冠心病超聲診斷

1、冠心病的超聲診斷冠心病的超聲診斷海南省人民醫(yī)院海南省人民醫(yī)院 超聲科超聲科李育智李育智n冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化引起的管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。是心血管內(nèi)科最常見的疾病。超聲心動圖在冠心病中的應(yīng)用超聲心動圖在冠心病中的應(yīng)用冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈造影其它影像學(xué)檢查：MRI 、CT、同位素等超聲心動圖的優(yōu)勢： 無創(chuàng) 簡便 可對比性檢查 評價心功能 評價心梗后并發(fā)癥 術(shù)中監(jiān)測RT-3DE冠狀動脈超聲解剖冠狀動脈超聲解剖n正常左、右冠狀動脈開口于主動脈左、右竇 n正常冠脈主干直徑3-8mm，長度0.5-40mm常規(guī)經(jīng)胸超聲檢查主要觀

2、察冠狀動脈的主干和較大分支近端，兒童可以觀察到左右冠狀動脈的主干。左、右冠狀動脈起始部經(jīng)胸超聲圖左、右冠狀動脈起始部經(jīng)胸超聲圖2D： 主動脈根部短軸切面 左冠狀動脈左冠竇（3-4點(diǎn)鐘）走行于肺動脈主干與左心耳間分出左前降支和左回旋支右冠狀動脈右冠竇（10-11點(diǎn)鐘）沿右房室溝走行分支冠狀動脈起始部經(jīng)食道超聲圖冠狀動脈起始部經(jīng)食道超聲圖冠狀動脈血供范圍：冠狀動脈血供范圍：n左前降支左前降支： 左室前壁、前間壁、心尖部；n左回旋支左回旋支： 左室側(cè)壁、后壁；n右冠右冠： 下壁、部分后間隔、右室前間壁、前壁（前間壁、前壁（V1-4）運(yùn)動異常）運(yùn)動異常側(cè)壁（側(cè)壁（V4-6）、后壁（）、后壁（V7-9）

3、運(yùn)動異常）運(yùn)動異常心肌梗死的常見并發(fā)癥心肌梗死的常見并發(fā)癥n室壁瘤室壁瘤 真性室壁瘤 假性室壁瘤真性室壁瘤真性室壁瘤發(fā)生率占AMI的22，85-90在左室前壁、心尖部根據(jù)手術(shù)明確病例提出的根據(jù)手術(shù)明確病例提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 心腔在收縮期、舒張期均有局限性膨出和矛盾運(yùn)動； 2 瘤壁心肌層有纖維化、變薄，與正常心肌部分有延續(xù)，即正常心肌層逐漸減少轉(zhuǎn)為瘤壁； 3 瘤壁運(yùn)動異常，可表現(xiàn)為矛盾運(yùn)動或運(yùn)動消失，異常矛盾運(yùn)動或運(yùn)動消失，異常區(qū)與正常區(qū)有明確轉(zhuǎn)折點(diǎn)區(qū)與正常區(qū)有明確轉(zhuǎn)折點(diǎn)； 4 瘤頸較寬，其長徑大于瘤腔最大徑真性室壁瘤真性室壁瘤超聲特點(diǎn)：超聲特點(diǎn)：n左室上下徑增大，心尖擴(kuò)張、膨出，室壁變薄

4、，無正常心肌組織回聲n室壁無運(yùn)動或矛盾運(yùn)動，瘤壁與正常心肌相交點(diǎn)有蹺蹺板樣運(yùn)動假性室壁瘤假性室壁瘤超聲表現(xiàn)：超聲表現(xiàn)：1 心腔外有較大無回聲區(qū)2 與心腔相通瘤體頸部狹窄（瘤頸最大徑與其平行的瘤腔最大徑之比小于0.5，而真性室壁瘤時大于0.5）3 心肌突然中斷處為瘤壁與心肌間轉(zhuǎn)折處4 CDFI： 初期：高壓腔低壓腔，分流速較高，彩色血流明亮 后期：形成包裹和粘連，相對固定，分流速減低，彩色血流暗淡1 二尖瓣前/后葉呈連枷樣運(yùn)動，整個瓣葉收縮期快速甩向左房側(cè) 可探及腱索及斷裂的乳頭肌殘端，殘端回聲較強(qiáng)，呈不規(guī)則團(tuán)塊狀 左室短軸乳頭肌水平顯示一側(cè)乳頭肌回聲缺如2 與斷裂乳頭肌相關(guān)室壁運(yùn)動異常3 左房

5、室增大4 CDFI：二尖瓣大量反流 病例病例2急性（暴發(fā)性破裂）急性（暴發(fā)性破裂）：急性心包填塞猝死亞急性：亞急性：破裂口小，破口被血栓或心包粘連封住 心包填塞 心源性休克慢性：慢性：伴假性室壁瘤形成 實(shí)時三維超聲心動圖（RT-3DE）n實(shí)時三維超聲心動圖實(shí)時三維超聲心動圖(RT-3DE)是心臟是心臟超聲成像領(lǐng)域內(nèi)的一項(xiàng)重大的技術(shù)突超聲成像領(lǐng)域內(nèi)的一項(xiàng)重大的技術(shù)突破，它為臨床醫(yī)師提供一個能無創(chuàng)地破，它為臨床醫(yī)師提供一個能無創(chuàng)地觀察心臟解剖立體形態(tài)的新視窗。觀察心臟解剖立體形態(tài)的新視窗。 n其在冠心病診斷上的應(yīng)用：采用實(shí)時三維超其在冠心病診斷上的應(yīng)用：采用實(shí)時三維超聲心動圖的左室容積聲心動圖的左

6、室容積時間曲線參數(shù)，能全時間曲線參數(shù)，能全面地反映心肌缺血時整體和局部心室容積、面地反映心肌缺血時整體和局部心室容積、室壁運(yùn)動及功能動態(tài)變化的情況及評價心臟室壁運(yùn)動及功能動態(tài)變化的情況及評價心臟再同步化治療（再同步化治療（CRT），為心肌缺血的臨床），為心肌缺血的臨床診斷與治療提供更完整可靠的定量信息診斷與治療提供更完整可靠的定量信息。 n另外采用實(shí)時三維超聲心動圖進(jìn)行負(fù)荷另外采用實(shí)時三維超聲心動圖進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)，能同時全面地記錄負(fù)荷前、負(fù)荷試驗(yàn)，能同時全面地記錄負(fù)荷前、負(fù)荷時、與負(fù)荷后心室壁各個部位的實(shí)時整時、與負(fù)荷后心室壁各個部位的實(shí)時整體變化，將會提高負(fù)荷試驗(yàn)的敏感性和體變化，將會提高負(fù)荷

7、試驗(yàn)的敏感性和準(zhǔn)確性。準(zhǔn)確性。 n應(yīng)用實(shí)時三維超聲心動圖觀察心肌造影應(yīng)用實(shí)時三維超聲心動圖觀察心肌造影后缺血心肌的灌注缺損區(qū)所在部位、范后缺血心肌的灌注缺損區(qū)所在部位、范圍以及正常、異常灌注造影區(qū)的體積和圍以及正常、異常灌注造影區(qū)的體積和比率，這對冠心病診斷、確定正常心肌比率，這對冠心病診斷、確定正常心肌、頓抑心肌或梗死心肌將有重要價值。、頓抑心肌或梗死心肌將有重要價值。 n心臟的定量研究：n1、左室容量：與二維超聲比較，三維超聲心動圖不依賴于幾何假設(shè)，可實(shí)時測量左室容積，并計(jì)算心輸出量，尤其對不規(guī)則腔室及室壁運(yùn)動異常心室的測量尤其重要。多個研究發(fā)現(xiàn)，利用實(shí)時三維超聲計(jì)算左室容量、射血分?jǐn)?shù)和左

8、室心肌重量與MRI及核素顯像的測值具有良好的相關(guān)性。n右室容量：右室形態(tài)特殊，沒有幾何模型與之相似，因此右室容積的測量一直是有創(chuàng)、無創(chuàng)影像技術(shù)的難題。二維超聲心動圖在右室容量測量上無法完成，而RT-3DE可從心尖觀察右室，直接計(jì)算右室容量。實(shí)時三維不依賴幾何假設(shè)就可以計(jì)算出右心容量和搏出量。n左室心肌重量：左室心肌重量是預(yù)測致殘率和死亡率的重要參考值。傳統(tǒng)的二維超聲心動圖因其對左室的幾何假設(shè)及平面限制它對心肌重量的準(zhǔn)確測量。RT-3DE克服了這些限制，表現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性，通過對造成急性心肌梗塞的動物模型運(yùn)用RT-3DE測定心肌重量，發(fā)現(xiàn)與解剖測量結(jié)果有很好的一致性，同時研究者在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)造影劑RT-3DE與MRI測量心肌質(zhì)量具有明顯的相關(guān)性。實(shí)時三維超聲心動圖實(shí)時三維超聲心動圖n以上圖像運(yùn)用飛利浦以上圖像運(yùn)用飛利浦QLAB9.0 3DQAQLAB9.0 3DQA軟件分軟件分析和處理的，該系統(tǒng)是目前超聲