第四章精神障礙的分類與

1、第四章 精神障礙的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)云南省第二人民醫(yī)院臨床心理科李培凱第一節(jié) 精神障礙的分類o 目的和意義：n 一方面促進(jìn)了學(xué)派間的相互溝通，改善了診斷不一致的問(wèn)題，有利于臨床實(shí)踐n 另一方面在探討各種精神障礙的病理生理及病理心理機(jī)制、心理因素對(duì)各種軀體疾病的影響、以及新藥研制、臨床評(píng)估和合理用藥等方面，也發(fā)揮著重要作用。 n 預(yù)防及預(yù)測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸。第一節(jié) 精神障礙的分類o 分類原則：n對(duì)疾病按病因、病理改變進(jìn)行診斷與分類，是醫(yī)學(xué)各科所遵循的基本原則n在精神醫(yī)學(xué)實(shí)踐工作中，只有10%左右的精神障礙病例的病因、病理改變比較明確n目前精神障礙分類的基軸主要是依據(jù)癥狀表現(xiàn)。n這種診斷只能反映疾病當(dāng)時(shí)的狀

2、態(tài)，若主要癥狀改變，診斷可能隨之改變。n病因不同但癥狀相似的不同疾病會(huì)得出相同的診斷癥狀學(xué)分類有利于目前的對(duì)癥治療。第一節(jié) 精神障礙的分類o 常用的精神障礙分類系統(tǒng)：n 疾病及有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際分類(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD)，簡(jiǎn)稱國(guó)際疾病分類o 由WHO公布的，最早為法國(guó)的Bertillon提出的疾病死亡原因統(tǒng)計(jì)分類為ICD-1的雛形。先后共出版了五版。1948年第六版首次在第五章介紹了精神疾病。以后每十年修改一次。目前已到第10版（1992年），

3、簡(jiǎn)稱ICD-10，包括各科疾病，第5章是關(guān)于精神障礙的分類，為歐亞多數(shù)國(guó)家采用。第一節(jié) 精神障礙的分類o 常用的精神障礙分類系統(tǒng)：n精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM)o 1952年出版DSM-I，為在ICD-6基礎(chǔ)上的補(bǔ)充。o 1968年出版DSM -與ICD-8相似。o 1980年DSM-III對(duì)精神疾病診斷分類改變頗大，引起國(guó)際重視。n該標(biāo)準(zhǔn)以描述性診斷為特點(diǎn)，擺脫了不同學(xué)派的干擾。n每種病均有具體的診斷條目，且進(jìn)行了12667人的臨床測(cè)試。n使用多軸診斷。o 1987年的DSM-I

4、II-R、1994年的DSM-IV，已漸向ICD-10靠攏。 o 2013.5：DSM-V多軸診斷o概念：n所謂多軸診斷是指采用不同層面或維度來(lái)進(jìn)行疾病診斷的一種診斷方式。1975年Rutter首先提出兒童精神障礙的多軸診斷，Ottessen提出四軸診斷，即癥狀學(xué)、嚴(yán)重程度、病程、病因（軀體的、心理的、多種因素、原因未明）診斷精神障礙。在DSM系統(tǒng)中，從DSM- III開始使用多軸診斷oDSM-IV共有5個(gè)軸，分別為：n軸I：臨床障礙n可能成為臨床注意焦點(diǎn)的其他情況n軸II：個(gè)性障礙，精神發(fā)育遲滯n軸III：軀體情況n軸IV：社會(huì)心理和環(huán)境問(wèn)題n軸V： 全面功能評(píng)估o軸I用于記錄除人格障礙和精

5、神發(fā)育遲滯以外的各種障礙，軸I也包括可能成為臨床注意焦點(diǎn)的其他情況。軸II記錄報(bào)告人格障礙和精神發(fā)育遲滯以外，亦記錄突出的適應(yīng)不良的人格特征和防御機(jī)制。軸III用于記錄目前的軀體情況，它與認(rèn)識(shí)和處理病人的精神障礙可能有關(guān)。軸IV用于報(bào)告心理社會(huì)和環(huán)境問(wèn)題，它可能影響精神障礙（軸I和軸II）的診斷、處理和預(yù)后。軸V用于醫(yī)師對(duì)病人的整個(gè)功能水平的判斷。軸IV和軸V為特殊的臨床科研所設(shè)置，便于制定治療計(jì)劃和預(yù)測(cè)轉(zhuǎn)歸。第一節(jié) 精神障礙的分類o 常用的精神障礙分類系統(tǒng)：n 中國(guó)精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Me

6、ntal Disorders, CCMD) o 1958年南京會(huì)議推出第一個(gè)分類方案，1978年歸納為十類（CCMD-1）。o 1989年推出CCMD-2o 1994年推出CCMD-2-Ro 19962000年期間，完成了CCMD-3編制第一節(jié) 精神障礙的分類o 常用的精神障礙分類系統(tǒng)：n中國(guó)精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD) o 分類更進(jìn)一步向ICD-10靠攏o 保留某些精神障礙或亞型，如神經(jīng)癥、反復(fù)發(fā)作躁狂癥、同性戀等。o 根據(jù)我國(guó)的社會(huì)文化特點(diǎn)和傳統(tǒng)，某些精神障礙暫不納入CCMD-3，如ICD-10的F52.7性欲亢進(jìn)、F64.2 童年性身份障礙、F66 與性發(fā)育和性取向有關(guān)的心理及行為

7、障礙的某些亞型、F68.0 出于心理原因渲染軀體癥狀、F93.3 同胞競(jìng)爭(zhēng)障礙等。o CCMD-3編寫時(shí)，注意了文字表達(dá)和寫作格式的規(guī)范，要求條目分明、規(guī)范，以增強(qiáng)可操作性。第二節(jié) 精神障礙的診斷o 概述：n 由于大部分精神障礙缺乏客觀的診斷指標(biāo)，不同的醫(yī)師對(duì)同一疾病的理解和認(rèn)識(shí)又有差異，導(dǎo)致臨床醫(yī)師對(duì)同一病人的診斷一致性差，而診斷不一致使研究結(jié)果無(wú)法比較和難以解釋，這一直是困擾功能性精神病研究的重要因素之一。因此，制定統(tǒng)一的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)意義重大。 第二節(jié) 精神障礙的診斷o 診斷標(biāo)準(zhǔn)：n 診斷標(biāo)準(zhǔn)是將疾病的癥狀按照不同的組合，以條理化形式列出的一種標(biāo)準(zhǔn)化條目n 診斷標(biāo)準(zhǔn)包括內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)

8、準(zhǔn)兩個(gè)主要部分o 內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)又包括癥狀學(xué)、病情嚴(yán)重程度、功能損害、病期、特定亞型、病因?qū)W等指標(biāo)o 其中癥狀學(xué)指標(biāo)是最基本的，又分必備癥狀和伴隨癥狀o 排除標(biāo)準(zhǔn)：至關(guān)重要！第二節(jié) 精神障礙的診斷o精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：(一) 癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列 2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另有規(guī)定；1. 反復(fù)出現(xiàn)的言語(yǔ)性幻聽；2. 明顯的思維松弛、思維破裂、言語(yǔ)不連貫，或思維貧乏；3. 思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；4. 被動(dòng)、被控制或被洞悉體驗(yàn)；5. 原發(fā)性妄想（包括妄想知覺(jué)，妄想心境）或其它荒謬的妄想；6. 思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語(yǔ)詞新作；7. 情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠；8. 緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9. 明顯的意志減退或缺乏。(二) 嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損，或無(wú)法進(jìn)行有效交談。(三) 病程標(biāo)準(zhǔn)：1. 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù) 1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。2. 若同時(shí)符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標(biāo)