個(gè)人基本信息表

1、姓名：編號(hào)口口 - 口-口- 口口個(gè)人基本信息表姓名：編號(hào)口口 - 口 - 口- 口口性另U0未知的性別 1男2女9未說(shuō)明的性別出生 日期! 身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話常住類型1戶籍2 非戶籍民族1漢族2少數(shù)民族血型1 A型2 B 型3 O 型4 AB 型5不詳/ RH陰性：1否2是3不詳 / 文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué)3初中4咼中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?6不詳職業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類的其他從業(yè)人員婚姻狀況1未婚

2、2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用 支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療|_|_|_|4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他/藥物過(guò)敏史1無(wú) 有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他 / / / 既往史疾病1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病 12其他 確診時(shí)間年月/確診時(shí)間年月/ 確診時(shí)間年月 確診時(shí)間年月/確診時(shí)間年月/ 確診時(shí)間年月手術(shù)1無(wú)2有：名稱1時(shí)間/名稱2時(shí)間外傷1無(wú)2有：名稱1時(shí)間/名稱2時(shí)間輸血1無(wú)2有：原因1時(shí)間/原因2時(shí)間家族史父親 / / / / /

3、 母親 / / / / / 兄弟姐妹 / / / / / _ _子女 / / / / / -1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無(wú)2有：疾病名稱殘疾情況1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾 / / / / / 5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾健康體檢表體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥 狀1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛

4、25其他 / / / / / / / / / 般狀況體 溫C脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身 高cm體 重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)臀圍cm腰臀圍比值老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性匚2粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性匚2粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分生 活 方 式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上 3偶爾4不鍛煉匚每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖 / / 吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙日吸煙量平均支開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天日飲

5、酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲匚開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否匚飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他 / / / 職業(yè)暴露 情 況1無(wú)2有（具體職業(yè)從業(yè)時(shí)間年）匚毒物種類化學(xué)品防護(hù)措施1無(wú)2有毒物防護(hù)措施1無(wú)2有匚射線防護(hù)措施1無(wú)2有匚臟器功能查冷口腔口唇1紅潤(rùn)2蒼白 齒列1正常2缺齒 咽部1無(wú)充血23發(fā)干4I皸裂 齲齒 濾泡增I5皰疹I(lǐng)義齒（假牙）I右13充血3淋巴:4生1視 力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽(tīng)力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作皮 膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他鞏 膜1正常2 黃染3充血

6、4其他淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常2異?？诹_音：1無(wú)2干羅音3濕羅音4其他心臟心率次/分鐘 心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊雜音：1無(wú) 2 有腹 部壓痛：1無(wú)2有口包塊：1無(wú)2有肝大：1無(wú)2有脾大：1無(wú)2有移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有下肢水腫1無(wú)2 單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱 4 雙側(cè)對(duì)稱足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失 4觸及右側(cè)弱或消失肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4 前列腺異常5其他乳 腺*1未見(jiàn)異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他/ / / 婦科*外陰1未見(jiàn)異常 2異常匚陰道1未見(jiàn)異常 2異常匚宮頸1未見(jiàn)異常 2異常匚宮體1未見(jiàn)異常 2異常匚附件

7、1未見(jiàn)異常 2異常匚其 他*輔 助 檢 查空腹血糖*mmol/L或mg/dL血常規(guī)*血紅蛋白g/L白細(xì)胞/L血小板/L其他尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他尿微量白蛋白*mg/dL大便潛血*1陰性2陽(yáng)性匚肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素口 mol/L結(jié)合膽紅素A mol/L腎功能*血清肌酐卩mol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 L血清咼密度脂蛋白膽固醇 L糖化血紅蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1陰性2陽(yáng)性匚眼底*1正常2異常匚心電圖*1正常2異常匚胸部X線片*

8、1正常2異常匚B 超*1正常2異常匚宮頸涂片*1正常2異常匚其 他*中醫(yī)體質(zhì) 辨識(shí)*平和質(zhì)1是 2 基本是氣虛質(zhì)1是 2 傾向是陽(yáng)虛質(zhì)1是 2 傾向是陰虛質(zhì)1是 2 傾向是痰濕質(zhì)1是 2 傾向是濕熱質(zhì)1是 2 傾向是血瘀質(zhì)1是 2 傾向是氣郁質(zhì)1是 2 傾向是特秉質(zhì)1是 2 傾向是現(xiàn)存主要 健康冋題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6 其他口 / / / / 腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6 其他 / / / / 心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死 3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他 / / / / 血管疾

9、病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他 / / 眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有住院治療 情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/家庭 病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/主要用藥 情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥123456非免疫 規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)12345健康 評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常2有異常異常1異常2異常3異常4健康指導(dǎo)1定期隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復(fù)查4建議轉(zhuǎn)診 / / / 危險(xiǎn)因素控制：口 / / / / / 1戒煙 2 健康飲酒 3飲食4鍛煉 5減體重（目標(biāo)）6建議疫苗接種7其他接診記錄表姓名:編號(hào)口 -口口就診者的主觀資料:就診者的客觀資料：評(píng)估：處置計(jì)劃： 醫(yī)生簽字：接診日期：年 月 日填表說(shuō)明1 本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服 務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受