降糖治療首先考慮安全性；n 應(yīng)盡量避免低血糖；盡

6、量避免超重和肥胖患者的體重增加；應(yīng)盡量避免低血糖；盡量避免超重和肥胖患者的體重增加；n 還應(yīng)考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題及有效性等。還應(yīng)考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題及有效性等。n 若使用胰島素治療，在安全達(dá)標(biāo)的前提下應(yīng)盡量減少注射次數(shù)。若使用胰島素治療，在安全達(dá)標(biāo)的前提下應(yīng)盡量減少注射次數(shù)。n 聯(lián)合用藥應(yīng)根據(jù)藥物作用機(jī)制的互補(bǔ)及患者高血糖發(fā)生的主要病理生理機(jī)制選擇合聯(lián)合用藥應(yīng)根據(jù)藥物作用機(jī)制的互補(bǔ)及患者高血糖發(fā)生的主要病理生理機(jī)制選擇合適的藥物組合。適的藥物組合。n 超重超重/ /肥胖患者胰島素應(yīng)放在第四線或第五線。肥胖患者胰島素應(yīng)放在第四線或第五線。三、降糖治療的主要原則中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí).

7、 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2013, 29(3): 189-195.13四、理想的糖尿病口服降糖藥物 良好的安全性 方便、依從性好 良好持久的血糖控制，不增加低血糖，不增加超重/肥胖者體重 改善細(xì)胞功能、改善胰島素抵抗 經(jīng)濟(jì) 減緩或逆轉(zhuǎn)并發(fā)癥14五、2型糖尿病降糖治療路徑的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)151.主要口服降糖藥物16口服降糖藥體內(nèi)主要的作用靶點(diǎn) 胰島素抵抗二甲雙胍胰島素分泌磺脲、格列奈類 胰島素抵抗TZDsDPP-4抑制劑胰島素分泌 葡萄糖攝取胰高糖素 葡萄糖生成17主要作用機(jī)制： 減少肝臟葡萄糖的輸出 改善外周胰島素抵抗降糖效力： HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)： 單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖； 與胰島素

8、或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性其他作用 減少肥胖患者心血管事件和死亡率 降低體重禁忌癥 中重度腎功能不全腎小球?yàn)V過(guò)率50%)p進(jìn)餐開始時(shí)與飯嚼碎同服，不進(jìn)食不服藥p從小劑量開始，逐步增加，以減少胃腸道反應(yīng)p單用不引起低血糖，與磺脲類、胰島素合用時(shí)發(fā)生低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其它糖類或淀粉無(wú)效p主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位，未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致：n腹脹n腹痛n腹瀉使用注意不良反應(yīng)p2型糖尿病高血糖：n餐后血糖升高為主的糖尿病患者 pIGT干預(yù)：n循證醫(yī)學(xué)證明阿卡波糖治療糖耐量低減（IGT）患者，可延緩或減少2型糖尿病的發(fā)生。國(guó)家藥物監(jiān)督管理局

9、已批準(zhǔn)阿卡波糖用于治療IGT的餐后高血糖p與其它口服降糖藥或胰島素合用：n治療空腹、餐后血糖均升高的患者p有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者（包括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等）p中重度肝功能損害者或腎小球?yàn)V過(guò)率7mmol/L則劑量倍增，若3.9mmol/L 11.1mmol/l）則加入二甲雙胍500-2000mg/d直至第16周，隨后觀察2周Xiao-hui Guo , et al . Current Medical Research & Opinion Vol. 29, No. 3, 2013, 169174.Gonzlez-Ortiz M, et al. J Diabetes Compl

10、ications. 2009;23(6):376-9. 一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心的12個(gè)月臨床試驗(yàn) 152名入組前3個(gè)月接受MET，或格列苯脲單藥治療或ADA推薦的營(yíng)養(yǎng)治療，但血糖控制不佳的T2DM患者，隨機(jī)分為兩組：MET1000mg+格列美脲2mg或+格列苯脲10mg治療。所有藥物最大劑量增加至4片，以達(dá)到血糖控制目標(biāo)（FPG7.2 mmol/l,PPG10.0 mmol/l, A1C 7%, or A1C 降低1% ） 結(jié)果顯示：格列美脲聯(lián)合組平均HbA1c水平更低（p=0.025 vs 格列本脲聯(lián)合組）56Dills DG, et al. Horm Metab Res. 1996;28(

11、9):426-9Holstein A, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2001;17(6):467-73.*在中國(guó)，格列美脲說(shuō)明書的最大推薦劑量是6mg/天 隨機(jī)雙盲、平行對(duì)照、多中心的研究 納入577例既往接受磺脲或飲食治療、但血糖控制不佳的型糖尿病患者 隨機(jī)接受格列美脲或格列本脲治療年 結(jié)果顯示，格列美脲與格列本脲組的HbA1c分別降低0.85%和0.83%，但格列美脲的低血糖發(fā)生率較低 在德國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)為期4年的前瞻性、人群研究 血糖數(shù)據(jù)來(lái)自德國(guó)一所大型3級(jí)醫(yī)院的30768例2型糖尿病患者 嚴(yán)重低血糖：血糖2.8mmol/L，需要靜脈注射葡萄糖或胰高血糖素

12、 結(jié)果顯示，在長(zhǎng)期治療中，格列美脲治療所致的嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率低于格列本脲癥狀性低血糖發(fā)生率 ()(治療一個(gè)月)格列美脲116mg/天*(n=289)格列本脲1.2520mg/天(n=288)短期治療，格列美脲低血糖風(fēng)險(xiǎn)僅為格列本脲的1/31.75.0P=0.0140123456長(zhǎng)期治療，格列美脲低血糖風(fēng)險(xiǎn)僅為格列本脲的1/7嚴(yán)重低血糖發(fā)生率(次/1000人年)(治療4年)0.865.60123456格列本脲(n=1721)格列美脲(n=1768)與傳統(tǒng)磺脲相比，格列美脲低血糖風(fēng)險(xiǎn)更小57Klepzig H, et al. Eur Heart J. 1999;20(6):439-46.Pan

13、talone KM, et al.Diabetes Obes Metab. 2012 ;14(9):803-809. 平均ST段變化（%）50100安慰劑組(n=15)格列美脲(n=15)格列本脲 (n=15)P=0.01P=NS0治療前 治療后P=0.049一項(xiàng)雙盲、安慰劑、對(duì)照研究，納入45例冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者，行球囊擴(kuò)張血管術(shù)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖記錄ST段變化以評(píng)估心肌缺血的程度。所有患者術(shù)中擴(kuò)張3次。第2次擴(kuò)張為基線值（治療前）；隨機(jī)給予格列美脲1.162mg,、格列苯脲2.54mg或安慰劑治療后行第3次擴(kuò)張（治療后）。ST段下降幅度的減少代表存在缺血預(yù)適應(yīng) 。與傳統(tǒng)磺脲相比，格列美脲不抑制心肌缺血預(yù)適應(yīng)與傳統(tǒng)磺脲相比，格列美脲不增加心血管風(fēng)險(xiǎn)在伴有CAD的人群中格列美脲全因死亡風(fēng)險(xiǎn)與二甲雙胍相當(dāng) 一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，分析了23915例T2DM患者的數(shù)據(jù)，其中2721例伴CAD，給予1216例初始接受 二甲雙胍單藥治療，580例接受格列苯脲，584例接受格列吡嗪，341例接受格列