皰疹性咽峽炎診斷及治療專家共識(shí)(2019年版

1、皰疹性咽峽炎診斷及治療專家共識(shí) (2019 年版 ) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組、國(guó)家感染性疾病醫(yī)療質(zhì) 量控制中心 ( 發(fā)布時(shí)間： 2019-03) 皰疹性咽峽炎是由腸道病 毒 (Enterovirus) 感染引起的兒童急性上呼吸道感染性疾 病，主要病原是柯薩奇病毒 A 型(Coxsackievirus-A ， CV- A)和腸道病毒 71 型 (Enterovirus-A71 ，EV-A71) 。該病發(fā) 病率高，四季散發(fā)，春夏季是流行季節(jié)，經(jīng)糞 - 口途徑、呼 吸道飛沫、接觸患兒口鼻分泌物以及被污染的手和物品而 感染。本病多見(jiàn)于 6 歲以下學(xué)齡前兒童，潛伏期 35d ， 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽

2、痛、口痛、咽峽部皰疹，小嬰兒因口 痛影響進(jìn)食，少數(shù)可并發(fā)高熱驚厥、腦炎等。部分手足口 病患兒發(fā)病早期表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎，隨后出現(xiàn)掌心、足 底、臀部及膝部紅色皮疹或皰疹。皰疹性咽峽炎治療以對(duì) 癥治療為主，可口腔局部噴涂抗病毒藥物輔助治療緩解口 痛癥狀。病程一般 46d ，預(yù)后良好。為進(jìn)一步規(guī)范兒童 皰疹性咽峽炎的臨床診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì) 感染學(xué)組及國(guó)家感染性疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心組織專家共 同編撰皰疹性咽峽炎診斷及治療專家共識(shí) (2019 年版 )以指 導(dǎo)臨床工作。、皰疹性咽峽炎的病原學(xué)和流行病學(xué)1. 病原學(xué)：由腸道病毒引起， 腸道病毒屬于小 RNA 病毒科 腸道病毒屬，主要致病血清型

3、為 CV-A2 、 4、5 、6、8、 1 0、16 型和 EV-A71 型， CV-B 組 15 型也可致病，較為 少見(jiàn)1 ，?？刹《?(Echovirus)3 、6、9、16、17 、25、30 型也可引起此病 2 。我國(guó)天津市 2015 2016 年 504 例皰 疹性咽峽炎患兒的病原學(xué)分析發(fā)現(xiàn)， CV-A10 陽(yáng)性的病例 最多，占病原陽(yáng)性病例的 22.78%(59/259) 3 ；杭州市 20 15 年對(duì) 10210 例皰疹性咽峽炎患兒進(jìn)行病原學(xué)分析，結(jié) 果顯示 CV-A2 為主要病原體 4 ；東莞地區(qū) 2015 年流行病 原體為 CV-A2 、CV-A6 5 ；江蘇省在 2013 2

4、014 年對(duì)皰 疹性咽峽炎和手足口病的監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)， EV-A71 、CV-A16 、 CV-A24 是常見(jiàn)病原體 6 ；2015 年廣州地區(qū)皰疹性咽峽炎 主要由 CV-A 引起，其中 CV-A6 為優(yōu)勢(shì)病原 7 。2. 流行特征：四季均可發(fā)病，春夏季為主，一般呈散發(fā)流 行或地區(qū)性暴發(fā)流行。皰疹性咽峽炎的流行無(wú)明顯地區(qū)性 差異，托幼機(jī)構(gòu)、早教機(jī)構(gòu)、社區(qū)等易感人群較為集中的 場(chǎng)所易發(fā)生聚集性病例 1 。杭州市 2015 年 10210 例皰疹 性咽峽炎患兒的平均年齡為 1.75 歲，其中年齡在 5 歲以下 的有 9352 例(91.6%) ， 0 1 歲、 1 3 歲、 35 歲、 5 9 歲和

5、9 歲兒童的比例分別為 23.2% 、46.6% 、21. 8% 、 6.7% 和 1.7% 4 。3. 傳染性：潛伏期為 35d 。疾病初期即可從糞便和上呼 吸道分泌物中分離出病毒，病程第 1 周病毒檢出陽(yáng)性率達(dá) 高峰，以后逐漸降低，呼吸道排出病毒一般持續(xù)1 3 周，糞便持續(xù)排出病毒可長(zhǎng)達(dá) 2 3 個(gè)月，感染后持續(xù)排毒也易 造成病毒廣泛傳播 2,8 。4. 傳染源和傳播途徑：患兒和隱性感染者都是重要的傳染 源。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存。腸道病毒可經(jīng) 胃腸道 （糞- 口途徑 ）傳播，也可經(jīng)呼吸道傳播，亦可因接觸 患者口鼻分泌物、皮膚或黏膜皰疹液及被污染的手及物品 等造成傳播，飲用或食入

6、被病毒污染的水和食物亦可感染 9。5. 易感人群：人對(duì)腸道病毒普遍易感，不同年齡組的人群 均可患病， 1 6 歲學(xué)齡前兒童感染后臨床癥狀比較明顯。 患兒和隱性感染者感染后可獲得特異性免疫力，對(duì)同血清 型病毒產(chǎn)生免疫，但不同血清型的病毒間不能產(chǎn)生交叉免 疫，因此同一患兒仍可因感染不同血清型的病毒而導(dǎo)致重 復(fù)的感染發(fā)病。二、皰疹性咽峽炎的臨床表現(xiàn) 皰疹性咽峽炎急性起病，常突發(fā)發(fā)熱和咽痛，多為低熱或 中度發(fā)熱，部分患兒為高熱，亦可高達(dá) 40 以上，可引起 驚厥，熱程 24d ，可伴咳嗽、流涕、嘔吐、腹瀉，有時(shí)述頭痛、腹痛或肌痛，咽痛重者可影響吞咽2 ；發(fā)熱期間年齡較大兒童可出現(xiàn)精神差或嗜睡、食欲差，

7、年幼患兒因 口腔疼痛出現(xiàn)流涎、哭鬧、厭食，個(gè)別患兒癥狀重，多發(fā) 生在 3 歲以下兒童，表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱且不易退、易驚、肢 體抖動(dòng)、呼吸、心率增快等類似重癥手足口病臨床表現(xiàn)。 局部體征：初起時(shí)咽部充血，并有散在灰白色皰疹，周圍 有紅暈，直徑 24mm ，數(shù)目多少不等， 1 2d 后破潰形 成小潰瘍，此種黏膜疹多見(jiàn)于咽腭弓、軟腭、懸雍垂及扁 桃體上， 也可見(jiàn)于口腔的其他部位 2,10 ，部分手足口病的初 期可表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎癥狀。全身和咽部癥狀體征一般在 1 周左右自愈，預(yù)后良好，個(gè) 別重癥患兒 （多為 EV-A71 感染引起 ）會(huì)出現(xiàn)腦炎、 無(wú)菌性腦 膜炎、急性遲緩性麻痹、 肺水腫和 （或）肺出

8、血、 心肌炎等并 發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡 8,11 。三、皰疹性咽峽炎診斷與鑒別診斷 結(jié)合流行病學(xué)史、典型癥狀、特征性咽峽部損害和病原學(xué) 檢查即可作出皰疹性咽峽炎診斷。（一）臨床診斷病例1. 流行病學(xué)史：常見(jiàn)于嬰幼兒，流行季節(jié)，當(dāng)?shù)赝杏讬C(jī)構(gòu) 及周圍人群有皰疹性咽峽炎或手足口病流行，發(fā)病前與皰 疹性咽峽炎或手足口病患兒有直接或間接接觸史。2. 臨床表現(xiàn)：符合上述臨床表現(xiàn)，急性起病，突發(fā)咽痛和 發(fā)熱，體格檢查典型體征為咽腭弓、軟腭、懸雍垂及扁桃 體上灰白色皰疹或潰瘍。(二 )病原學(xué)確診病例 9在臨床診斷病例基礎(chǔ)上， 采集患兒臨床標(biāo)本 (咽拭子、 糞便、 血液等 )，具有下列之一者即可做出病原學(xué)確診：

9、(1) 腸道病 毒特異性核酸檢查陽(yáng)性； (2) 分離出腸道病毒； (3) 急性期血 清腸道病毒 IgM 抗體陽(yáng)性；(4) 恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的 中和抗體比急性期有 4 倍及以上升高。(三 )鑒別診斷 2,121. 皰疹性口炎： 由單純皰疹病毒型 (herpes simplex viru s-， HSV-1) 感染引起的急性口腔黏膜感染，傳染性強(qiáng)， 通過(guò)飛沫傳播，終年可見(jiàn)，無(wú)季節(jié)性，以散發(fā)病例為主， 有發(fā)熱和局部淋巴結(jié)腫大，皰疹可發(fā)生于口腔黏膜任何部 位，但常見(jiàn)于齒齦和頰黏膜， 亦可同時(shí)累及唇及口周皮膚。 累及皮膚者可先有紅斑，而后出現(xiàn)成簇小水皰，壁薄、透 明，周圍有紅暈。初起時(shí)發(fā)癢，繼而有

10、痛感。水皰不久潰 破，形成淺表潰瘍，潰瘍形狀不一，上面有黃白色的膜樣 滲出物。2. 潰瘍性口腔炎：以嬰幼兒發(fā)病較常見(jiàn)。多由革蘭染色陽(yáng) 性球菌引起，常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下患兒，病初口 腔黏膜廣泛充血、水腫，黏液增多，繼之表現(xiàn)為大小不等、 界限清楚的糜爛，可融合成大片并有纖維素滲出，形成的 偽膜呈灰白色或淺黃色，擦去偽膜呈出血性糜爛面，取假 膜作涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。潰瘍處疼痛明顯。有輕微 口臭、局部淋巴結(jié)常腫大。全身癥狀輕重不一，多有發(fā)熱、 煩躁、食欲減退或因局部疼痛而不能進(jìn)食。周圍血白細(xì)胞 明顯增高，中性粒細(xì)胞增多， C 反應(yīng)蛋白升高。3. 麻疹：是由麻疹病毒引起的傳染性很強(qiáng)的急性呼吸道

11、傳 染病，病程早期出疹前 24 48h 可見(jiàn)口腔黏膜斑 （Koplik 斑），常見(jiàn)于頰黏膜近臼齒處，直徑 0.5 1.0mm ，也可見(jiàn) 于下唇內(nèi)側(cè)面與牙齦之間，軟腭及咽弓等處黏膜，外有紅 色暈圈， 開(kāi)始僅見(jiàn)于對(duì)著下臼齒的頰黏膜上， 但在 1d 內(nèi)很 快增多，可累及整個(gè)頰黏膜并蔓延至唇部黏膜，黏膜斑在 皮疹出現(xiàn)后即逐漸消失，應(yīng)注意鑒別。4. 水痘：病原體為水痘 - 帶狀皰疹病毒，其感染所致皰疹可 見(jiàn)于口腔任何部位，口腔黏膜也可看到水皰破潰后形成的 潰瘍，常有疼痛。皮疹呈向心性分布，頭皮、眼結(jié)膜及會(huì) 陰部均可累及。全年均可發(fā)生，以冬春季節(jié)多見(jiàn)，呈散發(fā) 性，傳染性極強(qiáng)。四、治療（一）一般治療1.護(hù)理

12、方法： (1) 注意隔離，避免交叉感染，做好呼吸道隔 離，居家隔離 2 周。(2) 注意休息，保持室內(nèi)清潔及空氣流 通。 (3) 清淡飲食，不宜進(jìn)食過(guò)燙、辛辣、酸、粗、硬等刺 激性食物。應(yīng)進(jìn)流食或半流食，飲食應(yīng)少食多餐。 (4) 口腔 護(hù)理，飯后淡鹽水或生理鹽水漱口，低齡患兒可以用生理 鹽水擦拭口腔。 (5) 發(fā)熱患兒護(hù)理，衣被不宜過(guò)厚；鼓勵(lì)患 兒多飲水；保持皮膚清潔，及時(shí)更換汗?jié)竦囊路磺诒O(jiān)測(cè) 體溫，觀察熱型及伴隨癥狀， 以便采取必要的治療措施。 (6) 進(jìn)食困難及高熱不退的患兒應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液，以防止電解質(zhì)紊 亂。 (7)病情觀察，密切觀察體溫，警惕高熱驚厥發(fā)生；密 切觀察患兒精神狀況和飲食狀態(tài)

13、，如有無(wú)精神差、嗜睡、 煩躁不安、面色蒼白等。應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生。2.對(duì)癥治療： (1)控制高熱，體溫 38.5 以上者，應(yīng)給予物 理降溫，如退熱貼、頭部冷敷、枕冰袋、腹股溝處放置冰 袋等，亦可遵照醫(yī)囑給予退熱藥物等藥物降溫。常用退熱 藥物有：布洛芬口服， 5 10mg/(kg 次)；對(duì)乙酰氨基酚 口服， 10 15mg/(kg 次)；兩次用藥的最短間隔時(shí)間為 4 h，24h 不超過(guò) 4 次。 (2)止驚治療，發(fā)生高熱驚厥病例需 要及時(shí)止驚治療，可首選咪達(dá)唑侖緩慢靜脈注射，0.1 0.3mg/(kg 次)，體重 40kg 者不超過(guò) 5mg/ 次，體重 40 kg 者，最大劑量不超過(guò) 10mg/

14、 次，在無(wú)靜脈通路時(shí)可選 擇咪達(dá)唑侖肌肉注射； 苯巴比妥肌肉注射， 10mg/(kg 次)； 地西泮緩慢靜脈注射， 0.3 0.5mg/（kg 次），最大劑量不 超過(guò) 10mg/ 次，注射速度 1 2mg/min 。也可使用水合氯 醛灌腸抗驚厥。（二）病因治療 尚無(wú)特效抗腸道病毒藥物。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、 單磷酸阿糖腺苷等藥物治療皰疹性咽峽炎，此類藥物是抗 DNA 病毒藥物，對(duì) RNA 病毒無(wú)效，因此，此類藥物不應(yīng) 用于治療皰疹性咽峽炎。 部分病例病初血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、 中性粒細(xì)胞比例及 C 反應(yīng)蛋白升高；建議次日復(fù)查以上指 標(biāo)，若明顯下降或正常，無(wú)細(xì)菌感染的依據(jù)，則無(wú)需使用 抗菌藥物

15、。1.干擾素 （interferon-alpha ，INF- ）：INF- 噴霧或霧化 有一定療效 13,14 ：INF- 是皮膚黏膜局部抗感染免疫的關(guān) 鍵調(diào)節(jié)因子 15 ，黏膜給藥可發(fā)揮局部抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作 用。局部用藥使用便捷，兒童易接受，安全有效。IFN- 2b 噴霧劑： 100 萬(wàn) U/d ，每 12 小時(shí) 1 次，療程 34d 。 也可使用 INF- 霧化吸入： 24g/（kg 次）或 20 萬(wàn) 40 萬(wàn) U/（kg 次），1 2 次/d ，療程 34d 。2.利巴韋林：不常規(guī)推薦利巴韋林治療皰疹性咽峽炎。利 巴韋林靜脈滴注 10 15mg/（kg d）早期使用可能有一定療 效，但

16、若使用利巴韋林應(yīng)密切關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性。（三）住院指征 普通病例門診治療，有以下并發(fā)癥者為重癥患者，需住院 治療。1.腦干腦炎。2.急性遲緩性麻痹。3. 無(wú)菌性腦膜炎。4. 心肌炎。（四 ）并發(fā)癥治療 （即重癥患者治療 ） 參照手足口病診療指南 （2018 年版 ）9。 綜上所述，皰疹性咽峽炎臨床處置流程圖見(jiàn)圖1 。圖 1 皰疹性咽峽炎處置流程圖參考文獻(xiàn)1 陳純 . 皰疹性咽峽炎的臨床和流行病學(xué)特征 J. 國(guó)際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志 , 2016, 43(4): 270-27 3. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4149.2016.04.013.2 江載芳 ,

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