血透的抗凝選擇和注意事項(xiàng)

1、血透的抗凝選擇和注意事項(xiàng)血透的抗凝選擇和注意事項(xiàng)n凝血機(jī)制與抗凝機(jī)制凝血機(jī)制與抗凝機(jī)制n體外循環(huán)促進(jìn)凝血體外循環(huán)促進(jìn)凝血n理想的抗凝劑理想的抗凝劑n抗凝劑的選擇抗凝劑的選擇n肝素肝素n低分子肝素低分子肝素n枸櫞酸鈉抗凝枸櫞酸鈉抗凝n阿加曲班阿加曲班n甲磺酸奈莫司他甲磺酸奈莫司他n水蛭素水蛭素n前列腺素類(lèi)藥物前列腺素類(lèi)藥物n抗血栓形成透析器及涂層技術(shù)抗血栓形成透析器及涂層技術(shù)正常止血機(jī)正常止血機(jī)能能兩個(gè)方面兩個(gè)方面四個(gè)因素四個(gè)因素凝血機(jī)制凝血機(jī)制抗凝機(jī)制抗凝機(jī)制血管壁血管壁血小板血小板凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng) 凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ) 抗凝系統(tǒng)

2、抗凝系統(tǒng)n抗凝血酶抗凝血酶-iii-iii（at-iiiat-iii）n由肝細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞合成，分子量由肝細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞合成，分子量5.85.8萬(wàn)萬(wàn)d d，作為絲氨酶蛋白酶，作為絲氨酶蛋白酶抑制物，還能抑制凝血酶、抑制物，還能抑制凝血酶、 ixaixa、xaxa、xiaxia及及xiiaxiia等絲氨酸蛋白等絲氨酸蛋白酶。酶。n 肝素輔因子肝素輔因子iiii（hc-iihc-ii）n由肝臟產(chǎn)生，主要滅活由肝臟產(chǎn)生，主要滅活iiaiia，肝素可加速其作用，肝素可加速其作用10001000倍。倍。n蛋白蛋白c cn肝臟合成的肝臟合成的vit kvit k依賴(lài)因子。以酶原形式存在血漿中，其被激活依賴(lài)

3、因子。以酶原形式存在血漿中，其被激活后，在蛋白后，在蛋白s s協(xié)同下，滅活協(xié)同下，滅活vava、viiiaviiia，增強(qiáng)纖溶酶活性。，增強(qiáng)纖溶酶活性。n組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物 （tfpitfpi）n主要由內(nèi)皮細(xì)胞和腫合成，抑制主要由內(nèi)皮細(xì)胞和腫合成，抑制viiaviia、 xaxa，負(fù)反饋性抑制外源，負(fù)反饋性抑制外源性凝血途徑。性凝血途徑。纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)nt-pa(組織型纖溶酶原激活物組織型纖溶酶原激活物)：血管內(nèi)：血管內(nèi)皮細(xì)胞合成皮細(xì)胞合成nu-pa(尿激酶型纖溶酶原激活物尿激酶型纖溶酶原激活物)：腎小：腎小球和內(nèi)皮細(xì)胞合成球和內(nèi)皮細(xì)胞合成凝血功能檢測(cè)指標(biāo)n抗凝napttn

4、actn口服抗凝劑：pt，inrn溶栓：nfdpnd2n凝血機(jī)制與抗凝機(jī)制凝血機(jī)制與抗凝機(jī)制n體外循環(huán)促進(jìn)凝血體外循環(huán)促進(jìn)凝血n理想的抗凝劑理想的抗凝劑n抗凝劑的選擇抗凝劑的選擇n肝素肝素n低分子肝素低分子肝素n枸櫞酸鈉抗凝枸櫞酸鈉抗凝n阿加曲班阿加曲班n甲磺酸奈莫司他甲磺酸奈莫司他n水蛭素水蛭素n前列腺素類(lèi)藥物前列腺素類(lèi)藥物n抗血栓形成透析器及涂層技術(shù)抗血栓形成透析器及涂層技術(shù)體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素n低血容量低血容量n高血細(xì)胞比容高血細(xì)胞比容n高超濾率高超濾率n透析中血液或血液制品的輸注透析中血液或血液制品的輸注n透析中脂肪制劑的輸注透析中脂肪制劑的輸注n透析管路復(fù)用透

5、析管路復(fù)用n使用動(dòng)靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血液振使用動(dòng)靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩）蕩）n透析器預(yù)沖：透析器中留有氣泡，肝素輸注管透析器預(yù)沖：透析器中留有氣泡，肝素輸注管路未預(yù)沖或預(yù)沖不充分路未預(yù)沖或預(yù)沖不充分n凝血機(jī)制與抗凝機(jī)制凝血機(jī)制與抗凝機(jī)制n體外循環(huán)促進(jìn)凝血體外循環(huán)促進(jìn)凝血n理想的抗凝劑理想的抗凝劑n抗凝劑的選擇抗凝劑的選擇n肝素肝素n低分子肝素低分子肝素n枸櫞酸鈉抗凝枸櫞酸鈉抗凝n阿加曲班阿加曲班n甲磺酸奈莫司他甲磺酸奈莫司他n水蛭素水蛭素n前列腺素類(lèi)藥物前列腺素類(lèi)藥物n抗血栓形成透析器及涂層技術(shù)抗血栓形成透析器及涂層技術(shù)理想的抗凝劑的特點(diǎn)n用量小，藥物作用時(shí)間短，且局限

6、于濾器內(nèi)用量小，藥物作用時(shí)間短，且局限于濾器內(nèi)n不影響血濾器膜的生物相容性不影響血濾器膜的生物相容性n抗血栓作用強(qiáng)抗血栓作用強(qiáng)n出血危險(xiǎn)小出血危險(xiǎn)小n監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行，適合床邊使用監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行，適合床邊使用n長(zhǎng)期使用無(wú)全身副反應(yīng)長(zhǎng)期使用無(wú)全身副反應(yīng)n價(jià)格低廉價(jià)格低廉n可有相應(yīng)的拮抗藥可有相應(yīng)的拮抗藥n凝血機(jī)制與抗凝機(jī)制凝血機(jī)制與抗凝機(jī)制n體外循環(huán)促進(jìn)凝血體外循環(huán)促進(jìn)凝血n理想的抗凝劑理想的抗凝劑n抗凝劑的選擇抗凝劑的選擇n肝素肝素n低分子肝素低分子肝素n枸櫞酸鈉抗凝枸櫞酸鈉抗凝n阿加曲班阿加曲班n甲磺酸奈莫司他甲磺酸奈莫司他n水蛭素水蛭素n前列腺素類(lèi)藥物前列腺素類(lèi)藥物n抗血栓形成透析器及涂層技術(shù)抗

7、血栓形成透析器及涂層技術(shù)肝肝 素素(ufh)(ufh)n肝素是一種帶負(fù)電荷的酸性粘多糖，生肝素是一種帶負(fù)電荷的酸性粘多糖，生理?xiàng)l件下主要由肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)理?xiàng)l件下主要由肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生。胞產(chǎn)生。n藥用肝素是從牛肺或豬腸粘膜中提取的藥用肝素是從牛肺或豬腸粘膜中提取的一組分子量不一的多聚陰離子酸性粘多一組分子量不一的多聚陰離子酸性粘多糖。糖。n平均分子量為平均分子量為15,000 15,000 道爾頓道爾頓(3000-(3000-30000)30000)，由，由40 -4540 -45個(gè)糖基單位組成個(gè)糖基單位組成n藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)n小劑量：血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)小劑量：血

8、管內(nèi)皮細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)解聚、去硫酸化，而失去活性，然后從尿中解聚、去硫酸化，而失去活性，然后從尿中排出，此稱(chēng)飽和性清除；排出，此稱(chēng)飽和性清除；n大劑量：待上述過(guò)程呈飽和狀態(tài)后，剩余的大劑量：待上述過(guò)程呈飽和狀態(tài)后，剩余的肝素則以肝素則以 原形從腎臟排出，此稱(chēng)非飽和性原形從腎臟排出，此稱(chēng)非飽和性清除。清除。nt1/2t1/2平均平均60-9060-90分鐘（分鐘（45-12045-120分鐘）分鐘）常量肝素抗凝法常量肝素抗凝法n常量肝素抗凝法：常量肝素抗凝法：n透析前用肝素鹽水循環(huán)透析前用肝素鹽水循環(huán)15153030分鐘，透析開(kāi)始首劑肝素分鐘，透析開(kāi)始首劑肝素200020003000iu3

9、000iu（161624mg)24mg)或或0.30.30.5mg/kg0.5mg/kg，維持持續(xù)泵入肝素，維持持續(xù)泵入肝素5005002000iu/h2000iu/h（4 416mg/h) 16mg/h) ，監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)apttaptt、actact延長(zhǎng)基礎(chǔ)值的延長(zhǎng)基礎(chǔ)值的8080，透析結(jié)束前，透析結(jié)束前303060min60min停止輸入停止輸入n 常量肝素持續(xù)輸入法常量肝素持續(xù)輸入法 n首劑首劑2000 iu 2000 iu ，靜脈注射；，靜脈注射； 肝素泵以肝素泵以 1200 iu/h 1200 iu/h 速率輸入動(dòng)脈血路；每小速率輸入動(dòng)脈血路；每小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間 1 1 次

10、，調(diào)整肝素輸入速率，以維持次，調(diào)整肝素輸入速率，以維持 wbptt wbptt 或或 act act 在基礎(chǔ)值在基礎(chǔ)值加加 80% 80% 范圍內(nèi)或范圍內(nèi)或 lwct lwct 在在 20 20 30 30 分鐘；透析結(jié)束前分鐘；透析結(jié)束前 1 1 小時(shí)停止肝素輸小時(shí)停止肝素輸入。入。 n常量肝素間歇注入法常量肝素間歇注入法 n首劑肝素首劑肝素 4000 iu 4000 iu 靜脈注射，每小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間靜脈注射，每小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間 1 1 次，次， wbptt wbptt 或或 act act 小于基礎(chǔ)值加小于基礎(chǔ)值加 80% 80% 或或 lwct lwct 小于小于 20 20 分鐘時(shí)，

11、追加肝素分鐘時(shí)，追加肝素 1000 1000 2000 iu 2000 iu ， 30 30 分鐘后復(fù)查凝血時(shí)間。透析期間一般追加分鐘后復(fù)查凝血時(shí)間。透析期間一般追加 1 1 2 2 次肝素。次肝素。 小劑量肝素化小劑量肝素化n目標(biāo)是使凝血時(shí)間延長(zhǎng)目標(biāo)是使凝血時(shí)間延長(zhǎng)20%20%50%50%，使濾，使濾器凝血和高?；颊叩某鲅g達(dá)到平衡。器凝血和高危患者的出血之間達(dá)到平衡。n首劑肝素可有可無(wú)。若給予首劑肝素通首劑肝素可有可無(wú)。若給予首劑肝素通常為常為(10(1025)iu/kg25)iu/kg，追加，追加(10(1022)iu/(kg22)iu/(kgh)h)。局部肝素化局部肝素化n動(dòng)脈端輸注

12、肝素動(dòng)脈端輸注肝素4-5mg/h4-5mg/h，靜脈端給予中和量的魚(yú)，靜脈端給予中和量的魚(yú)精蛋白，使肝素的抗凝活性?xún)H發(fā)生在體外循環(huán)部分。精蛋白，使肝素的抗凝活性?xún)H發(fā)生在體外循環(huán)部分。n肝素與魚(yú)精蛋白的中和比例為肝素與魚(yú)精蛋白的中和比例為0 075751 15 5：1 1。n急腎衰：肝素：魚(yú)精蛋白急腎衰：肝素：魚(yú)精蛋白=1=1：1 1n慢腎衰：肝素：魚(yú)精蛋白慢腎衰：肝素：魚(yú)精蛋白=1=1：1.2-1.51.2-1.5n反跳現(xiàn)象：反跳現(xiàn)象：n肝素肝素- -魚(yú)精蛋白復(fù)合物不穩(wěn)定，在血漿蛋白酶的魚(yú)精蛋白復(fù)合物不穩(wěn)定，在血漿蛋白酶的作用下，魚(yú)精蛋白分解較肝素快，使肝素抗凝作用下，魚(yú)精蛋白分解較肝素快，使

13、肝素抗凝作用在先，出現(xiàn)出血。作用在先，出現(xiàn)出血。n優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)n抗凝確切抗凝確切n操作簡(jiǎn)便操作簡(jiǎn)便n魚(yú)精蛋白可拮抗魚(yú)精蛋白可拮抗(0.75-1.5:1)(0.75-1.5:1)n便宜便宜n缺點(diǎn)缺點(diǎn)n抗凝作用強(qiáng)，過(guò)量容易導(dǎo)致出抗凝作用強(qiáng)，過(guò)量容易導(dǎo)致出血加重血加重 n肝素相關(guān)性血小板減少癥肝素相關(guān)性血小板減少癥n骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松n影響脂肪代謝影響脂肪代謝n過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)： 肝素過(guò)敏反應(yīng)：心肝素過(guò)敏反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)緩、呼吸困難、顏面潮紅、動(dòng)過(guò)緩、呼吸困難、顏面潮紅、皮疹皮疹n瘙癢瘙癢肝素誘導(dǎo)的血小板減少肝素誘導(dǎo)的血小板減少（heparin-induced thrombocytopeniaheparin

14、-induced thrombocytopenia，hithit）nhithit是因使用肝素而誘發(fā)的血小板減少、并合是因使用肝素而誘發(fā)的血小板減少、并合并血栓形成或原有血栓加重的一種病理生理現(xiàn)并血栓形成或原有血栓加重的一種病理生理現(xiàn)象。象。n應(yīng)用肝素治療的患者應(yīng)用肝素治療的患者1 15%5%，普通肝素，普通肝素hithit抗體抗體陽(yáng)性率陽(yáng)性率9.1%9.1%，lmwhlmwh僅僅2.8%2.8%。n診斷：診斷：n用肝素治療后血小板下降用肝素治療后血小板下降50%50%以上以上n合并血栓、栓塞性疾?。ㄉ铎o脈最常見(jiàn)）合并血栓、栓塞性疾?。ㄉ铎o脈最常見(jiàn)）nhithit抗體陽(yáng)性抗體陽(yáng)性n停用肝素停用肝

15、素5 57 7日后，血小板數(shù)可恢復(fù)正常日后，血小板數(shù)可恢復(fù)正常 i i型型n發(fā)生在使用肝素發(fā)生在使用肝素1-3 d1-3 d，血小，血小板計(jì)數(shù)輕度下降板計(jì)數(shù)輕度下降n非免疫介導(dǎo)非免疫介導(dǎo), ,因大劑量肝素與因大劑量肝素與纖維蛋白結(jié)合導(dǎo)致一過(guò)性的輕纖維蛋白結(jié)合導(dǎo)致一過(guò)性的輕微血小板減少，無(wú)需特殊處理微血小板減少，無(wú)需特殊處理, ,繼續(xù)用藥血小板計(jì)數(shù)回升，預(yù)繼續(xù)用藥血小板計(jì)數(shù)回升，預(yù)后好后好n較少發(fā)生血栓性栓塞較少發(fā)生血栓性栓塞iiii型型n肝素治療后的肝素治療后的5 51010天發(fā)生不明天發(fā)生不明原因的血小板減少癥原因的血小板減少癥n免疫介導(dǎo)，產(chǎn)生針對(duì)血小板因子免疫介導(dǎo)，產(chǎn)生針對(duì)血小板因子4 4

16、（pf4pf4）和肝素形成的復(fù)合物的）和肝素形成的復(fù)合物的抗體抗體n多表現(xiàn)為血小板明顯減少，持續(xù)多表現(xiàn)為血小板明顯減少，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)n可發(fā)生四肢血管閉塞或危及生命可發(fā)生四肢血管閉塞或危及生命的動(dòng)靜脈血栓栓塞的動(dòng)靜脈血栓栓塞n發(fā)生發(fā)生hithit后，一般禁止再使用肝素或后，一般禁止再使用肝素或lmwhlmwh，在，在hithit發(fā)發(fā)生后生后100100天內(nèi)，再次使用肝素或天內(nèi)，再次使用肝素或lmwhlmwh可誘發(fā)伴有全可誘發(fā)伴有全身過(guò)敏反應(yīng)的急發(fā)性身過(guò)敏反應(yīng)的急發(fā)性hithit。n停用藥物停用藥物1 1個(gè)月內(nèi)有個(gè)月內(nèi)有53%53%患者出現(xiàn)血栓、栓塞性疾病，患者出現(xiàn)血栓、栓塞性疾病，因此需要抗

17、血小板、抗凝或促纖溶治療因此需要抗血小板、抗凝或促纖溶治療n抗血栓治療抗血栓治療n重組水蛭素重組水蛭素n蛇毒制劑蛇毒制劑n阿司匹林阿司匹林n阿加曲班阿加曲班低分子量肝素低分子量肝素(lmwh)(lmwh)n肝素經(jīng)化學(xué)肝素經(jīng)化學(xué)/ /酶學(xué)裂解后生成的一類(lèi)物質(zhì)，不是一種物質(zhì)，酶學(xué)裂解后生成的一類(lèi)物質(zhì)，不是一種物質(zhì)，不同的解聚方法，產(chǎn)生了完全不同的產(chǎn)品不同的解聚方法，產(chǎn)生了完全不同的產(chǎn)品n2020-30-30藥理作用通過(guò)抗凝血酶藥理作用通過(guò)抗凝血酶(at-)(at-)介導(dǎo)抗介導(dǎo)抗aa活性活性, , 抗抗xaxa與抗與抗aa的比例為的比例為2-4:12-4:1；n7070-80-80的藥理作用為非的藥

18、理作用為非at-at-的介導(dǎo)作用，如調(diào)節(jié)血管內(nèi)的介導(dǎo)作用，如調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞、釋放皮細(xì)胞、釋放tfpitfpi和和t-pat-pa等等 n半衰期長(zhǎng)，一次給藥基本可滿足透析要求半衰期長(zhǎng)，一次給藥基本可滿足透析要求普通肝素普通肝素平均分子量平均分子量1500015000有相似的抗有相似的抗xaxa與與iiaiia活性活性低分子肝素低分子肝素平均分子量平均分子量4000-4000-50005000，抗，抗xaxa大于大于iiaiia活性活性biochemical and pharmacologic inequivalence of low molecular weight heparins. ann

19、 n.y. acad. sci. 1989; 556:333-353nadroparin nadroparin 那屈肝素那屈肝素dalteparindalteparin達(dá)肝素達(dá)肝素heparin (pm)heparin (pm) 普通肝素普通肝素% 片段片段 7500 7500 道爾頓道爾頓% 片段介于片段介于2500 & 2500 & 75007500道爾頓之間道爾頓之間% 片段片段 2500 2500道爾頓道爾頓oligosaccharide mapping of low molecular weight heparins: structure and activity differenc

20、es. j. med. chem; 1990; 33; 1639-1645產(chǎn)品產(chǎn)品平均分子量（道爾頓）平均分子量（道爾頓）dalteparin 達(dá)肝素達(dá)肝素 6100enoxaparin 依諾肝素依諾肝素4170nadroparin 那屈肝素那屈肝素4470enoxaparin enoxaparin 依諾肝素依諾肝素產(chǎn)品產(chǎn)品達(dá)肝素達(dá)肝素那屈肝素那屈肝素依諾肝素依諾肝素抗抗aa：抗：抗aa2 2：1 13.23.2：1 14 4：1 1t t1/21/2( (分分) )119-139119-139132-162132-162180-240180-240魚(yú)精蛋白魚(yú)精蛋白50mg/5000u50mg

21、/5000u24mg/410024mg/410040mg/4000u40mg/4000un凝血功能檢測(cè)凝血功能檢測(cè)n無(wú)出血傾向的患者，一般要求血漿抗無(wú)出血傾向的患者，一般要求血漿抗aa活性水平大活性水平大于于0.5-1.0u0.5-1.0umlmln有出血傾向的患者，一般控制血漿抗有出血傾向的患者，一般控制血漿抗aa活性水平在活性水平在0.2u0.2u0.4u0.4uml ml n抗凝血因子抗凝血因子xaxa活性往往不能即時(shí)檢測(cè)，因此臨床指活性往往不能即時(shí)檢測(cè)，因此臨床指導(dǎo)作用受限。導(dǎo)作用受限。n對(duì)血脂影響小對(duì)血脂影響小( stefoni s, cianciolo g, donati g,et

22、 al, ( stefoni s, cianciolo g, donati g,et al, nephron ,2002,92:589-600)nephron ,2002,92:589-600)nufhufh刺激內(nèi)皮細(xì)胞脂蛋白脂酶的釋放，增加脂蛋白的合成，長(zhǎng)期反刺激內(nèi)皮細(xì)胞脂蛋白脂酶的釋放，增加脂蛋白的合成，長(zhǎng)期反復(fù)的給予肝素，使脂蛋白脂酶耗竭，引起血脂代謝紊亂復(fù)的給予肝素，使脂蛋白脂酶耗竭，引起血脂代謝紊亂nufhufh能封閉脂蛋白結(jié)合受體，減少脂蛋白代謝，導(dǎo)致載脂蛋白產(chǎn)生能封閉脂蛋白結(jié)合受體，減少脂蛋白代謝，導(dǎo)致載脂蛋白產(chǎn)生增加和極低密度脂蛋白代謝降低增加和極低密度脂蛋白代謝降低nlmwh

23、lmwh對(duì)上述脂代謝機(jī)制的作用只有對(duì)上述脂代謝機(jī)制的作用只有shsh的的50%50%n對(duì)骨質(zhì)疏松影響小對(duì)骨質(zhì)疏松影響小n對(duì)血小板影響小對(duì)血小板影響小枸櫞酸局部抗凝枸櫞酸局部抗凝rheateracd-avvpvpaufbldsad葡萄糖酸鈣n準(zhǔn)備枸櫞酸抗凝液n血液保存液(i) 600 ml/袋n廣州華南醫(yī)療用品有限公司成分成分分子量分子量含量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.122.075枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120加注射用水至1000 mlrheateracd-avvpvpaufbldsad葡萄糖酸鈣n準(zhǔn)備輸液泵準(zhǔn)備輸液泵n將輸液管路與

24、血濾管將輸液管路與血濾管路的動(dòng)脈端相連接路的動(dòng)脈端相連接n最接近患者處最接近患者處( (血泵前血泵前) )n根據(jù)患者病情根據(jù)患者病情, , 設(shè)置設(shè)置血濾機(jī)的常規(guī)參數(shù)血濾機(jī)的常規(guī)參數(shù)rheateracd-avvpvpaufbldsad葡萄糖酸鈣nacd-aacd-a初始泵速為血初始泵速為血液流速液流速(bfr)(bfr)的的2.0 2.0 2.5%2.5%n泵速泵速(ml/hr) = 1.2 (ml/hr) = 1.2 1.5 x bfr 1.5 x bfr (ml/min)(ml/min)n例如例如nbfr = 120 ml/minbfr = 120 ml/minnacd-aacd-a泵速泵速

25、 = 144 = 144 180 ml/hr180 ml/hrrheateracd-avvpvpaufbldsad葡萄糖酸鈣n置換液中不含鈣rheateracd-avvpvpaufbldsad葡萄糖酸鈣常規(guī)置換液配方常規(guī)置換液配方0.9% ns注射用水5% nahco325% mgso410% caglu15% kcl50% gs總量2000 ml500 ml125 ml3 ml20 ml5 mln準(zhǔn)備10%葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵n將輸液管路連接至血濾管路靜脈端n葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為8.8 11.0 ml/hr (acd-a泵速的6.1%)rheateracd-avvpvpaufblds

26、ad葡萄糖酸鈣抗凝監(jiān)測(cè)抗凝監(jiān)測(cè)q2h x 4q4h x 4day 1day 2q 6 8 hrheateracd-avvpvpaufbldsad枸櫞酸鈣動(dòng)脈標(biāo)本動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣游離鈣1.00 1.00 1.20 mmol/l 1.20 mmol/l靜脈標(biāo)本靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路濾器后血濾管路游離鈣游離鈣0.20 0.20 0.40 mmol/l 0.40 mmol/ln每次更換輸液部位或管路后1 2小時(shí)內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣n若血泵停止數(shù)分鐘以上n必須關(guān)閉acd-a泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi))n必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過(guò)量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))n若因病情需要停止血濾(如診斷, 更

27、換導(dǎo)管, 手術(shù), 凝血或更換管路), 應(yīng)在重新開(kāi)始血濾時(shí)按照停止前的速度設(shè)置acd-a及葡萄糖酸鈣泵速靜脈標(biāo)本游離鈣靜脈標(biāo)本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血從濾器后靜脈取血部位取血acd-a輸注速度調(diào)整輸注速度調(diào)整 0.50 mmol/l增加10 ml/hr動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動(dòng)脈取血從外周靜脈或動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整 1.45 mmol/l降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/l降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/l維持不變0.90 1.00 mmol/l增加3.1 ml/hr 155 meq/ln需要確認(rèn)n

28、acd-a輸注部位正確, 未直接進(jìn)入患者體內(nèi)n降低acd-a泵速25%n2 4小時(shí)后測(cè)定血nan若測(cè)定結(jié)果仍不正常n輸注5%gs并發(fā)癥：代謝性堿中毒并發(fā)癥：代謝性堿中毒若hco3增加 10 meq/ln需要確認(rèn)nacd-a輸注部位正確, 未直接進(jìn)入患者體內(nèi)n降低acd-a泵速25%n2 4小時(shí)后測(cè)定hco3n若測(cè)定結(jié)果仍不正常n再次降低acd-a泵速25%并發(fā)癥并發(fā)癥: : 代謝性堿中毒代謝性堿中毒n主要原因n枸櫞酸轉(zhuǎn)化為hco3 (1 mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3 mmol的hco3)n次要原因n溶液含有35 meq/l hco3n消化道丟失n含有乙酸成分的tpnn治療方法是增加酸負(fù)荷n生理鹽水

29、(ph 5.4)并發(fā)癥并發(fā)癥: : 枸櫞酸蓄積枸櫞酸蓄積n總鈣增加, 而游離鈣不變或降低n枸櫞酸負(fù)荷超過(guò)肝臟代謝及crrt清除能力n治療n降低或停止枸櫞酸10 30分鐘n然后按照之前70%的速度開(kāi)始n注意是否忽略大量輸血時(shí)的枸櫞酸負(fù)荷n優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)n局部抗凝優(yōu)勢(shì)，出血風(fēng)險(xiǎn)小，管路壽命長(zhǎng)局部抗凝優(yōu)勢(shì)，出血風(fēng)險(xiǎn)小，管路壽命長(zhǎng)n生物相容性好，不會(huì)發(fā)生肝素相關(guān)的白細(xì)胞和血小生物相容性好，不會(huì)發(fā)生肝素相關(guān)的白細(xì)胞和血小板減少，可部分消除血液凈化過(guò)程中的補(bǔ)體激活等板減少，可部分消除血液凈化過(guò)程中的補(bǔ)體激活等特性。特性。n相對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥:肝功能衰竭、低血壓、低氧血癥肝功能衰竭、低血壓、低氧血癥n劣勢(shì)劣勢(shì)n

30、需專(zhuān)門(mén)配制無(wú)鈣置換液需專(zhuān)門(mén)配制無(wú)鈣置換液n持續(xù)監(jiān)測(cè)鈣離子濃度，調(diào)整補(bǔ)鈣速度持續(xù)監(jiān)測(cè)鈣離子濃度，調(diào)整補(bǔ)鈣速度n操作復(fù)雜操作復(fù)雜簡(jiǎn)化的含鈣置換液的枸椽酸抗凝簡(jiǎn)化的含鈣置換液的枸椽酸抗凝枸櫞酸鈉抗凝在crrt中應(yīng)用n將枸櫞酸鈉與置換液分將枸櫞酸鈉與置換液分開(kāi)輸入，根據(jù)實(shí)際情況開(kāi)輸入，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整置換液成分調(diào)整置換液成分n缺點(diǎn)：很難掌握合適的缺點(diǎn)：很難掌握合適的置換液鈉及堿基濃度，置換液鈉及堿基濃度，易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂n枸櫞酸鈉加入置換液中，枸櫞酸鈉加入置換液中，使其成為置換液中的一使其成為置換液中的一種成分。這樣可保證置種成分。這樣可保證置換液中總鈉及堿基濃度換液中總鈉及堿基濃度在

31、生理水平，長(zhǎng)期使用在生理水平，長(zhǎng)期使用不會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂不會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂n缺點(diǎn)：停止輸入置換液缺點(diǎn)：停止輸入置換液后就無(wú)抗凝作用后就無(wú)抗凝作用sledsled的枸櫞酸抗凝的枸櫞酸抗凝阿加曲班（阿加曲班（argatroban)argatroban)n人工合成的高度選擇性凝血酶抑制劑，分子量人工合成的高度選擇性凝血酶抑制劑，分子量527527，能特異性、可逆性與凝血酶活性部位結(jié)，能特異性、可逆性與凝血酶活性部位結(jié)合，抗凝作用不依賴(lài)合，抗凝作用不依賴(lài)at-at-，不僅對(duì)循環(huán)中凝，不僅對(duì)循環(huán)中凝血酶，而且對(duì)與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶均具有血酶，而且對(duì)與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶均具有抑制作用。抑制作用。n由于

32、本藥對(duì)凝血酶的抑制具有高度選擇性，對(duì)由于本藥對(duì)凝血酶的抑制具有高度選擇性，對(duì)凝血因子凝血因子x x和纖溶酶的抑制作用很小，因此本和纖溶酶的抑制作用很小，因此本藥不引起出血時(shí)間的延長(zhǎng)。藥不引起出血時(shí)間的延長(zhǎng)。t-pa n肝臟代謝為主，肝臟代謝為主，25%25%從腎臟排出，但腎功能不全不影響其代謝。從腎臟排出，但腎功能不全不影響其代謝。合并肝功能不全的合并肝功能不全的hdhd患者不宜選擇阿加曲班作為抗凝劑，因患者不宜選擇阿加曲班作為抗凝劑，因?yàn)榘⒓忧喟胨テ诿黠@延長(zhǎng)喪失其優(yōu)點(diǎn)。為阿加曲班半衰期明顯延長(zhǎng)喪失其優(yōu)點(diǎn)。n半衰期短（約半衰期短（約151520min20min）。從濾器前持續(xù)輸入，不應(yīng)直接靜

33、）。從濾器前持續(xù)輸入，不應(yīng)直接靜脈注入患者體內(nèi)。應(yīng)持續(xù)追加，不應(yīng)間斷追加。應(yīng)在結(jié)束前脈注入患者體內(nèi)。應(yīng)持續(xù)追加，不應(yīng)間斷追加。應(yīng)在結(jié)束前2020分鐘停止追加劑量，可保證分鐘停止追加劑量，可保證hdhd結(jié)束后病人恢復(fù)透析前的凝結(jié)束后病人恢復(fù)透析前的凝血狀態(tài)。血狀態(tài)。n監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo)apttaptt，actactnhdhd過(guò)程中如管路動(dòng)脈端血液過(guò)程中如管路動(dòng)脈端血液apttaptt明顯延長(zhǎng)，應(yīng)減量或暫時(shí)停明顯延長(zhǎng)，應(yīng)減量或暫時(shí)停止追加止追加2020分鐘。分鐘。n用法用法n初始量初始量250ug/kg250ug/kg，維持量，維持量2ug/kg.min2ug/kg.minn對(duì)肝素誘發(fā)血小板減少的患

34、者對(duì)肝素誘發(fā)血小板減少的患者0.50.52ug/kg.min2ug/kg.min持續(xù)給藥持續(xù)給藥n適應(yīng)癥適應(yīng)癥n先天性或后天性抗先天性或后天性抗atiiiatiii缺乏的患者缺乏的患者n應(yīng)用肝素誘發(fā)血小板減少癥的患者應(yīng)用肝素誘發(fā)血小板減少癥的患者n具有出血傾向的患者具有出血傾向的患者nhdhd和血液濾過(guò)時(shí)高通量膜對(duì)阿加曲班的清除沒(méi)有臨床和血液濾過(guò)時(shí)高通量膜對(duì)阿加曲班的清除沒(méi)有臨床意義。意義。n如發(fā)生威脅生命的大出血或懷疑阿加曲班過(guò)量時(shí)，應(yīng)如發(fā)生威脅生命的大出血或懷疑阿加曲班過(guò)量時(shí)，應(yīng)立即停用，并給患者補(bǔ)充凝血酶制劑或新鮮血漿。立即停用，并給患者補(bǔ)充凝血酶制劑或新鮮血漿。n抗凝指標(biāo)通常在停藥后抗

35、凝指標(biāo)通常在停藥后 2 24h4h恢復(fù)基線水平，肝功能恢復(fù)基線水平，肝功能受損患者恢復(fù)時(shí)間至少為受損患者恢復(fù)時(shí)間至少為6h6h，甚至可能超過(guò)，甚至可能超過(guò) 20h20h。甲磺酸奈莫司他甲磺酸奈莫司他n人工合成絲氨酸蛋白酶抑制劑人工合成絲氨酸蛋白酶抑制劑n直接抑制凝血酶、活化的凝血因子直接抑制凝血酶、活化的凝血因子、及纖溶酶，及纖溶酶，n抑制磷脂酶抑制磷脂酶a a2 2從而抑制血小板積聚，從而抑制血小板積聚，n直接抑制激肽釋放酶、抑制補(bǔ)體活化，故可明顯抑制體外循環(huán)引起的炎癥反應(yīng)直接抑制激肽釋放酶、抑制補(bǔ)體活化，故可明顯抑制體外循環(huán)引起的炎癥反應(yīng)n具有抗胰蛋白酶活性，改善急性胰腺炎預(yù)后具有抗胰蛋白

36、酶活性，改善急性胰腺炎預(yù)后n在血中和肝臟代謝，半衰期在血中和肝臟代謝，半衰期5 58min8min。hdhd可清除可清除40%40%（主要被具有強(qiáng)陰離子電荷的透析（主要被具有強(qiáng)陰離子電荷的透析膜吸附）。藥物回輸體內(nèi)后經(jīng)稀釋和快速代謝，不影響體內(nèi)的凝血過(guò)程。膜吸附）。藥物回輸體內(nèi)后經(jīng)稀釋和快速代謝，不影響體內(nèi)的凝血過(guò)程。n合理應(yīng)用更易達(dá)到合理應(yīng)用更易達(dá)到單純體外循環(huán)內(nèi)抗凝單純體外循環(huán)內(nèi)抗凝的效果。應(yīng)從濾器前持續(xù)輸入，達(dá)到濾器充分的效果。應(yīng)從濾器前持續(xù)輸入，達(dá)到濾器充分抗凝，不能直接靜脈注入病人體內(nèi)，也不能間斷性給藥，應(yīng)在結(jié)束前抗凝，不能直接靜脈注入病人體內(nèi)，也不能間斷性給藥，應(yīng)在結(jié)束前1010分

37、鐘停止追加分鐘停止追加劑量，可保證劑量，可保證hdhd結(jié)束后病人恢復(fù)透析前的凝血狀態(tài)。結(jié)束后病人恢復(fù)透析前的凝血狀態(tài)。n藥品使用書(shū)推薦劑量：一般藥品使用書(shū)推薦劑量：一般252545mg/h45mg/h，推薦劑量，推薦劑量34mg/h34mg/hn副作用：高鉀血癥，大劑量使用有誘發(fā)低血壓的危險(xiǎn)副作用：高鉀血癥，大劑量使用有誘發(fā)低血壓的危險(xiǎn)水蛭素水蛭素n來(lái)匹盧定和地西盧定來(lái)匹盧定和地西盧定n分子量約為分子量約為 700700，是已知最強(qiáng)的凝血酶抑制劑，是已知最強(qiáng)的凝血酶抑制劑，能與凝血酶能與凝血酶 1:11:1結(jié)合形成穩(wěn)定的復(fù)合物而使凝結(jié)合形成穩(wěn)定的復(fù)合物而使凝血酶的生理功能完全封閉，阻斷凝血酶誘導(dǎo)的血酶的生理功能完全封閉，阻斷凝血酶誘導(dǎo)的纖維蛋白原凝聚和血小板聚集。纖維蛋白原凝聚和血小板聚集。n水蛭