某某堂養(yǎng)生健康檔案表原表修改版

1、健 康 檔 案 姓 名： 性別：男 女 出生日期： 年 月 日 聯(lián)系電話： 聯(lián)系地址： 建檔日期： E-mail： 21養(yǎng)生禁忌確認(rèn)表尊敬的顧客：您好，感謝光臨王家成！為使您獲得更優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)養(yǎng)生服務(wù)，確保養(yǎng)生方案合理及調(diào)理安全，請您根據(jù)自身健康狀況，協(xié)助完成養(yǎng)生禁忌的確認(rèn)工作。具體方法為：根據(jù)問題，勾選正確的答案（在選項后的“”上打“”即可）。確認(rèn)工作完畢后，您的回答將以“密件”形式被我公司存檔，以確保您的隱私安全。謝謝您的配合！1 您是否有下列A類身體狀況？高血壓期 嚴(yán)重心臟病 尿毒癥 糖尿病伴嚴(yán)重并發(fā)癥 肝硬化中晚期 白血病 傳染性疾病 病毒性肝炎活動期 結(jié)核病活動期 惡性腫瘤活動期不明原

2、因高熱 精神類疾?。òd癇、精神分裂癥、躁郁癥、嚴(yán)重抑郁癥等） 妊娠期本人無以上身體情況（注：上述身體情況均不在養(yǎng)生調(diào)理范圍內(nèi)，敬請諒解）2 您是否有下列B類身體情況？凝血功能障礙 出血傾向性疾病 心臟搭橋手術(shù)后 心臟冠脈支架術(shù)后 心臟起搏器 心腦血管意外史 嚴(yán)重皮膚損傷 潰瘍性皮膚病重大外科手術(shù)后2個月內(nèi) 慢性腎衰 本人無以上身體情況（注：上述身體情況均不在外治養(yǎng)生調(diào)理范圍內(nèi)，如需要養(yǎng)生可內(nèi)服三十方、養(yǎng)生粥、養(yǎng)生茶品及習(xí)練養(yǎng)生功法）3 您是否有下列C類身體情況？體內(nèi)鋼板固定 （禁用循經(jīng)項目、局部禁用磁性罐、點順按摩、刮痧項目）嚴(yán)重骨質(zhì)酥松 （禁用點順按摩、刮痧、洗藥蒸項目）嚴(yán)重靜脈曲張 （局部

3、禁用循經(jīng)、拔罐、刮痧，有潰瘍時局部禁用點順按摩、洗藥蒸項目）瘢痕體質(zhì) （慎用循經(jīng)、拔罐、刮痧項目）體內(nèi)假體 （隆胸、隆鼻、硅膠填充、注射玻尿酸3個月內(nèi)，禁用生物電療法）本人無以上身體情況（注：上述身體情況均不在單項養(yǎng)生調(diào)理范圍內(nèi)，如需養(yǎng)生可進(jìn)行其他項目的養(yǎng)生調(diào)理，還可內(nèi)服三十方、養(yǎng)生粥品、養(yǎng)生茶品及習(xí)練養(yǎng)生功法）四溫馨提示：當(dāng)您處于以下特殊狀況時，請?zhí)崆跋蜃稍儗＜壹罢{(diào)理師說明，以便合理安排養(yǎng)生調(diào)理項目。特殊狀況指：醉酒、過飽、過勞、過饑、月經(jīng)期、大出血后、精神過度緊張或情緒波動較大、過敏發(fā)病去期等。以上內(nèi)容本人已認(rèn)真閱讀并充分了解且如實進(jìn)行了回答。如因隱瞞事實導(dǎo)致相關(guān)不良后果，將有本人自行承擔(dān)

4、相關(guān)責(zé)任。確認(rèn)人簽名： 確認(rèn)日期： 簽名 個 人 健 康 狀 況（由顧客填寫）1. 您目前若有以下癥狀，請在“”內(nèi)打“”。（1）頭部 掉發(fā) 眩暈 頭痛 記憶力減退 耳鳴 面部色斑 面色微黃少澤 其他 （2）胸部 胸悶 胸痛 心悸 肋痛 咳嗽（3）腹部 胃痛 腹脹 胃寒 腰酸脹痛 噯氣便秘（ 天1次） 便?。?天1次） 腹瀉 其他 （4）全身 身體乏力 肢面浮腫 怕冷 失眠（多夢） 其他 （5） 泌尿系統(tǒng) 尿頻 尿急 尿血 尿痛 尿分叉其他 （6）婦科 白帶異常 月經(jīng)紊亂、痛經(jīng) 瘙癢 其他 （7） 其他癥狀 飲食減少 情緒低落 煩躁易怒 發(fā)熱 呼吸困難關(guān)節(jié)僵硬 多汗 自汗 盜汗 惡心其他 2.

5、您若有以下疾病，請在“”內(nèi)打“”。（1）骨關(guān)節(jié)類等疾病 頸椎病 肩周炎 腰椎間盤突出 腰肌勞損 其他 （2）內(nèi)科 風(fēng)濕 類風(fēng)濕 糖尿病 高血糖 高血壓高血脂 脂肪肝 心臟病 胃病 中風(fēng)后遺癥慢性疲勞癥 其他 （3）男科 前列腺疾病 早泄 性功能障礙 其他 （4）婦科 子宮肌瘤 乳腺增生 卵巢囊腫 輸卵管堵塞 月經(jīng)不調(diào)產(chǎn)后恢復(fù) 慢性婦科炎癥 其他 （5）兒科 厭食 身瘦 便秘 遺尿 各自偏矮注意力不集中 孤僻不合群 假性近視 其他 （6） 其他疾病 辯 證 方 案 一 .問 主訴： 既往史（包括生活習(xí)慣）： 二望 1.面色 2.舌苔 3.紋 三聞 四人體酸堿(PH值)檢測 辯 證 方 案 五儀器

6、檢測： 六罐診 七：體查提要： 八：診斷（癥型） 辯 證 方 案 九辯證分析： 十調(diào)理思路及理念： 十一建議調(diào)理方案（療程、頻次） 12 飲食起居： 十三復(fù)查時間： 專家簽名： 日 期 ： 調(diào) 理 記 錄 姓名性別電話職業(yè)調(diào)理項目療程次數(shù)頻次調(diào)理方案：正面面?zhèn)让姹趁?調(diào)理小結(jié) 客戶姓名性別年齡初次調(diào)理時間咨詢專家調(diào)理師主訴：既往史：調(diào)理方案1.調(diào)理滿意度2.滿意 不滿意3.其他：4.第一階段調(diào)理重點：第二階段調(diào)理重點：第三階段調(diào)理重點：預(yù)計達(dá)成效果：短期效果：長期效果：短期效果達(dá)成評估第一階段效果達(dá)成評估：第二階段效果達(dá)成評估：第三階段效果達(dá)成評估：長期效果達(dá)成評估：備注： 客戶姓名性別年齡初

7、次調(diào)理時間咨詢專家調(diào)理師主訴（上次調(diào)理完感受）：當(dāng)次調(diào)理方案1.2.3.4.當(dāng)次調(diào)理完感受： 顧客簽名： 效果評估：建議：備注： 復(fù) 查 記 錄 日期： 一主訴：（望、聞、問） 二人體酸堿(PH值)檢測 三儀器檢測： 四觸診： 五復(fù)查結(jié)果及建議： 專家簽名： 回 訪 記 錄 回訪內(nèi)容： 顧客反饋： 回訪人： 回訪日期： 回訪人： 回訪日期： 回訪內(nèi)容： 顧客反饋： 中醫(yī)體查 臟 腑 體 查（辯證與辯病） 以人體全息理論為基礎(chǔ)，選定人體臟腑的十一個罐區(qū)，代表人體的五臟六腑，利用罐體內(nèi)磁形成的磁場，結(jié)合人體的生物磁場，在罐的作用下形成一個立體的三維圖普，根據(jù)罐像形態(tài)、色澤變化、氣味等快速準(zhǔn)確地反應(yīng)

8、疾病的病變位置和性質(zhì)。臟腑罐像圖譜體查結(jié)果描述（證、?。?肺 心 膽 胃 肝 脾 大腸 小腸 左腎 右腎 膀胱體查小結(jié)： 體查師： 中醫(yī)體查 經(jīng) 絡(luò) 體 查 經(jīng)絡(luò)是一種神秘的存在，它傳輸氣血能量，經(jīng)絡(luò)是一組神奇的通道，它喚醒身體潛能，經(jīng)絡(luò)不可見，卻可處百病，經(jīng)絡(luò)不通，氣血能量不足。人即生?。慌K腑的健康與否可通過經(jīng)絡(luò)能量表現(xiàn)出來，如果一個人的氣血特別虛弱，或者大病恢復(fù)期，一測經(jīng)絡(luò)能力值肯定都比正常人低。十二經(jīng)絡(luò)圖示氣血能量值經(jīng)絡(luò)瘀阻情況體查結(jié)果描述手太陰肺經(jīng)手厥陰心包經(jīng)手少陰心經(jīng)手陽明大腸經(jīng)手少陽三焦經(jīng)手太陽小腸經(jīng)足太陰脾經(jīng) 中醫(yī)體查 經(jīng) 絡(luò) 體 查十二經(jīng)絡(luò)圖示氣血能量值經(jīng)絡(luò)瘀阻情況體查結(jié)果描述

9、足厥陰肝經(jīng)足少陰腎經(jīng)足陽明胃經(jīng)足少陽膽經(jīng)足太陽膀胱經(jīng)氣血總能量體查小結(jié)： 體查師： 中醫(yī)體查 筋骨、關(guān)竅體查 部位圖示位置體查結(jié)果描述整體下頜內(nèi)側(cè)咽喉肩前三角區(qū)頸肩三角盂下結(jié)節(jié)及區(qū)域腰骶部梨狀肌區(qū)髂翼外區(qū)骨盆去膻中腹部鳩尾胃小彎升結(jié)腸反射點胃部十二指腸反射點橫結(jié)腸反射點章門穴京門穴小腸反射點卵巢反射點子宮反射點降結(jié)腸反射點膀胱反射點前列腺反射點當(dāng)人體發(fā)生病變的時候，人體筋骨、關(guān)竅上會有很多的病灶點，病變時會出現(xiàn)色澤變化、斑疹和敏感點，以及涼、麻、熱、痛、條索、結(jié)節(jié)等各種反應(yīng)。通過觸及這些反應(yīng)就可以知道疾病的發(fā)展和調(diào)理過程中的消長變化。 中醫(yī)體查 部位圖示位置體查結(jié)果描述背部肩胛提肌小棱形肌壓痛

10、點斜方肌壓痛點大棱形肌第12肋下緣前斜角肌壓痛點岡上肌壓痛點右岡下肌大小圓肌背伸肌群壓痛區(qū)棘上韌帶壓痛點髂腰韌帶壓痛點腰骶關(guān)節(jié)壓痛點尾椎壓痛點骶尾骨下外緣壓痛區(qū)尾椎壓痛點髂后上棘牙痛骶髂關(guān)節(jié)髂嵴緣髂脛束壓痛點臀上皮神經(jīng)壓痛點臀下神經(jīng)壓痛點臀中肌臀小肌闊筋膜張肌壓痛點股骨臀粗隆壓痛點 中醫(yī)體查 療效目標(biāo)管理表客戶姓名性別年齡初次調(diào)理時間咨詢專家調(diào)理師主訴：既往史：調(diào)理方案1.調(diào)理滿意度2.滿意 不滿意3.其他：4.第一階段調(diào)理重點：第二階段調(diào)理重點：第三階段調(diào)理重點：預(yù)計達(dá)成效果：短期效果：長期效果：短期效果達(dá)成評估第一階段效果達(dá)成評估：第二階段效果達(dá)成評估：第三階段效果達(dá)成評估：長期效果達(dá)成評估：備注：技術(shù)指導(dǎo)：制表日期：技術(shù)專員：技術(shù)總監(jiān)： 中醫(yī)體查 查房（會診）工作記錄表客戶姓名卡號性別年齡調(diào)理師過程記錄：顧客對調(diào)理師的滿意度 滿意（ ） 一般（ ） 不滿意（ ）顧客對療效的滿意度 滿意（ ） 一般（ ） 不滿意（ ）查房（ ） 會診（ ）回訪人：客人簽名：客戶姓名卡號性別年齡調(diào)理師過程記錄：顧客對調(diào)理師