第三十三章 結(jié)、直腸癌

1、第三十三章第三十三章 目標(biāo)1了解結(jié)腸、直腸肛管的解剖生理。2掌握肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺的診斷和治療。3熟悉痔的病因、分類，掌握其臨床表現(xiàn)、診斷和治療。4熟悉結(jié)腸癌、直腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷、治療和手術(shù)原則。5了解先天性巨結(jié)腸癥的病理生理、診斷和治療方法。6了解直腸息肉的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。7了解先天性直腸肛管畸形的分類、診斷和治療。大綱要求（1）病因（2）病理和分期（3）臨床表現(xiàn)（4）診斷（5）治療及預(yù)后發(fā)病率發(fā)病率西方發(fā)達(dá)國(guó)家最高，大腸腺癌的患病比例大約是西方發(fā)達(dá)國(guó)家最高，大腸腺癌的患病比例大約是20201 1，美，美國(guó)年新發(fā)病例已超過(guò)國(guó)年新發(fā)病例已超過(guò)155000155000例

2、，占所有癌腫的例，占所有癌腫的1515亞州、非州及拉丁美州的發(fā)病率相對(duì)較低亞州、非州及拉丁美州的發(fā)病率相對(duì)較低我國(guó)在各種惡性腫瘤死因中占第我國(guó)在各種惡性腫瘤死因中占第5 5位位大腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)大腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在女性有可能超過(guò)胃癌成為第一，在女性有可能超過(guò)胃癌成為第一位癌腫，而在男性則可能居于肺，胃癌之后成為第三位的癌位癌腫，而在男性則可能居于肺，胃癌之后成為第三位的癌腫腫大腸癌大腸癌 包括結(jié)腸癌和直腸癌。從包括結(jié)腸癌和直腸癌。從回盲部至肛門齒線之間腸粘膜發(fā)生的惡回盲部至肛門齒線之間腸粘膜發(fā)生的惡性腫瘤。性腫瘤。 結(jié)腸癌結(jié)腸癌指回盲部至乙狀結(jié)腸直指回盲部至乙狀結(jié)腸直腸交界處之間的癌

3、。腸交界處之間的癌。 直腸癌直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌。至齒狀線之間的癌。（一）病因（1）結(jié)腸腺瘤尤其是絨毛狀腺瘤，家族性腺瘤息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎。（2）食物和致癌物質(zhì) 常年食用高蛋白、高脂肪和低纖維食品。（3）環(huán)境污染（農(nóng)藥等）。（4）遺傳。大腸癌發(fā)生部位大腸癌發(fā)生部位以直腸最多，以直腸最多，占占4545乙狀結(jié)腸乙狀結(jié)腸占占25%25%左半結(jié)腸癌左半結(jié)腸癌中中5 5左右左右橫結(jié)腸癌約橫結(jié)腸癌約占占9 9右半結(jié)腸癌右半結(jié)腸癌占占18%18%左右左右1.肉眼：潰瘍型常見類型，易感染、出血，轉(zhuǎn)移早；腫塊型多發(fā)于右半結(jié)腸，轉(zhuǎn)移晚，預(yù)后好；浸潤(rùn)型多發(fā)于左側(cè)結(jié)腸，累及

4、腸管全周，易致腸腔狹窄、梗阻。膠樣型有大量黏液。潰瘍（常見）浸潤(rùn)（左）腫塊（右）膠樣型（二）病理和分期2.組織學(xué)類型腺癌最多見（黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌）黏液癌未分化癌 腺瘤性息肉：腺瘤性息肉： 大腸癌的大腸癌的“腺瘤癌腺瘤癌”發(fā)展順序發(fā)展順序已被大多數(shù)學(xué)者所接受，約占大腸癌已被大多數(shù)學(xué)者所接受，約占大腸癌7070。 腺瘤的體積愈大癌變率愈高，當(dāng)腺瘤的體積愈大癌變率愈高，當(dāng)腺瘤的直徑超過(guò)腺瘤的直徑超過(guò)2cm2cm時(shí)其癌變可能即達(dá)時(shí)其癌變可能即達(dá)3030，而直徑小于而直徑小于0.5cm0.5cm的腺瘤癌率僅為的腺瘤癌率僅為1 1。 腺瘤中含有絨毛狀結(jié)構(gòu)者癌變機(jī)腺瘤中含有絨毛狀結(jié)構(gòu)者癌變機(jī)會(huì)比純粹的管

5、狀腺瘤要高多發(fā)性腺瘤的癌變機(jī)會(huì)比純粹的管狀腺瘤要高多發(fā)性腺瘤的癌變機(jī)會(huì)要比單個(gè)腺瘤為高。會(huì)要比單個(gè)腺瘤為高。 3.轉(zhuǎn)移途徑主要：直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移；血行轉(zhuǎn)移、腹膜種植。最常見的轉(zhuǎn)移器官肝；次為肺、骨。因此，在診斷結(jié)腸癌之后，應(yīng)常規(guī)檢查肝、肺狀況。 4.4.分期分期TNMTNM分期：分期： TXTX：無(wú)法估計(jì)原發(fā)腫瘤；：無(wú)法估計(jì)原發(fā)腫瘤；ToTo：無(wú)腫瘤證據(jù)；：無(wú)腫瘤證據(jù)；TisTis：原位癌；：原位癌； T1T1：腫瘤侵及黏膜下層或黏膜肌層；：腫瘤侵及黏膜下層或黏膜肌層；T2T2：固有肌層受累；：固有肌層受累； T3T3：侵至漿膜下；侵至漿膜下；T4T4：穿透漿膜層。：穿透漿膜層。NXNX：無(wú)

6、法估計(jì)淋巴結(jié)；：無(wú)法估計(jì)淋巴結(jié)；N0N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1N1：1 13 3個(gè)個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2N2：4 4個(gè)及個(gè)及4 4個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MXMX：無(wú)法估計(jì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；：無(wú)法估計(jì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M0M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。移。真正理解結(jié)腸癌真正理解結(jié)腸癌TNMTNM分期的關(guān)鍵分期的關(guān)鍵正常腸壁的結(jié)構(gòu)結(jié)腸癌TNM分期應(yīng)試版（三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 早期：排便習(xí)慣與糞便性狀改變腹瀉與便秘交替，或黏液血便。其他：定位不確切的持續(xù)性腹部隱痛、腹部腫塊。其他：定位不確切的持續(xù)性腹部隱痛、腹部腫塊。晚期：腸梗

7、阻，貧血、消瘦、乏力、低熱。晚期：腸梗阻，貧血、消瘦、乏力、低熱。不同部位的結(jié)腸癌，不同的臨床特點(diǎn)（重要）：不同部位的結(jié)腸癌，不同的臨床特點(diǎn)（重要）：為什么？為什么？ 右半結(jié)腸癌全身癥狀、貧血、腹部腫塊； 左半結(jié)腸癌腸梗阻、便秘、腹瀉、黏液血便。（四）診斷（四）診斷以下情況列為以下情況列為高危高危人群。人群。 凡凡4040歲以上歲以上，有：，有：級(jí)親屬結(jié)直腸癌史者；級(jí)親屬結(jié)直腸癌史者；有癌癥史或腸道有癌癥史或腸道絨毛狀腺瘤絨毛狀腺瘤或息肉病史者；或息肉病史者；大便潛血（大便潛血（+ +）者；）者；有以下兩項(xiàng)以上者：有以下兩項(xiàng)以上者：黏液血便、慢性腹瀉、慢性黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾

8、炎史、精神創(chuàng)傷史、接受過(guò)盆腔放療病便秘、慢性闌尾炎史、精神創(chuàng)傷史、接受過(guò)盆腔放療病史者。史者。 小口訣腹瀉便秘粘血便，精神創(chuàng)傷闌尾炎，盆腔放療也危險(xiǎn)。X線氣鋇灌腸對(duì)比造影氣鋇雙重造影 X 線攝影檢查，簡(jiǎn)稱為氣鋇灌腸檢查。由于在普通狀態(tài)下大腸的密度與周圍組織相連，無(wú)法在 X 線下顯示出來(lái)，必須通過(guò)向腸道內(nèi)灌注氣體、鋇劑等造影劑，才能顯示其輪廓和粘膜表面狀況。氣鋇灌腸檢查就是將鋇劑與氣體從肛門灌入直腸、結(jié)腸，以便在 X 線下觀察大腸的形態(tài)，粘膜表面狀況，有無(wú)腫瘤、息肉等情況的一種醫(yī)學(xué)檢查。醫(yī)生通過(guò)氣鋇灌腸檢查可以發(fā)現(xiàn)從直腸到回腸末端病變尤其可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)大腸腫瘤及便秘、結(jié)腸炎等。（五）治療及預(yù)后五）

9、治療及預(yù)后1.治療原則手術(shù)為主。術(shù)前準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備：常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間為3天，口服無(wú)渣流質(zhì)飲食；術(shù)前一天：服用甲硝唑；術(shù)前1224小時(shí)：服用瀉劑清空腸道（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散20003000ml）。2.手術(shù)方法（1）根治性手術(shù)：切除癌腫所在腸袢+腸系膜+區(qū)域淋巴結(jié)。（2）姑息性手術(shù)結(jié)腸造口術(shù)?？梢允菚簳r(shí)性的，待病情好轉(zhuǎn)可再行根治術(shù)；也可是永久性的，用于伴有完全性腸梗阻、全身情況差不允許做根治性切除術(shù)者。3.化療奧沙利鉑（或伊立替?。⒎蜞奏?、四氫葉酸鈣。4.4.預(yù)后預(yù)后 根治性切除術(shù)后根治性切除術(shù)后5 5年生存率：年生存率：60%60%80%80%。 TNM TNM分期：分期： 期期，根治性手

10、術(shù)，根治性手術(shù)，5 5年生存率年生存率90%;90%; 期期5%5%。1.1.結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的臨床癥狀是結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的臨床癥狀是A.A.腹部腫塊腹部腫塊B.B.全身癥狀如貧血、消瘦、低熱等全身癥狀如貧血、消瘦、低熱等C.C.腸梗阻癥狀腸梗阻癥狀D.D.排便習(xí)慣和糞便性狀的改變排便習(xí)慣和糞便性狀的改變E.E.陣發(fā)性絞痛陣發(fā)性絞痛實(shí)戰(zhàn)演習(xí)2.結(jié)腸癌術(shù)后監(jiān)測(cè)最有意義的腫瘤標(biāo)志物是A.AFP B.CEA C.CA19-9 D.CA125 E.AKP3.女性，68歲，因乏力、消瘦和貧血2個(gè)月入院，入院后診斷為：結(jié)腸癌。結(jié)腸癌最可能的部位是A.直腸B.乙狀結(jié)腸C.脾曲D.橫結(jié)腸E.升結(jié)腸（46共用題干）

11、男性，60歲，進(jìn)行性貧血，消瘦、乏力半年，有時(shí)右腹隱痛，無(wú)腹瀉。查體：右中腹部捫及腫塊，腸鳴音活躍。4.下列各項(xiàng)檢查可明確診斷的是A.纖維結(jié)腸鏡 B.CEAC.CT D.B超E.X線鋇餐檢查 5.如果需要手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備最重要的是A.糾正營(yíng)養(yǎng)B.腸道準(zhǔn)備C.心肺功能檢查D.肝腎功能檢查E.心理準(zhǔn)備6.若診斷為結(jié)腸癌，最可能的大體形態(tài)是A.浸潤(rùn)型B.潰瘍型C.腫塊型D.浸潤(rùn)潰瘍型E.彌漫型（78共用備選答案）A.AFP B.P53C.P16 D.CEAE.CA19-97.對(duì)結(jié)腸癌判斷預(yù)后有意義的是8.對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌診斷和判斷預(yù)后有意義的是 大綱要求1.解剖 （1）直腸的解剖（2）肛管的解

12、剖2.肛裂3.直腸肛管周圍膿腫 4.肛瘺 5.痔（1）診斷（2）治療6.直腸癌（1）臨床表現(xiàn)（2）診斷（3）手術(shù)方法及適應(yīng)證1.解剖 （1）直腸的解剖（2）肛管的解剖2.肛裂3.直腸肛管周圍膿腫 4.肛瘺 5.痔（1）診斷（2）治療6.直腸癌（1）臨床表現(xiàn)（2）診斷（3）手術(shù)方法及適應(yīng)證直腸、肛管解剖直腸、肛管解剖直腸的解剖直腸全長(zhǎng)約1215cm。以腹膜反折為界：直腸上段：其前面和兩側(cè)均有腹膜覆蓋，并與膀胱或子宮之間形成直腸膀胱或直腸子宮陷凹。直腸下段：全部位于腹膜外。解剖解剖重要！重要！男性：上部前方：隔以直腸膀胱陷凹與膀胱底上部和精囊相鄰。下部前方：借直腸膀胱膈與膀胱底、前列腺、精囊腺、輸

13、精管及輸尿管相鄰。女性： 上方：隔著直腸子宮陷凹與子宮頸、陰道后穹隆相鄰。下部：借直腸陰道膈與陰道后壁相鄰。上部與結(jié)腸粗細(xì)相同，下部擴(kuò)大成直腸壺腹。該處有上、中、下三條半月形直腸橫壁，稱直腸瓣。肛柱：直腸下端黏膜處的縱行皺襞。肛瓣：相鄰肛柱的基底之間有半月形皺襞。肛竇：肛瓣與肛柱下端圍成肛竇，是肛門腺的開口處，囊內(nèi)易存糞屑，繼發(fā)感染易發(fā)生肛竇炎。肛乳頭：肛柱與肛管相連處三角形的結(jié)構(gòu)。 直腸與肛管交界處，由肛柱和肛瓣形成的一個(gè)齒狀環(huán)。是直腸肛管的交界線，也是內(nèi)、外胚層的交界處。既是重要的解剖學(xué)標(biāo)志，也有重要的臨床意義。極其重要！【齒狀線】【白線】位于齒狀線與肛緣之間，為內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下

14、部交界處；指檢可觸及一淺溝括約肌間溝。 起自齒狀線，起自齒狀線，止于肛門緣，止于肛門緣，全長(zhǎng)全長(zhǎng)1.51.52.0cm2.0cm。 上部?jī)?nèi)襯上部?jī)?nèi)襯移行上皮，下移行上皮，下部為角化的鱗部為角化的鱗狀上皮。狀上皮。 周圍被內(nèi)、周圍被內(nèi)、外括約肌所環(huán)外括約肌所環(huán)繞，呈環(huán)狀收繞，呈環(huán)狀收縮封閉肛門。縮封閉肛門。肛管的解剖肛管的解剖【肛墊】位于直腸、肛管結(jié)合處，亦稱痔區(qū)，為一寬約1.5cm環(huán)狀海綿組織帶，富含血管、結(jié)締組織、彈性組織及纖維肌性組織（Treitz肌）。Treitz肌呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)纏繞直腸靜脈叢，將肛墊固定于內(nèi)括約肌上，協(xié)助括約肌封閉肛門，并感受肛門精細(xì)感覺(jué)。 流行病學(xué)的變化流行病學(xué)的變化 中

15、國(guó)人中國(guó)人 VS VS 西方人西方人 （1 1） 直腸癌比結(jié)腸癌的比率高，約占直腸癌比結(jié)腸癌的比率高，約占1.51.5：1 1 （2 2）低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的）低位直腸癌所占的比例高，約占直腸癌的7575 （通過(guò)直腸指診可以發(fā)現(xiàn)）（通過(guò)直腸指診可以發(fā)現(xiàn)） （3 3）青年人（）青年人（3030歲）直腸癌約占?xì)q）直腸癌約占10101515 （4 4）中國(guó)人結(jié)直腸癌的解剖部位較西方人遠(yuǎn)側(cè)）中國(guó)人結(jié)直腸癌的解剖部位較西方人遠(yuǎn)側(cè) （5 5）平均發(fā)病年齡）平均發(fā)病年齡(48.3(48.3歲歲) ) 美國(guó)白人美國(guó)白人(69.8(69.8歲歲) ) 一、概一、概 述述 原因不明，與下列因素有關(guān)

16、原因不明，與下列因素有關(guān) 1. 1. 飲食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纖維素飲食。飲食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纖維素飲食。 2. 2. 直腸的慢性炎癥：潰瘍型結(jié)腸炎和血吸蟲病性腸炎。直腸的慢性炎癥：潰瘍型結(jié)腸炎和血吸蟲病性腸炎。 3. 3. 癌前病變：直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤重要。癌前病變：直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤重要。 4. 4. 遺傳因素以及遺傳易感性。遺傳因素以及遺傳易感性。二、病二、病 因因 （一）大體分型：（一）大體分型： 1. 1.潰瘍型：約占潰瘍型：約占5050，此型分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。，此型分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。 2. 2.腫塊型：又稱為髓樣型或菜花型癌，該型預(yù)后

17、較好。腫塊型：又稱為髓樣型或菜花型癌，該型預(yù)后較好。 3. 3.浸潤(rùn)型：又稱為硬癌或狹窄癌，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差。浸潤(rùn)型：又稱為硬癌或狹窄癌，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差。 （二）組織學(xué)分型：（二）組織學(xué)分型： 1. 1. 腺癌：約占腺癌：約占75758585，可分為乳頭狀和管狀腺癌。，可分為乳頭狀和管狀腺癌。 2. 2. 黏液腺癌：約占黏液腺癌：約占10102020，惡性程度較高。，惡性程度較高。 3. 3. 未分化癌：癌細(xì)胞不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，預(yù)后最差。未分化癌：癌細(xì)胞不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，預(yù)后最差。 4. 4. 其他：較少見，如鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤。其他：較少見，如鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤。三、病三、病 理理

18、腫瘤合并出血腫瘤合并出血腫瘤合并潰瘍腫瘤合并潰瘍潰瘍型潰瘍型 腫塊型腫塊型（三）臨床病理分期（三）臨床病理分期 (Dukes(Dukes分期分期) )A A期：癌腫浸潤(rùn)深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期：癌腫浸潤(rùn)深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B B期：癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，期：癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C C期：癌腫侵犯腸壁全層，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期：癌腫侵犯腸壁全層，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1C1期：腸旁或系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。期：腸旁或系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 C2C2期：系膜動(dòng)脈

19、根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。期：系膜動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。D D期：癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根期：癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治切除治切除 ）。）。 （四）擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移（四）擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 （1）直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便不盡感，肛門下墜感。（2）癌腫破潰感染癥狀：大便表面帶血，嚴(yán)重時(shí)膿血便。（3）腸壁狹窄癥狀：大便變形、變細(xì)，嚴(yán)重時(shí)低位腸梗阻的癥狀。（4） 晚期：侵犯前列腺：尿頻、尿痛；侵犯骶前神經(jīng)：持續(xù)性劇烈疼痛；肝轉(zhuǎn)移：肝大、腹水、黃疸、貧血、消瘦、水腫等。 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 五、診五、診 斷斷六、直腸癌治療六、直腸癌治療根治性手術(shù)根治性手術(shù)包括癌腫在內(nèi)的兩端足夠腸包括癌腫在內(nèi)的兩端足夠腸段（低位直腸癌的下切緣應(yīng)距腫瘤邊緣段（低位直腸癌的下切緣應(yīng)距腫瘤邊緣2cm2cm），），全部直腸系膜，或至少包括癌腫下緣下全部直腸系膜，