昆明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保培訓(xùn)

1、 醫(yī)保政策培訓(xùn)醫(yī)保政策培訓(xùn)一、醫(yī)保分類n云南省職工醫(yī)保云南省職工醫(yī)保n昆明市職工醫(yī)保昆明市職工醫(yī)保n昆明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保昆明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保n異地職工醫(yī)保異地職工醫(yī)保n異地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二、昆明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保n2013年年1月月1日起正式啟動實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)日起正式啟動實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度療保險制度 n組成：新農(nóng)合+城鎮(zhèn)居民（合并）n特點(diǎn)：統(tǒng)一政策、統(tǒng)一繳費(fèi)、統(tǒng)一補(bǔ)助、統(tǒng)一待遇、統(tǒng)一系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦 ，全面實(shí)現(xiàn)了我市醫(yī)療保險“同城同保、同城同待” 。n目的：實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度后，全面實(shí)行市級統(tǒng)籌，全市參保居民執(zhí)行同一政策，同一標(biāo)準(zhǔn)，不再區(qū)分成年人和未成年人、城鎮(zhèn)居民

2、和農(nóng)村居民。三、城鄉(xiāng)居民保險合并后的區(qū)別n對于農(nóng)村居民，提高并統(tǒng)一了住院最高支付限額，達(dá)到6萬元；醫(yī)療費(fèi)報銷范圍逐步擴(kuò)大，藥品目錄和診療項(xiàng)目由原來的新農(nóng)合目錄擴(kuò)大到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險目錄；政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報銷比例由原來的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)35%-45%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)65-75%、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70-80%，分別提高到60%、75%和85%，平均報銷比例由原來的53%提高到居民的69%，提高近16個百分點(diǎn)；8種特殊疾病的門診醫(yī)療費(fèi)可以按住院待遇進(jìn)行結(jié)算，即：患慢性腎功能衰竭（門診透析治療）、惡性腫瘤（門診放、化療）、器官移植抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、精神分裂癥及雙相情感障礙

3、（需住院治療）、癲癇；門診醫(yī)療費(fèi)報銷比例由原來的20-30%，提高到50%，支付限額由200元提高到400元。 四、昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保險 參加范圍參加范圍n本市行政區(qū)域內(nèi)以下不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療本市行政區(qū)域內(nèi)以下不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民：保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民： 1. 本市戶籍農(nóng)村居民；本市戶籍農(nóng)村居民； 2. 本市戶籍的大、中專院校學(xué)生，中、小學(xué)階段本市戶籍的大、中專院校學(xué)生，中、小學(xué)階段的學(xué)生和未入學(xué)的少年兒童以及其他非從業(yè)城的學(xué)生和未入學(xué)的少年兒童以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民；鎮(zhèn)居民； 3. 持持云南省昆明市居住證云南省昆明市居住證的非從業(yè)

4、人員及持的非從業(yè)人員及持云南省昆明市居住證云南省昆明市居住證人員的子女；國家規(guī)人員的子女；國家規(guī)定的其他人員。定的其他人員。五、個人繳費(fèi)金額n1. 昆明市昆明市2014年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為保險個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為70元元/人人年。年。六、免費(fèi)參保人員條件免費(fèi)參保人員條件 n1. 具有本市戶籍的城鄉(xiāng)具有本市戶籍的城鄉(xiāng)低保對象低保對象、城鄉(xiāng)、城鄉(xiāng)重度殘重度殘疾人疾人、城鎮(zhèn)、城鎮(zhèn)低收入家庭低收入家庭60周歲以上的老年人及周歲以上的老年人及未成年人未成年人、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、農(nóng)村獨(dú)生子女農(nóng)村獨(dú)生子女的父母及年齡不滿的父母及年齡不滿18周歲的獨(dú)生子女周歲的獨(dú)生

5、子女、只生育只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農(nóng)村夫妻了兩個女孩且采取了絕育措施的農(nóng)村夫妻。n2. 重度殘疾人是指符合中國殘疾人聯(lián)合會制定重度殘疾人是指符合中國殘疾人聯(lián)合會制定的的殘疾人實(shí)用評定標(biāo)準(zhǔn)殘疾人實(shí)用評定標(biāo)準(zhǔn)的下列人員：視力的下列人員：視力殘疾中的殘疾中的一級盲、二級盲一級盲、二級盲；聽力殘疾中的一級；聽力殘疾中的一級；言語殘疾中的一級；肢體殘疾中的一級；智力言語殘疾中的一級；肢體殘疾中的一級；智力殘疾中的一、二級；精神殘疾中的一級。殘疾中的一、二級；精神殘疾中的一級。七、城鄉(xiāng)居民參保辦理期n1. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按自然年度繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按自然年度繳費(fèi)。每年費(fèi)。每年7月至月

6、至12月為下一年度城鄉(xiāng)居民月為下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)辦理期?；踞t(yī)療保險參保繳費(fèi)辦理期。n2. 2014年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)辦理期為繳費(fèi)辦理期為2013年年7月至月至12月。每月辦月。每月辦理期為當(dāng)月理期為當(dāng)月1日至當(dāng)月日至當(dāng)月25日。日。八、如何通過“綠色通道”補(bǔ)辦社會保障卡n參保人因參保人因患病急需患病急需持卡就醫(yī)的，可持持卡就醫(yī)的，可持身身份證或身份證明材料份證或身份證明材料、住院證住院證，代辦人，代辦人還需攜帶代辦人身份證或身份證明材料還需攜帶代辦人身份證或身份證明材料到昆明市人力資源和社會保障信息中心到昆明市人力資源和社會保障信息

7、中心辦理社會保障卡補(bǔ)辦業(yè)務(wù)。地址：民航辦理社會保障卡補(bǔ)辦業(yè)務(wù)。地址：民航路路229號人力資源中心號人力資源中心4樓樓423室，聯(lián)系電室，聯(lián)系電話：話：63362618。九、昆明市醫(yī)療保險中心地昆明市醫(yī)療保險中心地址及聯(lián)系電話址及聯(lián)系電話n地址：昆明市呈貢新區(qū)市級行政中心2號樓4樓n參保辦理政策咨詢電話：63965611、63960676十、各縣（市）區(qū)醫(yī)療保險分中各縣（市）區(qū)醫(yī)療保險分中心地址及聯(lián)系電話心地址及聯(lián)系電話n各市（縣）區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式.doc十、參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇 十、參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇 十一、昆明戶籍新生兒待遇追溯昆明戶籍新生兒待遇追

8、溯期期 n城鄉(xiāng)居民（含新生兒）參保繳費(fèi)時間為每年7月1日至12月25日，保險待遇期為次年1月1日至12月31日止。若新生兒出生落戶在昆明，按規(guī)定在出生后一年內(nèi)（含一年）參保并繳費(fèi)的，醫(yī)保待遇可追溯到出生之日。若昆明戶籍新生兒的母親（或父親）參加居民醫(yī)保的，且在待遇期內(nèi)，新生兒出生當(dāng)年可視同隨母親（或父親）參保，享受其母親（或父親）保險待遇。新生兒應(yīng)在出生當(dāng)年參加居民醫(yī)保并繳費(fèi)。十二、城鄉(xiāng)居民“超醫(yī)保情形超醫(yī)保情形”的醫(yī)療費(fèi)的醫(yī)療費(fèi) n參保居民發(fā)生下列情形的醫(yī)療費(fèi)（簡稱“超醫(yī)保情形”醫(yī)療費(fèi)），統(tǒng)籌基金不予支付：n1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；n2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；n3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的

9、；n4.在境外就醫(yī)的；n5.法律法規(guī)規(guī)定的其它情形的醫(yī)療費(fèi)用。十三、居民醫(yī)保目錄n醫(yī)保目錄是指藥品、診療項(xiàng)目（或稱醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目）及服務(wù)設(shè)施三個目錄范圍，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄是在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上，根據(jù)兒童醫(yī)療特點(diǎn)，增加兒童用藥及其99項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。十四、超醫(yī)保政策范圍 n超醫(yī)保情形的、超醫(yī)保目錄的、超最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)稱為超醫(yī)保政策范圍，統(tǒng)籌基金不予支付。十五、城鄉(xiāng)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)十五、城鄉(xiāng)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)n住院發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的，除去“先自負(fù)”的醫(yī)療費(fèi)用，個人要先行承擔(dān)一定數(shù)額，統(tǒng)籌基金才按規(guī)定比例支付，個人先承擔(dān)的數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，稱為“起付標(biāo)準(zhǔn)”。一個自然年度內(nèi)，參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療

10、機(jī)構(gòu)住院第一次起付標(biāo)準(zhǔn)，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元；第二次住院則為就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次起付標(biāo)準(zhǔn)的30%；第三次住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。 十六、統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)十六、統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn) n統(tǒng)籌支付：統(tǒng)籌支付：共擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用按下列比例由統(tǒng)籌基金支付，稱為“共擔(dān)部分統(tǒng)籌支付”，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%。n超限額：超限額：超過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額6萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付，稱為“超限額”。十七、城鄉(xiāng)居民生育住院醫(yī)療待十七、城鄉(xiāng)居民生育住院醫(yī)療待遇遇 n1. 參保居民符合計(jì)劃生育政策規(guī)定分娩生育的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額

11、補(bǔ)貼，其醫(yī)療待遇稱為“生育住院醫(yī)療待遇”。n2. 一胎生育補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)：順產(chǎn)600元；難產(chǎn)1000元；剖宮產(chǎn)1500元。二胎及其以上的，每多一胎增加500元。十八、城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療待十八、城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療待遇遇 n參保居民在其選定的“普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)及其診療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金支付50%，一個自然年度內(nèi)，最高支付限額400元，其醫(yī)療待遇稱為“普通門診醫(yī)療待遇”。十九、城鄉(xiāng)居民外地住院醫(yī)療待十九、城鄉(xiāng)居民外地住院醫(yī)療待遇遇 n參保居民在外地急診搶救或轉(zhuǎn)外地就醫(yī)全額墊付的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)縣（市、區(qū)）級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案，按三級結(jié)算醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)報銷，且“個人自付”提高5個百分點(diǎn)，其

12、醫(yī)療待遇稱為“外地住院醫(yī)療待遇”。二十、城鄉(xiāng)居民外地住院醫(yī)療待二十、城鄉(xiāng)居民外地住院醫(yī)療待遇遇 n參保居民在外地急診搶救或轉(zhuǎn)外地就醫(yī)全額墊付的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)縣（市、區(qū)）級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案，按三級結(jié)算醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)報銷，且“個人自付”提高5個百分點(diǎn)，其醫(yī)療待遇稱為“外地住院醫(yī)療待遇”。二十一、昆明戶籍新生兒醫(yī)療待二十一、昆明戶籍新生兒醫(yī)療待遇遇n昆明戶籍新生兒，出生一年內(nèi)參保的，待遇追溯期內(nèi)全額墊付的住院醫(yī)療費(fèi)，按“住院醫(yī)療待遇”或“外地住院醫(yī)療待遇”標(biāo)準(zhǔn)零星報銷，其醫(yī)療待遇稱為“昆明戶籍新生兒醫(yī)療待遇”。二十二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院流程二十二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院流程圖圖 二十三、城鄉(xiāng)居民普通門診就醫(yī)

13、二十三、城鄉(xiāng)居民普通門診就醫(yī)流程圖流程圖 二十四、城鄉(xiāng)居民特殊疾病門診二十四、城鄉(xiāng)居民特殊疾病門診就醫(yī)流程圖就醫(yī)流程圖 二十五、城鄉(xiāng)居民特殊疾病病種二十五、城鄉(xiāng)居民特殊疾病病種與門診報銷項(xiàng)目與門診報銷項(xiàng)目 n(1)惡性腫瘤（門診放、化療），報銷項(xiàng)目：門診放、化療及相關(guān)藥物治療；n(2)慢性腎功能衰竭，報銷項(xiàng)目：門診血液及腹膜透析治療；n(3)器官移植，報銷項(xiàng)目：門診術(shù)后抗排異治療；n(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡，報銷項(xiàng)目：門診用藥治療；n(5)再生障礙性貧血，報銷項(xiàng)目：門診用藥治療；n(6)血友病，報銷項(xiàng)目：門診用藥治療；n(7)精神分裂癥及雙相情感障礙癥（需住院治療），報銷項(xiàng)目：門診用藥治療；n(8

14、)癲癇，報銷項(xiàng)目：門診用藥治療。二十六、城鄉(xiāng)居民門診搶救就醫(yī)二十六、城鄉(xiāng)居民門診搶救就醫(yī)流程圖流程圖二十七、城鄉(xiāng)居民門診手術(shù)就醫(yī)二十七、城鄉(xiāng)居民門診手術(shù)就醫(yī)流程圖流程圖 二十八、城鄉(xiāng)居民生育住院流程二十八、城鄉(xiāng)居民生育住院流程圖圖 二十九、城鄉(xiāng)參保居民非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)與住院醫(yī)療二十九、城鄉(xiāng)參保居民非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)與住院醫(yī)療費(fèi)用零星報銷流程圖費(fèi)用零星報銷流程圖 三十、三十、城鄉(xiāng)參保居民零星報銷注意事城鄉(xiāng)參保居民零星報銷注意事項(xiàng)項(xiàng)n1.報銷受理時間：每月1-10日（節(jié)假日順延）n2.審核賠付時限：15個工作日內(nèi)n3.屬急診搶救148個病種范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用按“住院醫(yī)療待遇”或“外地住院醫(yī)療待

15、遇”標(biāo)準(zhǔn)給予報銷。n4.參保居民非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用零星報銷應(yīng)提供以下資料： n(1)住院發(fā)票（原件）；n(2)住院首頁病歷；n(3)出院小結(jié)、出院證； n(4)住院費(fèi)用明細(xì)清單； n(5)病情診斷證明；n(6)社會保障卡（原件、復(fù)印件）；n(7)身份證（原件、復(fù)印件），或派出所開具的身份證明；n(8)轉(zhuǎn)外地住院還應(yīng)提供：“轉(zhuǎn)昆明地區(qū)以外就醫(yī)審核備案表”；n(9)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救住院還應(yīng)提供：“急診搶救備案表”和急診搶救相關(guān)醫(yī)療文書（如：“病危通知書”、搶救記錄等）。 三十一、昆明戶籍新生兒就醫(yī)與三十一、昆明戶籍新生兒就醫(yī)與住院醫(yī)療費(fèi)用零星報銷流程圖住院醫(yī)療費(fèi)用零星報銷流程圖 三十

16、二、昆明戶籍新生兒就醫(yī)與三十二、昆明戶籍新生兒就醫(yī)與住院醫(yī)療費(fèi)用零星報銷注意事項(xiàng)住院醫(yī)療費(fèi)用零星報銷注意事項(xiàng)n1.昆明戶籍新生兒住院費(fèi)用零星報銷與參保居民非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用零星報銷所注1、注2、注3一致。n2.昆明戶籍新生兒住院醫(yī)療費(fèi)用零星報銷應(yīng)提供以下資料：n(1)住院發(fā)票（原件）；n(2)住院首頁病歷； n(3)出院小結(jié)、出院證； n(4)住院費(fèi)用明細(xì)清單；n(5)病情診斷證明；n(6)戶口簿；n(7)出生證；n(8)云南省社會保險費(fèi)繳款收據(jù)；或新生兒母親（父親）社會保障卡及身份證（原件、復(fù)件）；三十二、急診搶救與轉(zhuǎn)外地住院三十二、急診搶救與轉(zhuǎn)外地住院審核備案審核備案 n（一）轉(zhuǎn)外地就

17、醫(yī)審核備案。n參保居民到三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，確因病情需要轉(zhuǎn)昆明地區(qū)以外的，其經(jīng)治醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱的）提出轉(zhuǎn)外就醫(yī)意見，并填寫昆明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)外地就醫(yī)住院審核備案表（一式兩份），醫(yī)?？乒ぷ魅藛T根據(jù)經(jīng)治醫(yī)生意見及相關(guān)檢查治療資料，做出準(zhǔn)予通過、或者不予通過的審核決定。審核通過的，由參保居民攜相關(guān)資料到所屬的縣（區(qū)）級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。n n（二）急診搶救備案。n參保居民因急、危、重癥，按照就近的原則，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，應(yīng)在住院之日起5個工作日內(nèi)，由病人家屬憑急診搶救相關(guān)證明到所屬縣（區(qū)）級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，并填寫昆明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保急診搶救住院備案表。若不能及時備案者，可先

18、行電話通知備案，出院后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。三十三、城鄉(xiāng)居民特殊疾病申請三十三、城鄉(xiāng)居民特殊疾病申請n“特殊疾病特殊疾病”門診醫(yī)療待遇申辦以及門診醫(yī)療待遇申辦以及“待遇證待遇證”補(bǔ)證與注銷補(bǔ)證與注銷n參保居民患有“特殊疾病”規(guī)定病種的疾病，可申請辦理“特殊疾病”門診醫(yī)療待遇。參保居民到“特殊疾病門診醫(yī)療待遇審定醫(yī)院”（見附件七）就醫(yī)，其經(jīng)治醫(yī)生（主治醫(yī)師以上職稱的）可根據(jù)患者病情，提出申辦“特殊疾病”門診醫(yī)療待遇意見，并填寫昆明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“特殊疾病”門診醫(yī)療待遇審定表（一式兩份）。醫(yī)保科工作人員應(yīng)根據(jù)經(jīng)治醫(yī)生意見及相關(guān)檢查治療資料，做出準(zhǔn)予通過、或者不予通過的審核決定。審核通過者，可攜“特殊疾病”相關(guān)資料到其所屬縣（區(qū)）級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。若報送資料完整、真實(shí)、準(zhǔn)確的，經(jīng)辦人員在5個工作日內(nèi)，完成審核備案工作，并辦理昆明市城鄉(xiāng)居民特殊疾病門診醫(yī)療待遇證。n參保居民在“特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”范圍內(nèi)選擇一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，原則上一年內(nèi)不得變更。三十四、城鄉(xiāng)居民就醫(yī)管理有關(guān)三十四、城鄉(xiāng)居民就醫(yī)管理有關(guān)規(guī)定規(guī)定n（一）參保居民在定