病案首頁書寫規(guī)范及質(zhì)量規(guī)范-.PPT

1、病案首頁書寫規(guī)范與質(zhì)量規(guī)范病案首頁書寫規(guī)范與質(zhì)量規(guī)范23解讀 一、起草背景和必要性 為進一步提高醫(yī)療機構科學化、精細化、信息化管理水平，完善病案管理，為醫(yī)療付費方式改革提供技術基礎，我委于2011年印發(fā)了衛(wèi)生部關于修訂病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號），對住院病案首頁有關項目的填寫方法進行了詳細說明。但在對病案首頁數(shù)據(jù)的實際使用過程中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機構存在首頁內(nèi)容填寫不全、疾病診斷或手術名稱不準確等問題，導致大量病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量較差，無法滿足統(tǒng)計使用，病案首頁數(shù)據(jù)價值未能充分體現(xiàn)，嚴重阻礙了醫(yī)療行業(yè)信息化進程。 4 為進一步提高病案首頁數(shù)據(jù)利用率，實現(xiàn)對病案首頁數(shù)據(jù)的規(guī)范化、同質(zhì)化管理，

2、我委在充分總結近年來行業(yè)管理經(jīng)驗的基礎上組織起草了病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（征求意見稿），并在征求各省級衛(wèi)生計生行政部門意見的基礎上進行了完善，最終形成了住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理控制指標（2016版）（以下簡稱規(guī)范）并印發(fā)，對加強醫(yī)療機構病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理提出明確要求。 5 二、主要內(nèi)容 （一）明確對病案首頁數(shù)據(jù)填寫的原則性（一）明確對病案首頁數(shù)據(jù)填寫的原則性要求。要求。根據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計法和病歷書寫基本規(guī)范等相關法律法規(guī)的要求，規(guī)范對病案首頁的信息項目、數(shù)據(jù)標量及疾病診斷和手術操作名稱編碼依據(jù)等進行了明確規(guī)范，以利于醫(yī)療機構及醫(yī)務人員掌握病案首頁

3、數(shù)據(jù)填寫的基本原則。同時，要求醫(yī)療機構應建立質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。 6 （二）明確診斷名稱等選擇規(guī)范。（二）明確診斷名稱等選擇規(guī)范。 隨著醫(yī)療付費方式改革、單病種質(zhì)控等工作的進一步深入，相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作對住院病案首頁中疾病診斷和手術（操作）名稱等關鍵信息的科學性、準確性提出了越來越高的要求?；诂F(xiàn)實工作的實際需求，并為了實現(xiàn)未來對病案首頁數(shù)據(jù)進行精準的自動化獲取，規(guī)范以臨床醫(yī)學基本原則為依據(jù)，對病案首頁出院診斷和手術（操作）名稱選擇的一般性原則及特殊情況下的選擇原則均進行了詳細闡述，確保相關信息項目內(nèi)容的規(guī)范性和數(shù)據(jù)的同質(zhì)性。 7 （三）明確病案首頁數(shù)據(jù)填寫人員職責

4、。（三）明確病案首頁數(shù)據(jù)填寫人員職責。 為加強對病案首頁數(shù)據(jù)結構質(zhì)量的管理，規(guī)范對醫(yī)療機構及其臨床醫(yī)生、編碼員及信息管理人員等涉及的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理職責進行了明確規(guī)定，對涉及病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的相關環(huán)節(jié)實現(xiàn)精細化管理，以利于推動病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量持續(xù)改進。8 （四）明確病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控指標及評分（四）明確病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控指標及評分標準。標準。規(guī)范制定了關于住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的10項質(zhì)控指標，對各指標的定義、計算方法及意義和功能等進行了詳細闡述，并明確提出住院病案首頁必填項目范圍及病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標準，為各級質(zhì)控組織、醫(yī)療機構等指明了病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控工作的著力點和考評標準，有利于實踐層

5、面推動病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制工作的持續(xù)改進。 下一步，我委將指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門及醫(yī)療機構進一步利用好住院病案首頁數(shù)據(jù)，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制能力的建設，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。 9住院病案首頁質(zhì)量規(guī)范的法律依據(jù)住院病案首頁質(zhì)量規(guī)范的法律依據(jù) 國家衛(wèi)計委官網(wǎng)發(fā)布國家衛(wèi)計委官網(wǎng)發(fā)布住院病案首頁數(shù)據(jù)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）解釋：解釋： 第一條第一條為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促為提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進精細化、信息化管理，為醫(yī)院、?？圃u進精細化、信息化管理，為醫(yī)院、?？圃u價和付費方式改革提供客觀、準確、高質(zhì)價和付費方式改革提供客觀、準確、高質(zhì)量數(shù)據(jù)，

6、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，量數(shù)據(jù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)依據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計法中華人民共和國統(tǒng)計法、病歷病歷書寫基本規(guī)范書寫基本規(guī)范等相關法律法規(guī)，制定本等相關法律法規(guī)，制定本規(guī)范。規(guī)范。 10住院病案首頁定義住院病案首頁定義 國家衛(wèi)計委官網(wǎng)發(fā)布國家衛(wèi)計委官網(wǎng)發(fā)布住院病案首頁數(shù)據(jù)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）關于首頁的定義：關于首頁的定義： 第二條第二條：住院病案首頁是醫(yī)務人員使用文：住院病案首頁是醫(yī)務人員使用文字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住字、符號、代碼、數(shù)字等方式，將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中，院期間相關信息精煉匯總在特定的表格

7、中，形成的病例數(shù)據(jù)摘要。形成的病例數(shù)據(jù)摘要。 住院病案首頁包括患者基本信息、住院過住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息。程信息、診療信息、費用信息。11住院病案首頁數(shù)據(jù)書寫質(zhì)量規(guī)范給我住院病案首頁數(shù)據(jù)書寫質(zhì)量規(guī)范給我們提出的要求及重點學習內(nèi)容：們提出的要求及重點學習內(nèi)容： 第三條第三條住院病案首頁填寫應當客觀、真實、住院病案首頁填寫應當客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準確反映住及時、規(guī)范，項目填寫完整，準確反映住院期間診療信息。院期間診療信息。 第四條第四條住院病案首頁中常用的標量、稱量住院病案首頁中常用的標量、稱量應當使用國家計量標準和衛(wèi)生行業(yè)通用標應當使用國

8、家計量標準和衛(wèi)生行業(yè)通用標準。準。 第五條第五條住院病案首頁應當使用規(guī)范的疾病住院病案首頁應當使用規(guī)范的疾病診斷和手術操作名稱。診斷和手術操作名稱。診斷依據(jù)應在病歷診斷依據(jù)應在病歷中可追溯。中可追溯。12住院病案首頁數(shù)據(jù)書寫質(zhì)量規(guī)范給我住院病案首頁數(shù)據(jù)書寫質(zhì)量規(guī)范給我們提出的要求及重點學習內(nèi)容：們提出的要求及重點學習內(nèi)容： 第六條第六條疾病診斷編碼應當統(tǒng)一使用疾病診斷編碼應當統(tǒng)一使用ICD-10,手術和操作編碼應當統(tǒng)一使用手術和操作編碼應當統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病診斷相關分組（使用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫(yī)院）開展醫(yī)院績效評價的地區(qū)，應當使用臨床版績效評價的地區(qū)，應當使

9、用臨床版ICD-10和和臨床版臨床版ICD-9-CM-3。 第七條第七條醫(yī)療機構應當建立病案質(zhì)量管理與控醫(yī)療機構應當建立病案質(zhì)量管理與控制工作制度，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。制工作制度，確保住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。 13填寫規(guī)范填寫規(guī)范 第八條第八條入院時間是指患者實際入病房的接診時間；出院時間是指患者治療結束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間；記錄時間應當精確到分鐘。 第九條第九條診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構成。 出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。14 第十條第十條 主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、

10、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。 第十一條第十一條 主要診斷選擇的一般原則 （一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。 （二）以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。15 （三）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。 （四）因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。16 （五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。 疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。

11、（六）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。 第十二條第十二條住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷： （一）手術導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。 （二）非手術治療或出現(xiàn)與手術無直接相關性的疾病，按第十條選擇主要診斷。 17 第十三條第十三條腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷： （一）本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。 （二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。 （三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。 （四

12、）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。 第十四條第十四條產(chǎn)科的主要診斷應當選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。 18 第十五條第十五條多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。 第十六條第十六條多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。 第十七條第十七條以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。 19 第十八條第十八條其他診斷是指除主

13、要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。 并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。 合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。 第十九條第十九條填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾?。幌忍顚懸阎委煹募膊?，后填寫未治療的疾病。20 第二十條第二十條 下列情況應當寫入其他診斷： 入院前及住院期間與主要疾病相關的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異

14、常所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。 第二十一條第二十一條由于各種原因?qū)е略\療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。 21 第二十二條第二十二條 手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質(zhì)等要素構成。 多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。 既有手術又有操作時，按手術優(yōu)先原則，依手術、操作時間順序逐行填寫。 僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），

15、后依時間順序逐行填寫其他操作。 22住院病案首頁填報人員要做到什么：住院病案首頁填報人員要做到什么： 第二十三條第二十三條臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄臨床醫(yī)師、編碼員及各類信息采集錄入人員，在填寫病案首頁時應當按照規(guī)定的格式入人員，在填寫病案首頁時應當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容及時、完整和準確填報。和內(nèi)容及時、完整和準確填報。 第二十四條第二十四條臨床醫(yī)師應當按照本規(guī)范要求填寫診臨床醫(yī)師應當按照本規(guī)范要求填寫診斷及手術操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負責。斷及手術操作等診療信息，并對填寫內(nèi)容負責。 第二十五條第二十五條編碼員應當按照本規(guī)范要求準確編寫編碼員應當按照本規(guī)范要求準確編寫疾病分類與手術操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確疾病分類與手術操作代碼。臨床醫(yī)師已作出明確診斷，但書寫格式不符合疾病分類