醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)制度

1、制度名稱(chēng)：病歷書(shū)寫(xiě)制度制度編號(hào)：制定時(shí)間：制度內(nèi)容1. 病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求 :(1) 病歷記錄須用鋼筆書(shū)寫(xiě) , 力求通順、完整、簡(jiǎn)練 , 字跡清楚、整潔 , 不得刪改、倒填、挖補(bǔ)剪貼 , 醫(yī)生應(yīng)簽署全名 , 并按規(guī)定順序排列整齊 ;(2) 病歷一律用中文書(shū)寫(xiě) , 疾病名稱(chēng)或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名的 , 可寫(xiě)外文原名。藥物名稱(chēng)可應(yīng)用中文、英文或拉丁文 , 診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)等名稱(chēng)填寫(xiě) ;(3) 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) , 不得使用俗語(yǔ) ;(4) 如有藥物過(guò)敏 , 須用紅筆標(biāo)明 ;(5) 病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)患者姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)及

2、日期。2. 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求 :(l) 要簡(jiǎn)明扼要寫(xiě)清患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上 , 由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽署全名 ;(2) 間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診患者 , 一般都應(yīng)與初診患者同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷 ;(3) 重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷 ;(4) 病歷副頁(yè)及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥 , 要逐項(xiàng)填寫(xiě)。年齡要寫(xiě)實(shí)足年齡 , 不準(zhǔn)寫(xiě) 成 字 ;(5) 根據(jù)病情給患者開(kāi)診斷證明書(shū) , 病歷上要記載主要內(nèi)容 , 醫(yī)師簽全名 , 未經(jīng)診治患者 , 醫(yī)

3、師不得開(kāi)診斷書(shū) ;(6)請(qǐng)求他科會(huì)診 , 應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚 ;(7) 被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字 ;(8)門(mén)診患者需要住院檢查和治療時(shí) , 由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證, 并在病歷上寫(xiě)明住院的原因和初步印象診斷 , 記錄力求詳盡 ;(9)門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。3. 急診病歷書(shū)寫(xiě)要求 :急診病歷原則上與門(mén)診病歷相同 , 但應(yīng)突出以下幾點(diǎn) :(1)應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間 , 記錄時(shí)詳至?xí)r、分 ;(2必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征 ;待添加的隱藏文字內(nèi)容1(3) 危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制 ,

4、 應(yīng)記錄有關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。(4) 對(duì)需要即刻搶救的患者 , 應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫(xiě)病歷 , 或邊搶救邊觀察記錄 , 以不延誤搶救為前提。4. 住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求 :(1)新入院患者必須填寫(xiě)一份完整的住院病歷 , 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史 ( 女患者月經(jīng)史、生育史)、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、初步診斷治療處理意見(jiàn)等,由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽全名;(2)人院記錄書(shū)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成,急診患者應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。入院記錄要求書(shū)寫(xiě)詳細(xì)、準(zhǔn)確,表達(dá)清楚,內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù);鑒別診斷和治療計(jì)劃;(3)入院記錄書(shū)對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、

5、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史,以及體格檢查中與本病無(wú)關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化,但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性及陰性資料必須具備;(4)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者,應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷、再次入院記錄。因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫(xiě)再次入院病歷和記錄,應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書(shū)寫(xiě),可將過(guò)去的住院診斷列人既往史中;(5)病程記錄(病程日志)包括病情(癥狀、體征變化,上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會(huì)診意見(jiàn),對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù);(6)病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時(shí)間。一般患者每天記錄一次病

6、程記錄,慢性患者可二天記錄一次,重危患者和驟然惡化患者應(yīng)隨時(shí)記錄;(7)病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé),主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查,提出同意或修改意見(jiàn)并簽字;(8)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填人病程記錄或另附手術(shù)記錄單。(9)更換經(jīng)治醫(yī)師時(shí),由交班醫(yī)師在病程記錄中書(shū)寫(xiě)交班小結(jié),接班醫(yī)師寫(xiě)出接班記錄,階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi);(10)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn);(11)各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上;(12)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成,出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn),住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果,出院時(shí)情況,出院后處理方針和隨診計(jì)劃,由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),主治醫(yī)師審查簽全名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因,由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),主治醫(yī)