低體重新生兒行大動(dòng)脈置換手術(shù)的心肺轉(zhuǎn)流報(bào)告

1、低體重新生兒行大動(dòng)脈置換手術(shù)的心肺轉(zhuǎn)流報(bào)告 作者：明，王偉，徐志偉，陳玲 【關(guān)鍵詞】 新生兒;體外循環(huán) 1臨床資料與方法 患者，男，胎齡32周+2天，為雙胎之弟，因母親心律失常行剖宮產(chǎn)，出生體重1730 g。生后第二天發(fā)現(xiàn)口唇青紫，于生后第六天入院，入院時(shí)體重1525 g。查體見(jiàn)口周發(fā)紺，全身皮膚中度黃染，經(jīng)皮氧飽和度91。心率157次/分，心律齊，心前區(qū)聞及iii/vi級(jí)收縮期雜音。心臟彩超：右心室雙出口（dorv），肺動(dòng)脈瓣下室間隔缺損（vsd），房間隔缺損(asd)，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（pda）；實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白156 g/l，紅細(xì)胞壓積（hct）0.447，總膽紅素明顯升高142.2 m

2、ol/l，直接膽紅素13.3 mol/l。入院后有肺部感染征象，且頭顱超聲顯示腦室內(nèi)出血，給予抗感染及支持治療，病情穩(wěn)定后于出生第28天進(jìn)行手術(shù)矯治，手術(shù)當(dāng)日體重1790 g。 采用sarns 8000人工心肺機(jī)，dideco lilliput 901膜肺氧合器。預(yù)充基礎(chǔ)液為勃脈力a，加入少漿紅細(xì)胞150 ml，20人血白蛋白100 ml，甲基強(qiáng)的松龍50mg，抑肽酶15萬(wàn)kiu，烏斯他丁2萬(wàn)kiu，5碳酸氫鈉20 ml，肝素15 mg及抗生素。預(yù)充完畢后根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果再次調(diào)整酸堿度，并預(yù)熱預(yù)充液至35。采用靜吸復(fù)合麻醉技術(shù)，用6fr防折疊動(dòng)脈插管（dlp，medtronic，inc）和16fr

3、腔靜脈插管分別于主動(dòng)脈和右心房建立心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass,cpb）。 采用深低溫停循環(huán)（dhca）和深低溫低流量（dhlf）結(jié)合的心肺轉(zhuǎn)流方法。轉(zhuǎn)流流量維持在180220 ml/(kgmin)，低流量時(shí)流量為35 ml/(kgmin)?；罨獣r(shí)間保持在600 s以上。心肌保護(hù)采用單次順行灌注14（1份氧合血，4份晶體）含血心肌保護(hù)液（美國(guó)波士頓兒兒童醫(yī)院配方），總量為60 ml。降溫過(guò)程采用ph穩(wěn)態(tài)血?dú)夤芾矸椒?，開(kāi)始轉(zhuǎn)流時(shí)氧濃度30，隨著溫度的下降逐漸添加混合氣體（5二氧化碳和95氧氣），進(jìn)行ph-穩(wěn)態(tài)血?dú)夤芾?。直腸溫度下降到30時(shí)給予異丙酚10mg，直腸溫度

4、降至18阻斷主動(dòng)脈并停體外循環(huán)，將肺動(dòng)脈瓣下vsd與肺動(dòng)脈開(kāi)口作內(nèi)隧道，并心包補(bǔ)片連續(xù)縫合asd，然后在dhlf下實(shí)施大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)。冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈連接完畢后逐漸增加流量并緩慢升溫，手術(shù)操作基本完成后開(kāi)放主動(dòng)脈，心臟自動(dòng)復(fù)跳，呈竇性心律。復(fù)溫至直腸溫度36停cpb。總轉(zhuǎn)流時(shí)間105 min，dhca 28 min，dhlf 56 min，主動(dòng)脈阻斷76 min。cpb后期行常規(guī)超濾（cuf），cpb停機(jī)后血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，即開(kāi)始進(jìn)行改良超濾（muf），cuf時(shí)間40 min，濾出液體150 ml；muf 17 min，濾出250 ml。cpb過(guò)程中集尿袋未見(jiàn)有尿。 2結(jié)果 cpb過(guò)程中血?dú)夂碗?/p>

5、解質(zhì)維持在正常范圍，hct保持在0.250.28，預(yù)充液中乳酸濃度3.4 mmol/l，cpb后即上升為5.8 mmol/l，此后有所下降，但dhca后上升明顯，停cpb時(shí)為9.2 mmol/l。muf結(jié)束時(shí)hct 0.35，乳酸濃度也下降至6.5 mmol/l。術(shù)后患兒循環(huán)穩(wěn)定，第二天行延遲關(guān)胸術(shù)，第九天順利撤離呼吸機(jī)，頭顱b超未見(jiàn)活動(dòng)性腦室內(nèi)出血征象，第20天患兒回普通病房，體重增至2160 g，術(shù)后22天痊愈出院。 3討論 復(fù)雜性先天性心臟畸形新生兒期死亡率高，特別對(duì)于早產(chǎn)兒風(fēng)險(xiǎn)更大，國(guó)內(nèi)在早期成功救治的經(jīng)驗(yàn)尚不多，據(jù)了解，這是國(guó)內(nèi)至今為止成功治療并痊愈出院的體重最小的先天性心臟病患兒。

6、 新生兒特別是低體重早產(chǎn)兒對(duì)心肺轉(zhuǎn)流耐受性差，組織疏松，器官發(fā)育不成熟，且往往伴有其它疾病，給治療帶來(lái)困難。該例患者出生后就發(fā)現(xiàn)有腦室內(nèi)出血，為防止肝素抗凝引起出血，未在入院后馬上進(jìn)行手術(shù)，而是進(jìn)行必要的監(jiān)護(hù)調(diào)整，待患兒全身狀況好轉(zhuǎn)，無(wú)活動(dòng)性出血，體重上升后，于生后28天進(jìn)行手術(shù)。在cpb過(guò)程中，我們根據(jù)新生兒特點(diǎn)，采取以下措施：（1）采用勃脈力a作為預(yù)充基礎(chǔ)液，降低預(yù)充液中乳酸濃度進(jìn)而降低轉(zhuǎn)流過(guò)程中乳酸水平，減少整個(gè)術(shù)中酸性產(chǎn)物堆積的程度1；（2）采用大劑量激素預(yù)充，力求減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，同時(shí)使用抑肽酶和烏斯他丁保護(hù)凝血功能，減少因抗凝引起再次腦室內(nèi)出血幾率；（3）預(yù)充完畢后進(jìn)行血?dú)鈾z測(cè)，然

7、后根據(jù)結(jié)果調(diào)整相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行預(yù)熱，減少cpb開(kāi)始時(shí)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激效應(yīng)；（4）降溫時(shí)采用ph穩(wěn)態(tài)進(jìn)行血?dú)夤芾?，降溫過(guò)程在氧合器中添加二氧化碳，提高血液中的二氧化碳分壓以擴(kuò)張腦血管，使腦部均勻降溫，減輕術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥2；（5）采用以勃脈力a為基礎(chǔ)液的含血心肌保護(hù)液，為心肌提供氧及代謝底物，并根據(jù)未成熟心肌特點(diǎn)，選用單次灌注法，減輕心肌水腫；（6）轉(zhuǎn)流中除深低溫階段，一般采用高流量灌注，充分灌注各組織器官，維護(hù)器官功能；（7）聯(lián)合采用cuf和muf技術(shù)，在轉(zhuǎn)流后期和結(jié)束后濃縮血液，減輕水腫，減少炎性介質(zhì)，而且可以降低乳酸濃度3。 重癥復(fù)雜性先天性心臟病患兒往往術(shù)前乳酸水平偏高，尤其是深低溫灌

8、注的病例，這不僅同術(shù)中組織灌注均勻度有關(guān)，而且和術(shù)前患兒狀態(tài)有密切的聯(lián)系。一般可以采用延長(zhǎng)后并行時(shí)間來(lái)糾正，必要時(shí)還可以采用輔助循環(huán)，如長(zhǎng)時(shí)間體外膜肺氧合等方法幫助機(jī)體度過(guò)術(shù)后難關(guān)，muf也在一定程度上有助于恢復(fù)器官組織功能。 【參考文獻(xiàn)】 1王偉，明，張蔚,等.不同預(yù)充基礎(chǔ)液的應(yīng)用比較j.中國(guó)體外循環(huán)雜志，2006，4(2)：82-84. 2sakamoto t, zurakowski d, duebener lf, et al. combination of alpha-stat strategy and hemodilution exacerbates neurologic injury in a survival piglet model with deep hypothermic circulatory arrestj. ann thorac surg,2002,73: 180-189. 3maluf ma, mangia c, silva c，et al. conventional and conventional plus modified