危重病人護理pptPPT參考課件

1、危重病人的病情觀察危重病人的病情觀察 神經(jīng)外科神經(jīng)外科 趙璇趙璇1 病情觀察的意義病情觀察的意義 病情觀察是臨床護理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準確的觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時間。2 1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察 正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。 當大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區(qū)分意識障礙的程度。3 意識障礙程度的判斷： 嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應，反應較遲鈍，刺激去除

2、 后很快又再入睡。 意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。4 昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)。 昏迷是最嚴重的意識障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、 深昏迷意識障礙程度的判斷：5 意識障礙程度的判斷： 淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反應,僅對強刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。 中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應,僅對強刺激偶有動作，各生理反射減弱,大小便潴留或失

3、禁。 深昏迷：對外界刺激全無反應，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。6 2）瞳孔的觀察 瞳孔的大小與對稱性 正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側等大等圓。(1)雙側瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。(3)一側瞳孔散大：常提示同側顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側瞳孔縮?。和瑐饶X疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻痹。7 瞳孔的形狀與對光反應 正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病

4、人。8 2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。9 2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。 心電圖表現(xiàn)如下：10 正常心電圖11 竇房結起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性心動過速竇性心動過速Sinus Tachycardia12 竇房結起源的心律失常Dysrhyth

5、mias Originating in the SA Node竇性心動過緩竇性心動過緩 Sinus Bradycardia13 竇房結起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性不規(guī)則竇性不規(guī)則心律心律Sinus Dysrhythmia14 竇房結起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性靜止竇性靜止Sinus Arrest15 心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房撲房撲Atrial Flutter16 心房起源的心律失常 Dys

6、rhythmias Originating in the Atria房顫房顫Atrial Fibrillation17 心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房性早搏房性早搏Premature Atrial Contractions18 心室起源的心律失常室性心動過速室性心動過速Ventricular Tachycardia19 提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關的P波。20 室性早搏可單個或成對出現(xiàn)，每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)律，每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為三聯(lián)律21 心室起源的心律失常室顫Ventricular F

7、ibrillation22 心室起源的心律失常室性逸搏室性逸搏Ventricular Escape Complexes23 心室起源的心律失常停搏停搏Asystole24 2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常 間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。 脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。25 2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強弱異常 洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱。 細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全 交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。 奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。

8、26 2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 脈搏測量部位一般為橈動脈，以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。 若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。27 2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg. 體位影響：立位坐位 臥位 部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。28 2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測量時袖帶測量時袖帶寬度要合適，寬度要合適，太窄測得數(shù)太窄測得數(shù)偏高，太寬

9、偏高，太寬測得數(shù)偏低。測得數(shù)偏低。纏繞過緊測纏繞過緊測得數(shù)偏低，得數(shù)偏低，過松測得數(shù)過松測得數(shù)偏高偏高29 、呼吸系統(tǒng)的觀察 正常成人呼吸頻率16-20次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常 呼吸過快：24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：10次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。30 、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常 深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。31 、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常 潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。 間斷呼吸：有規(guī)

10、律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。32 、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常 蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。 鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。33 、呼吸系統(tǒng)的觀察 5）呼吸困難 吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。 呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。34 4、體溫的觀察1）體溫過高 發(fā)熱程度的判斷 低熱 37.338 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0C以上 及時行降溫處理。35 4、體溫的觀察2）體溫過低 分

11、期 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。36 5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見的尿量異常 多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。 少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。 無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。37 5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測2）常見的尿色異常 血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。 血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。 膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。 乳糜尿：因尿中

12、有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。38 5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。39 5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測6）常見的排尿異常 尿失禁：外部引流，導尿術。進行必要的膀胱訓練，防止感染。 尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導尿術。40 6、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測 水水是人的重體要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動（如物質(zhì)

13、代謝、氧氣交換、營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉運、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來進行。 電解質(zhì)電解質(zhì)維持機體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動功能。41 6.1 水平衡紊亂 高滲性脫水 水不足 脫水 等滲性脫水水平衡紊亂 低滲性脫水 水過多水中毒42 6.1 水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水失鈉，Na+150mmol/L，血漿滲透壓320 mmol/L 輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。 中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。 重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上

14、癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅細胞壓積升高。43 6.1 水平衡紊亂等滲性脫水 失水=失鈉，Na+及血漿滲透壓正常 脫水征：口舌干燥、皮膚彈性降低 尿量減少 口渴 Hb、Hct升高 低血壓、休克44 6.1 水平衡紊亂低滲性脫水Na+135mmol/L；血漿滲透壓280mmol/L 早期：尿量增多、尿比重降低 口舌干燥、皮膚彈性降低 面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降 腦水腫表現(xiàn)45 6.2 電解質(zhì)失衡 正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L； Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L 分布：細胞外液中主要的陽離子是Na+，陰離子Cl和HCO3；細胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+，陰離子HPO42+和蛋白質(zhì) 電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿、糞便46 6.3酸堿失衡酸堿失衡的診斷標準 酸血