移植腎病理與臨床

1、西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容主要內(nèi)容n移植腎病理的特殊性n移植腎臟活檢的banff分類法n移植腎急性小管間質(zhì)性腎炎 n慢性/硬化性移植腎腎病 n慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療n有關(guān)移植腎腎炎復(fù)發(fā)移植腎小管間質(zhì)病變的重要性移植腎小管間質(zhì)病變的重要性n慢性移植腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化（tubular atrophy/interstitial fibrosis,ta/if）是晚期移植物失功的主要原因n今后移植腎長期存活的主要挑戰(zhàn)和希望是探明所致慢性移植物的ta/if原因并針對該原因采取特異性的治療策略bedi s,vidyasagar a,and djamali a. epithelial-to-mesen

2、chymal transition and chronic allograft tubulointerstitial. fibrosis transplantation reviews 2008(22):1-5 西南醫(yī)院腎科移植腎小管間質(zhì)病變的特殊性移植腎小管間質(zhì)病變的特殊性n病變主要位于小管間質(zhì) n尚未形成專門的課題 ，內(nèi)容繁雜，互相交叉n急性排斥反應(yīng)n亞臨床排斥反應(yīng)n慢性移植腎?。ò耘懦夥磻?yīng)和非免疫性損害）n鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑藥物性腎病 n影響因素眾多，排斥、免疫抑制劑，比非移植腎ckd機(jī)制更加復(fù)雜西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科移植腎腎炎復(fù)發(fā)移植腎腎炎復(fù)發(fā)西南醫(yī)院腎科if-ta

3、-nos的影響因素的影響因素kidney international, vol. 65 (2004), pp. 15561559西南醫(yī)院腎科主要內(nèi)容主要內(nèi)容n移植腎病理的特殊性n移植腎臟活檢的banff分類法n移植腎急性小管間質(zhì)性腎炎 n慢性/硬化性移植腎腎病 n慢性/硬化性移植腎腎病診斷和治療n有關(guān)移植腎腎炎復(fù)發(fā)移植腎臟活檢的移植腎臟活檢的banff分類法分類法n鑒于移植腎病理的特殊性，1991年病理學(xué)家、腎臟病學(xué)家、移植外科專家云集加拿大banff城，提出移植腎排斥反應(yīng)的診斷分類國際標(biāo)準(zhǔn)，即banff 91n是移植腎病理診斷的重要依據(jù)n每2年修訂，目前使用banff 97n診斷排斥反應(yīng)的特

4、征n小管炎炎癥細(xì)胞侵入腎小管 上皮n動脈內(nèi)膜炎動脈內(nèi)膜下腔隙 中存在炎性細(xì)胞nbanff 2005，2007？西南醫(yī)院腎科banff分類法的重大修訂內(nèi)容分類法的重大修訂內(nèi)容n血管性排斥與間質(zhì)性排斥進(jìn)行了區(qū)分n重度急性排斥必須存在跨壁性動脈病變n臨界改變由臨床來界定n重新定義了抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)n今后的banff方案將不會把慢性移植腎病 （chronic allograft nephropathy ，can ）作為一個診斷種類，將用“間質(zhì)纖維化、小管萎縮、非特異性病變”取代（if-ta-nos）西南醫(yī)院腎科banff 97分類法分類法1、正常2、抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)由抗供體抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)a：立

5、即發(fā)生（超急性）b：延遲發(fā)生（加速性） 3、臨界改變（可疑急排）無動脈內(nèi)膜炎，但是出現(xiàn)灶性輕 度小管炎（14單核細(xì)胞/小管切面）及至少1025%的 間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤 西南醫(yī)院腎科亞臨床排斥反應(yīng)與此概念不同banff 97分類法分類法4.急性/活動性排斥反應(yīng)類型(分級)組織病理學(xué)特點(diǎn)ia 明顯的間質(zhì)浸潤(25%腎實(shí)質(zhì))和中度小管炎(4單核細(xì)胞 /小管切面或者10個小管細(xì)胞) ib 明顯的間質(zhì)浸潤(25%腎實(shí)質(zhì))和重度小管炎(10單核細(xì)胞 /小管切面或者10個小管細(xì)胞)iia 輕到中度的動脈內(nèi)膜炎（v1）iib 重度動脈內(nèi)膜炎(v2)，25%管腔受擠iii 透壁性動脈炎和/或動脈纖維素樣變性,和中

6、層平滑肌的壞死 (v3)伴有淋巴細(xì)胞浸潤 西南醫(yī)院腎科banff未能包括的急性排斥反應(yīng)未能包括的急性排斥反應(yīng)n臨床典型急性排斥反應(yīng)，移植腎病理未見異常，我們的手段不夠， c4d沉積陰性并不否定存在體液性排斥反應(yīng)（在20% 中占8%）n研究的熱點(diǎn)n穿孔素n顆粒酶bnido （吲哚胺2,3雙加氧酶陳江華）nfoxp3/顆粒酶bn？西南醫(yī)院腎科banff 97分類法分類法5.慢性/硬化性移植物腎病 分級組織病理學(xué)特點(diǎn) i級（輕度） 輕度間質(zhì)纖維化和小管萎縮,無(a*)或伴有(b*) 慢性排斥的病變 ii級（中度） 中度間質(zhì)纖維化和小管萎縮(a)或(b) iii級（重度） 重度間質(zhì)纖維化和小管萎縮及小

7、管喪失(a)或(b)6.其它 與排斥反應(yīng)無關(guān)的腎組織改變 注： *a無慢性排斥反應(yīng) ， *b有慢性排斥反應(yīng) 西南醫(yī)院腎科移植腎病理的診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變n國家臨床研究所中的臨床移植研究組(cctt)nbanff會議指南西南醫(yī)院腎科banff的修訂過程n1991banff conferencen1993、1995 n1997publish banff classification （renal allograft pathology ）n1999、2001n2003c4d積分標(biāo)準(zhǔn)化（染色、診斷）n2005慢性移植物損傷的鑒別診斷與can的名稱去除n2007更新-c4d scoring西南醫(yī)院腎科200

8、7banff分類更新-c4d scoring西南醫(yī)院腎科nfigure 1: c4d scoring in peritubular capillaries (ptc) and influence of staining method. the interpretation of c4d staining should be adjusted for the applied technique. immunohistochemistry (ihc) on paraffin section is usually less sensitive by about one grade level (i.

9、e.diffuse staining on if cryosections can be seen as focal on ihc paraffin sections). therefore, the report should indicate the actual % of tissue involved and the potential clinical significance. for example, diffuse positive c4d by if or ihc is highly correlated with circulating antidonor antibody

10、. focal positive c4d by ihc is possibly equivalent to diffuse positive if, and should be retested on if, if possible.however, for focal positive c4d by if and for minimal c4d by ihc, the clinical significance is unknown（臨床差別尚不清楚）西南醫(yī)院腎科2007新加ptc評分標(biāo)準(zhǔn)管周毛細(xì)血管管壁炎癥細(xì)胞浸潤數(shù)量進(jìn)行評分c4d相關(guān)性，與腎小管細(xì)胞浸潤不同，代表體液排斥反應(yīng)西南醫(yī)院腎科

11、c4d沉積陽性但無活動性排斥反應(yīng)的形態(tài)學(xué)證據(jù)(i) presence of complement fixation (e.g. c4d) in ptc(ii) lack of histologic evidence of acute or chronic rejection (cellular or humoral) with lack of glomerulitis (g = 0), tg (cg = 0), ptc (ptc = 0) and ptc basement membrane lamination (assessed by electron microscopy 80%），這類受

12、者不提倡活體供腎移植，甚至不提倡再次腎移植！西南醫(yī)院腎科fsgs復(fù)發(fā)的病因nsavin等進(jìn)行的滲透因子體外生物檢測表明，患者移植前血清中滲透因子活性高者更易在移植后復(fù)發(fā) n缺乏在正常情況下對循環(huán)滲透因子的抑制因子可能對復(fù)發(fā)更為重要 n推測分子式： c6416h9874n1688o1987s44n推測分子量： 32000-50000某些可經(jīng)血漿置換或免疫吸附清除的循環(huán)滲透因子（circulating permeability factor 增加了腎小球?qū)Π椎鞍椎臑V過可能起重要作用savin, v. j., r. sharma, et al. n engl j med 1996, 334(14):

13、 878西南醫(yī)院腎科復(fù)發(fā)性fsgs的治療n血漿置換移植前后，十次以上n停止血漿置換后，用ctxn蛋白a吸附n大量病例顯示應(yīng)用西羅莫司后會增加新生（de novo）和復(fù)發(fā)fsgs的發(fā)生，這一狀況在再次轉(zhuǎn)換使用cni類藥物后得以改善 西南醫(yī)院腎科復(fù)發(fā)性fsgs的治療惡性惡性b細(xì)胞細(xì)胞cd20cd20rituximabrituximabcd20cd20補(bǔ)體補(bǔ)體殺傷性殺傷性白細(xì)胞白細(xì)胞抗cd20單抗利妥昔單抗（rituximab，治療cd20陽性的非何杰金淋巴瘤時意外發(fā)現(xiàn)可以控制蛋白尿）抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(adcc)和補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用(cdcc)，抑制細(xì)胞增殖，促進(jìn)b細(xì)胞凋亡西南醫(yī)院腎科

14、復(fù)發(fā)性膜增生性腎炎ni、iii型n復(fù)發(fā)幾率：20-50%n5-10年移植腎丟失15%nii型n復(fù)發(fā)幾率：80-100%n5-10年移植腎丟失15-30%西南醫(yī)院腎科復(fù)發(fā)性膜增生性腎炎危險因素n受體hla-b8dr3（連鎖基因）的存在n活體相關(guān)的供體n已發(fā)生過復(fù)發(fā)性膜增生性腎炎的再次移植腎n異常嚴(yán)重的自體腎組織學(xué)異常（間質(zhì)纖維化、新月體形成、系膜增生）更是復(fù)發(fā)的高危因素 復(fù)發(fā)性膜增生性腎炎目前沒有有效預(yù)防和治療方法西南醫(yī)院腎科移植腎炎復(fù)發(fā)率及移植腎丟失率總結(jié)西南醫(yī)院腎科臨床確切復(fù)發(fā)率移植后5-10年由于疾病復(fù)發(fā)所致移植腎丟失率iga腎病13-46%2-16%fsgs20-50%13-20%膜增生

15、性腎炎 i型20-50%15% ii型80-100%15-30%糖尿病腎病100%極少膜性腎病10-30%10-15%anca相關(guān)的腎小球腎炎17%6-8%狼瘡性腎炎2-9%2-4%hus10-50%10-50%hspn30-80%10%抗gbm病罕見罕見西南醫(yī)院腎科西南醫(yī)院腎科復(fù)發(fā)性腎炎的治療與預(yù)防總結(jié)預(yù)防及治療策略iga腎病由于復(fù)發(fā)性iga腎病所致蛋白尿腎功能損害，可用acei和/或arbfsgs曾經(jīng)有過復(fù)發(fā)性fsgs所致快速移植腎丟失的患者再次移植應(yīng)避免用活體供腎有高危復(fù)發(fā)因素的患者應(yīng)在術(shù)前應(yīng)用血漿置換預(yù)處理2周長期血漿置換聯(lián)合或不聯(lián)合環(huán)磷酰胺；環(huán)胞霉素治療初期血漿置換后反復(fù)發(fā)作的患者？

16、西羅莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制劑治療時不可遺漏cni類藥物？避免誘導(dǎo)治療膜增生性腎炎 i型除外繼發(fā)因素，無有效預(yù)防及治療方法 ii型膜性腎病除外繼發(fā)因素，主要鑒別復(fù)發(fā)和新生，無有效預(yù)防及治療方法anca相關(guān)的腎小球腎炎延遲移植直至疾病不活動環(huán)磷酰胺治療復(fù)發(fā)血漿置換聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈內(nèi)免疫球蛋白治療anca滴度高和活檢發(fā)現(xiàn)細(xì)胞性新月體的復(fù)發(fā)性患者狼瘡性腎炎延遲移植直至疾病不活動可考慮使用霉酚酸酯治療復(fù)發(fā)行患者抗腎小球基底膜病延遲移植直至疾病不活動血漿置換/免疫吸附聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療抗腎小球基底膜抗體滴度高和活檢發(fā)現(xiàn)細(xì)胞性新月體的復(fù)發(fā)性患者活體供腎組織學(xué)結(jié)果 n活體移植共102例，供腎活檢88個n移植供腎腎小球平均15個n不確定腎臟組織學(xué)輕度改變16例占18%（間質(zhì)輕度纖維化，輕度系膜增生，入球動脈透明變性，腎小球偶見廢棄），對移植供受者均影響不大n明