南寧市土地整治項(xiàng)目施工資料用表格式清單

1、 南寧市土地整治項(xiàng)目施工資料用表格式清單序號(hào)名 稱分類編號(hào)一項(xiàng)目綜合管理資料用表格式td011圖紙會(huì)審記錄td01-0012工程測(cè)量控制點(diǎn)交樁記錄表td01-0023施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表td01-0034施工組織設(shè)計(jì)5工程進(jìn)度計(jì)劃td01-0046施工管理人員資質(zhì)報(bào)審表td01-0057開(kāi)工令td01-0068項(xiàng)目劃分表報(bào)審表td01-0079項(xiàng)目劃分表td01-00810施工技術(shù)交底記錄td01-00911工程聯(lián)系單td01-01012施工日記td01-01113施工周報(bào)td01-01214設(shè)計(jì)變更資料單獨(dú)一套表格15單項(xiàng)工程質(zhì)量評(píng)定表td01-01316單位工程質(zhì)量評(píng)定表td01-01417

2、分部工程質(zhì)量評(píng)定表td01-01518外觀質(zhì)量評(píng)定表td01-01619竣工圖紙20施工管理工作總結(jié)報(bào)告td01-017二材料檢測(cè)資料用表格式td021材料/構(gòu)配件/設(shè)備進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)表td02-0012合格證粘貼表td02-0023水泥合格證、廠家檢測(cè)報(bào)告供貨商提供4鋼筋出廠合格證、質(zhì)量保證書(shū)供貨商提供5混凝土外加劑合格證、出廠檢驗(yàn)報(bào)告供貨商提供6鋼筋混凝土管合格證、檢驗(yàn)報(bào)告供貨商提供7水泥物理性能檢測(cè)報(bào)告檢測(cè)單位提供8石子檢驗(yàn)報(bào)告檢測(cè)單位提供9砂子檢驗(yàn)報(bào)告檢測(cè)單位提供10鋼筋力學(xué)性能檢驗(yàn)報(bào)告檢測(cè)單位提供11混凝土外加劑性能試驗(yàn)報(bào)告檢測(cè)單位提供12混凝土配合比檢測(cè)單位提供13混凝土試塊抗壓強(qiáng)度試驗(yàn)

3、報(bào)告檢測(cè)單位提供14砂漿配合比檢測(cè)單位提供15砂漿試塊抗壓強(qiáng)度試驗(yàn)報(bào)告檢測(cè)單位提供16級(jí)配碎石混合料篩分報(bào)告檢測(cè)單位提供17級(jí)配碎石壓實(shí)度試驗(yàn)報(bào)告檢測(cè)單位提供18泥結(jié)石面層壓實(shí)度試驗(yàn)報(bào)告檢測(cè)單位提供19混凝土路面厚度、強(qiáng)度試驗(yàn)報(bào)告業(yè)主委托第三方檢測(cè)單位檢測(cè)三單元工程質(zhì)量評(píng)定用表格式（一）土地平整工程表格格式（暫略）td03（二）田間道路工程表格格式td041路基td04-01（1）單元工程開(kāi)工申請(qǐng)批復(fù)td04-0101（2）施工測(cè)量報(bào)驗(yàn)表td04-0102（3）工程放樣記錄表td04-0103（4）水準(zhǔn)測(cè)量記錄表（路基頂面）td04-0104（5）路基平整度檢測(cè)記錄表td04-0105（6）寬

4、度、厚度與中線偏位檢測(cè)記錄表td04-0106（7）土方路基單元工程質(zhì)量評(píng)定td04-0107（8）隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄td04-0108（9）施工前中后影像資料td04-01092碎石基層td04-02（1）單元工程開(kāi)工申請(qǐng)批復(fù)td04-0201（2）施工測(cè)量報(bào)驗(yàn)表td04-0202（3）工程放樣記錄表td04-0203（4）水準(zhǔn)測(cè)量記錄表（碎石基層頂面）td04-0204（5）碎石基層平整度檢測(cè)記錄表td04-0205（6）寬度、厚度與中線偏位檢測(cè)記錄表td04-0206（7）碎石基層單元工程質(zhì)量評(píng)定td04-0207（8）隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄td04-0208（9）施工前中后影像資料td

5、04-02093路面td04-03（1）單元工程開(kāi)工申請(qǐng)批復(fù)td04-0301（2）施工測(cè)量報(bào)驗(yàn)表td04-0302（3）工程放樣記錄表td04-0303（4）水準(zhǔn)測(cè)量記錄表（路面頂面）td04-0304（5）路面平整度檢測(cè)記錄表td04-0305（6）寬度、厚度與中線偏位檢測(cè)記錄表td04-0306（7）泥結(jié)碎石面層單元工程質(zhì)量評(píng)定td04-0307（8）水泥混凝土面層單元工程質(zhì)量評(píng)定td04-0308（9）施工前中后影像資料td04-03094路肩td04-04（1）單元工程開(kāi)工申請(qǐng)批復(fù)td04-0401（2）施工測(cè)量報(bào)驗(yàn)表td04-0402（3）工程放樣記錄表td04-0403（4）水準(zhǔn)

6、測(cè)量記錄表（原地面）td04-0404（5）溝槽開(kāi)挖工序質(zhì)量評(píng)定表td04-0405（6）隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄td04-0406（7）路肩現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單td04-0407（8）水準(zhǔn)測(cè)量記錄表（路肩頂）td04-0408（9）路肩單元工程質(zhì)量評(píng)定td04-0409（10）施工前中后影像資料td04-04105管涵td04-05（1）單元工程開(kāi)工申請(qǐng)批復(fù)td04-0501（2）施工測(cè)量報(bào)驗(yàn)表td04-0502（3）工程放樣記錄表td04-0503（4）土方開(kāi)挖現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單td04-0504（5）砼墊層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單td04-0505（6）管涵安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單td04-0506（

7、7）漿砌石現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單td04-0507（8）砼臺(tái)帽現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單td04-0508（9）管涵單元工程質(zhì)量評(píng)定td04-0509（10）隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄td04-0510（11）施工前中后影像資料td04-05116蓋板涵td04-06（1）單元工程開(kāi)工申請(qǐng)批復(fù)td04-0601（2）施工測(cè)量報(bào)驗(yàn)表td04-0602（3）工程放樣記錄表td04-0603（4）水準(zhǔn)測(cè)量記錄表td04-0604（5）基坑開(kāi)挖檢查記錄表（6）砼涵臺(tái)（基礎(chǔ)）現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（7）臺(tái)身現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（8）砼臺(tái)帽現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（9）蓋板安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（10）蓋板涵單元工程質(zhì)量評(píng)定td04-

8、0610（11）隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄td04-0611（12）施工前中后影像資料td04-0612td01-001圖紙會(huì)審記錄工程名稱會(huì) 審 記 錄 內(nèi) 容序號(hào)圖紙編號(hào)會(huì) 審 問(wèn) 題 說(shuō) 明處理意見(jiàn)南寧市財(cái)政投資評(píng)審中心建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位代表：（公章）年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日代表：（公章）年 月 日監(jiān)理工程師：（公章）年 月 日技術(shù)負(fù)責(zé)人：（公章）年 月 日td01-002工程測(cè)量控制點(diǎn)交樁記錄表工程名稱：工程地點(diǎn)：序號(hào)樁點(diǎn)名稱樁類型樁位置坐標(biāo)值絕對(duì)高程值(m)備注1234簡(jiǎn)圖：上列基樁點(diǎn)共 個(gè)，現(xiàn)提交給施工單位作施工測(cè)量控制基點(diǎn)，使用前請(qǐng)予復(fù)核。其它說(shuō)明： 交樁

9、單位： (公章) 年 月 日復(fù)核情況：接樁單位： (公章) 年 月 日交樁過(guò)程會(huì)簽欄交樁人交樁單位負(fù)責(zé)人接樁人接樁單位負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理年 月 日td01-003施工組織設(shè)計(jì)（方案）報(bào)審表編號(hào)：工程名稱日 期年 月 日致_（監(jiān)理單位）：我方已根據(jù)承包合同的有關(guān)規(guī)定完成了_工程施工組織設(shè)計(jì)（方案）的編制，請(qǐng)予以審查。附件：施工組織設(shè)計(jì)（方案） 施工單位名稱： 技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽字)： 日 期：查驗(yàn)結(jié)果：查驗(yàn)結(jié)論： 合格 糾錯(cuò)后重報(bào)監(jiān)理單位名稱： 總監(jiān)理工程師(簽字)： 日 期：建設(shè)單位意見(jiàn)： 項(xiàng)目主管（簽字）： 分管領(lǐng)導(dǎo)（簽字）： 日 期：td01-004南寧市xx縣xx鎮(zhèn)土地開(kāi)墾項(xiàng)目工程進(jìn)度計(jì)劃?rùn)M道圖

10、序號(hào)工程項(xiàng)目名稱工程量施工時(shí)間（2013年x月y日2013年y月x日竣工）2013年x月2013年y月第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周一田間道路工程（一）田間道1田間主道1路基工程12km0.3km（挖掘機(jī)：1臺(tái)；砌石工人：15人）0.3km（挖掘機(jī)：1臺(tái)；砌石工人：15人）0.3km（挖掘機(jī)：1臺(tái)；砌石工人：15人）0.3km（挖掘機(jī)：1臺(tái)；砌石工人：15人）2田間主道1碎石基層3田間主道1混凝土路面工程9竣工清理10合計(jì)金額（萬(wàn)元）說(shuō)明：填報(bào)單位復(fù)核監(jiān)理意見(jiàn)業(yè)主代表意見(jiàn)td01-005施工管理人員資質(zhì)報(bào)審表工程名稱： 致（監(jiān)理單位）： 現(xiàn)報(bào)上本公司擬向 工程派出主要施工管理

11、人員名單及其資格證件，請(qǐng)審驗(yàn)，并準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)施工。工程進(jìn)行中如有調(diào)整，將重新統(tǒng)計(jì)并上報(bào)。附件：相關(guān)資格證件施工單位（公章）： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 姓名崗位證件名稱證件編號(hào)上崗證號(hào)備注監(jiān)理單位審查意見(jiàn)：監(jiān)理單位（公章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： td01-006開(kāi)工申請(qǐng)、開(kāi)工令工程名稱工程地址建設(shè)單位合同價(jià)建筑面積結(jié)構(gòu)類型開(kāi)工申請(qǐng)開(kāi)工條件具備情況“三通一平”圖紙會(huì)審施工組織設(shè)計(jì)（含安全生產(chǎn)內(nèi)容）的編制與批準(zhǔn)專項(xiàng)施工方案的編制與批準(zhǔn)坐標(biāo)點(diǎn)和水準(zhǔn)點(diǎn)的測(cè)引與交接施工單位人員到位情況材料進(jìn)場(chǎng)情況施工機(jī)械進(jìn)場(chǎng)情況臨時(shí)設(shè)施搭設(shè)情況其它項(xiàng)目經(jīng)理：各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已完成，同意開(kāi)工。 年 月 日施工單位審批意見(jiàn)本工程已

12、具備開(kāi)工條件，擬于 年 月 日開(kāi)工，請(qǐng)批準(zhǔn)。公司負(fù)責(zé)人：（公章） 年 月 日建設(shè)單位審批意見(jiàn)同意于 年 月 日開(kāi)工。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（公章） 年 月 日開(kāi)工令本工程已具備開(kāi)工條件，請(qǐng) 年 月 日開(kāi)工。 總監(jiān)理工程師： （公章） 年 月 日td01-007項(xiàng)目劃分表報(bào)審表編號(hào)：工程名稱日 期年 月 日致_（監(jiān)理單位）：我方已完成了_工程項(xiàng)目劃分表的編制，請(qǐng)予以審查。附件：項(xiàng)目劃分表 施工單位名稱： 技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽字)： 日 期：查驗(yàn)結(jié)果：查驗(yàn)結(jié)論： 合格 糾錯(cuò)后重報(bào)監(jiān)理單位名稱： 監(jiān)理工程師(簽字)： 日 期：td01-008xxx項(xiàng)目劃分表單項(xiàng)工程單位工程分部工程單元工程規(guī)模單元個(gè)數(shù)備注：項(xiàng)目劃分

13、方法參考廣西壯族自治區(qū)土地開(kāi)發(fā)整理項(xiàng)目工程質(zhì)量評(píng)定規(guī)程附錄a。td01-009施工技術(shù)交底記錄第 頁(yè) 共 頁(yè)工程名稱施工圖冊(cè)交底部位交底時(shí)間交底單位技術(shù)負(fù)責(zé)人 施工技術(shù)交底內(nèi)容：交底人：年 月 日接受人：年 月 日td01-010工 程 聯(lián) 系 單第 頁(yè) 共 頁(yè)項(xiàng)目名稱提出單位聯(lián)系單編號(hào)聯(lián)系事項(xiàng)及內(nèi)容： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日注：以下欄目?jī)H在第1頁(yè)使用。 審批意見(jiàn)設(shè) 計(jì) 單 位代 表： （公章） 年 月 日 監(jiān) 理 單 位監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： （公章） 年 月 日 建 設(shè) 單 位代 表： （公章） 年 月 日td01-011廣西土地整治項(xiàng)目施工日志（啟用日期： 年 月 日）項(xiàng)目名稱： 設(shè)

14、計(jì)單位： 施工單位： 監(jiān)理單位： 項(xiàng)目業(yè)主： 廣西壯族自治區(qū)國(guó)土資源廳土地整理中心監(jiān)制土地整治項(xiàng)目施工日志日 期年 月 日（星期 ）氣候上午： 下午：施工出勤人數(shù)氣溫。c 。c施工機(jī)械動(dòng)態(tài)監(jiān)理人員姓名當(dāng)日施工部位、數(shù)量、用材及規(guī)格情況完工量與批復(fù)設(shè)計(jì)對(duì)比情況操作負(fù)責(zé)人水利工程道路工程平整工程其他工程設(shè)計(jì)變更或技術(shù)核定情況單元（隱蔽）、分部、單元、單項(xiàng)工程驗(yàn)收簽證情況原材料進(jìn)場(chǎng)和中間產(chǎn)品抽樣送檢合格情況當(dāng)日施工安全情況需協(xié)調(diào)和待辦事項(xiàng)施工方記錄員簽名施工方技術(shù)負(fù)責(zé)人簽名td01-012施工周報(bào)第1期（2013年x月y日2013年x月z日）工程名稱： 編制日期： 年 月 日序號(hào)單項(xiàng)工程名稱上周未完

15、成工程本周計(jì)劃情況本周完成情況未完成工程量及原因未完工程補(bǔ)救計(jì)劃本周計(jì)劃完成產(chǎn)值(萬(wàn)元)本周實(shí)際完成產(chǎn)值(萬(wàn)元)本周完成量百分比累計(jì)完成產(chǎn)值(萬(wàn)元)累計(jì)完成百分比本周計(jì)劃完成情況上周滯后工程完成情況填報(bào)單位填報(bào)人聯(lián)系電話監(jiān)理意見(jiàn)：業(yè)主代表意見(jiàn)：td01-013單項(xiàng)工程質(zhì)量評(píng)定表工程名稱承擔(dān)單位工程等級(jí)勘測(cè)設(shè)計(jì)單位建設(shè)地點(diǎn)監(jiān)理單位主要工程量施工單位開(kāi)工、竣工日期評(píng)定日期序號(hào)單位工程名稱單元工程質(zhì)量分部工程質(zhì)量單位工程質(zhì)量等級(jí)備注個(gè)數(shù)（個(gè)）質(zhì)量等級(jí)個(gè)數(shù)（個(gè)）質(zhì)量等級(jí)12345678施工單位自評(píng)意見(jiàn)質(zhì)量等級(jí)單位名稱復(fù)核意見(jiàn)核定質(zhì)量等級(jí)監(jiān)理單位承擔(dān)單位測(cè)量員初檢負(fù)責(zé)人終檢負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位簽名承擔(dān)單位簽名

16、監(jiān)督核定人td01-014單位工程質(zhì)量評(píng)定表工程項(xiàng)目名稱施工單位單位工程名稱施工日期至單位工程量評(píng)定日期 年 月 日序號(hào)分部工程類別質(zhì)量等級(jí)分部工程量123456分部工程共 個(gè)，其中合格 個(gè)，合格率 。外觀質(zhì)量檢查個(gè)數(shù) ，應(yīng)得 分，實(shí)得 分，得分率 。施工質(zhì)量檢驗(yàn)資料質(zhì)量事故情況施工單位自評(píng)意見(jiàn)質(zhì)量等級(jí)單位名稱評(píng)定意見(jiàn)核定質(zhì)量等級(jí)監(jiān)理單位承擔(dān)單位測(cè)量員初檢負(fù)責(zé)人終驗(yàn)負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位簽名承擔(dān)單位簽名監(jiān)督核定人td01-015分部工程質(zhì)量評(píng)定表 單位工程名稱施工單位分部工程名稱施工日期至分部工程量評(píng)定日期 年 月 日序號(hào)單元工程類別單元個(gè)數(shù)質(zhì)量等級(jí)單元工程量12345678合計(jì)外觀質(zhì)量檢查個(gè)數(shù)_ _

17、，應(yīng)得_ _分，實(shí)得_ _分，得分率_ _。施工質(zhì)量檢驗(yàn)資料質(zhì)量事故情況施工單位自評(píng)意見(jiàn)質(zhì)量等級(jí)單位名稱復(fù)核意見(jiàn)核定質(zhì)量等級(jí)監(jiān)理單位承擔(dān)單位測(cè)量員初檢負(fù)責(zé)人終驗(yàn)負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位簽名承擔(dān)單位簽名監(jiān)督核定人td01-016外觀質(zhì)量評(píng)定表工程名稱施工單位主要工程量評(píng)定日期項(xiàng)次項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)定得分得分率備注123456789101112合計(jì)評(píng)定人員簽名工作單位姓名職稱簽名td01-017施工管理工作總結(jié)報(bào)告格式（施工單位）一、 工程概況簡(jiǎn)述本合同工程位置、內(nèi)容、數(shù)量，主要技術(shù)指標(biāo)。二、 施工機(jī)構(gòu)組成：機(jī)構(gòu)設(shè)置、施工前準(zhǔn)備工作等。三、 工程投標(biāo)過(guò)程投標(biāo)過(guò)程，投標(biāo)書(shū)編制原則等。四、 施工質(zhì)量管理情況施工質(zhì)量控

18、制措施、施工質(zhì)量保證體系及實(shí)施情況，工程施工質(zhì)量自檢情況及質(zhì)量事故及處理等。五、 施工總布置、總進(jìn)度和完成的工程量施工總體布置、施工總進(jìn)度以及分階段施工進(jìn)度安排（附施工場(chǎng)地總布置圖和施工總進(jìn)度表），分析工程提前或推遲完成的原因；完成的工程量（列表說(shuō)明）等。六、 主要施工方法施工中采用的主要施工方法及應(yīng)用于本工程的新技術(shù)、新設(shè)備、新工藝等。七、 施工安全與文明施工情況安全保證體系、安全制度、措施及實(shí)施情況，文明制度的建立及文明施工情況等。八、 合同價(jià)款結(jié)算與財(cái)務(wù)管理合同價(jià)與實(shí)際結(jié)算價(jià)的對(duì)比分析，財(cái)務(wù)管理制度的制定和執(zhí)行情況，盈虧的主要原因等。九、 經(jīng)驗(yàn)與建議總結(jié)施工過(guò)程中對(duì)工程質(zhì)量管理進(jìn)度控制、

19、新技術(shù)應(yīng)用等方面經(jīng)驗(yàn)，分析存在的質(zhì)量問(wèn)題、安全事故等問(wèn)題原因教訓(xùn)，提出建議。十、 附件1、 施工管理機(jī)構(gòu)設(shè)置及主要管理人員情況用文字或框架圖說(shuō)明施工管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況，列表說(shuō)明主要管理人員的姓名、職務(wù)、職稱（見(jiàn)下表）。主要管理人員情況表序號(hào)姓名職務(wù)職稱備注1項(xiàng)目經(jīng)理2技術(shù)負(fù)責(zé)人3質(zhì)檢員4安全員5施工員2、投標(biāo)時(shí)計(jì)劃投入的資源與施工實(shí)際投入資源情況表序號(hào)名稱/型號(hào)數(shù)量計(jì)劃投入數(shù)量實(shí)際投入數(shù)量備注123、施工管理大事記td02-001材料/構(gòu)配件/設(shè)備進(jìn)場(chǎng)報(bào)驗(yàn)表 編號(hào)：工程名稱日期年 月 日現(xiàn)報(bào)上關(guān)于 工程的材料/構(gòu)配件/設(shè)備進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)記錄，經(jīng)我方檢驗(yàn)符合設(shè)計(jì)、規(guī)范及合約要求，請(qǐng)予以批準(zhǔn)使用。名稱主要

20、規(guī)格單位數(shù)量選樣報(bào)審表編號(hào)使用部位附件：1. 出廠合格證 頁(yè)2. 廠家質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告 頁(yè)3. 廠家質(zhì)量保證書(shū) 頁(yè)4. 進(jìn)場(chǎng)復(fù)試報(bào)告 頁(yè)承包單位名稱： 申報(bào)人（簽字）：監(jiān)理單位審查意見(jiàn)：審查結(jié)論： 同意 補(bǔ)報(bào)材料 重新檢驗(yàn) 退場(chǎng) 監(jiān)理單位名稱：監(jiān)理工程師（簽字）： 驗(yàn)收日期： 年 月 日td02-002合格證粘貼表項(xiàng)目名稱審核人：年 月 日粘貼人：年 月 日td04-0101 單元工程開(kāi)工申請(qǐng)批復(fù)施工單位：監(jiān)理單位：項(xiàng)目名稱 分部工程單元工程建議開(kāi)工日期 年 月 日計(jì)劃完工日期 年 月 日附件人員、機(jī)械設(shè)備、材料等已全部到位，已具備開(kāi)工條件。工程技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期： 年 月 日監(jiān)理單位監(jiān)理意見(jiàn)：監(jiān)

21、理工程師： 日期： 年 月 日建設(shè)單位 日期： 年 月 日td04-0102施工測(cè)量報(bào)驗(yàn)表編號(hào)：工程名稱日 期年 月 日致_（監(jiān)理單位）：我方已完成（部位)_的測(cè)量放線，經(jīng)自檢合格，請(qǐng)予查驗(yàn)。附件： 1、測(cè)量的依據(jù)材料_頁(yè)2、測(cè)量成果表_頁(yè)施工單位名稱： 技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽字)： 日 期：查驗(yàn)結(jié)果：查驗(yàn)結(jié)論： 合格 糾錯(cuò)后重報(bào)監(jiān)理單位名稱： 監(jiān)理工程師(簽字)： 日 期：td04-0103工程放樣記錄表施工單位：監(jiān)理單位：工程名稱樁號(hào)及部位a abl ab測(cè)站a后視bx ay ax by b儀器測(cè)點(diǎn)距中樁左- 右+實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)坐標(biāo)位移（mm）橫坐標(biāo)x縱坐標(biāo)y橫坐標(biāo)x縱坐標(biāo)y橫向縱向附圖：結(jié)論k k

22、 共檢 點(diǎn)，合格 點(diǎn)，合格率 % 。結(jié)論：符合要求/不符合要求項(xiàng)目經(jīng)理：日 期： 年 月 日監(jiān)理意見(jiàn)：符合要求/不符合要求專業(yè)監(jiān)理工程師：日 期： 年 月 日td04-0104水準(zhǔn)測(cè)量記錄表施工單位：監(jiān)理單位：工程名稱施工時(shí)間 年 月 日樁號(hào)及部位測(cè)量時(shí)間年 月 日測(cè)量點(diǎn)水準(zhǔn)尺讀數(shù)儀器高實(shí)測(cè)標(biāo)高設(shè)計(jì)標(biāo)高偏差值后視間視前視誤差分析：測(cè)量： 記錄員：專業(yè)監(jiān)理工程師： 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理：td04-0105路基平整度檢測(cè)記錄表施工單位： 施工日期： 年 月 日監(jiān)理單位： 檢測(cè)日期： 年 月 日工程名稱樁 號(hào)分部工程名稱單元工程名稱檢測(cè)方法、頻率測(cè)試位置（樁號(hào)）檢測(cè)結(jié)果mm12345678910備注1.平均值：

23、2.不合格尺寸：3.檢測(cè)尺數(shù)：4.合格率：測(cè)量： 記錄： 監(jiān)理：td04-0106寬度、厚度與中線偏位檢測(cè)記錄表施工單位： 施工日期： 年 月 日監(jiān)理單位： 檢測(cè)日期： 年 月 日工程名稱樁 號(hào)分部工程名稱單元工程名稱樁 號(hào)設(shè)計(jì)寬（mm）實(shí)測(cè)寬（mm）偏差值中線偏位（mm）厚度（mm）檢測(cè)方法、頻率寬度：尺量，每200m測(cè)4處厚度：尺量，每200m測(cè)4處測(cè)量： 記錄： 監(jiān)理：td04-0107土方路基單元工程質(zhì)量評(píng)定單位工程名稱單元工程量分部工程名稱單元工程名稱、部位檢驗(yàn)日期評(píng)定日期 年 月 日 年 月 日檢查項(xiàng)目項(xiàng)次項(xiàng)目名稱質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查結(jié)果評(píng)定1場(chǎng)地清理填筑前應(yīng)清理場(chǎng)地雜物、積水及不能用于填

24、筑的物質(zhì)2填前壓實(shí)填筑前應(yīng)進(jìn)行填前壓實(shí)，壓實(shí)度不小于85%3路堤填筑應(yīng)控制填料的含水量，應(yīng)分層填筑，碾壓遍數(shù)符合要求，碾壓后，表面應(yīng)平整，無(wú)明顯輪跡4路基修整路基表面應(yīng)平整，邊線直順；邊坡坡面應(yīng)平整穩(wěn)定，不得虧坡，曲線應(yīng)圓滑5路基填料路基填筑必須使用土質(zhì)良好的填料，其各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)符合有關(guān)規(guī)范要求檢測(cè)項(xiàng)目項(xiàng)次項(xiàng)目名稱質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)測(cè)值合格點(diǎn)數(shù)合格率1壓實(shí)度(%)90或符合設(shè)計(jì)要求2縱斷高度(mm)+50，-503寬度(mm)不小于設(shè)計(jì)值4平整度(mm)305橫坡(%)16邊坡坡度不陡于設(shè)計(jì)值平順度符合設(shè)計(jì)要求7軸線偏位（mm）50檢測(cè)結(jié)果 共檢測(cè) 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %。施工單位自評(píng)意見(jiàn)質(zhì)量等級(jí)

25、單位名稱復(fù)核意見(jiàn)核定質(zhì)量等級(jí)監(jiān)理單位承擔(dān)單位施工單位名稱監(jiān)理單位簽名測(cè)量員初檢負(fù)責(zé)人終檢負(fù)責(zé)人承擔(dān)單位簽名監(jiān)督核定人td04-0108隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄日 期： 年 月 日工程名稱施工單位 隱檢項(xiàng)目路基隱檢范圍隱檢內(nèi)容隱檢內(nèi)容：檢查情況檢查情況：驗(yàn)收意見(jiàn)監(jiān)理工程師： 年 月 日建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日監(jiān)理工程師： 年 月 日技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日td04-0109標(biāo)識(shí)牌工程名稱：施工部位：田間主道1路基施工前施工單位：監(jiān)理單位： 年月日時(shí)分要求：1、 要保留施工前原地形地貌的影像資料。2、 施工中、施工后的全景照片應(yīng)能反應(yīng)單元工程的整體情況，應(yīng)有監(jiān)理人員的影像和反應(yīng)拍攝內(nèi)容的標(biāo)識(shí)牌；近景照片反應(yīng)單元工程的細(xì)部情況，拍攝實(shí)測(cè)尺寸項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)立尺標(biāo)識(shí)。3、 施工前、中、后影像資料取景點(diǎn)要一致，要有固定參照物。td04-0201 單元工程開(kāi)工申請(qǐng)批復(fù)施工單位：監(jiān)理單位：項(xiàng)目名稱 分部工程單元工程建議開(kāi)工日期 年 月 日