乳腺癌HER2臨床檢測指南4步解讀.doc

1、乳腺癌HER2臨床檢測指南4 步解讀2009-07-27 09:37稿源：醫(yī)師報南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院腫瘤中心李榮目前乳腺癌人類表皮生長因子受體-2 （ HER2 ）檢測一般采用免疫組織化學（ IHC ）檢測HER2 蛋白過度表達，應用原位雜交法檢測 HER2 基因擴增的水平。 FDA已經批準的檢測方式包括免疫組化（IHC ）、熒光原位雜交方法（fluorescence in situ hybridization， FISH ）和顯色原位雜交方法（ chromogenic in situhybridization ，CISH ）。此外還有亮視野原位雜交（ brightfield in situ

2、hybridization）。由于 CISH 與 FISH 相比具有符合率高、成本低、標本可長期保存等特點，現已被國內外許多檢測機構采用。 作為篩查患者是否應使用曲妥珠單抗的唯一手段，上述方法經過國內外臨床的實踐檢驗證明是可行的。不同的檢測方法、計算的準確性和試劑的選擇都會影響HER2 檢測的結果。美國的一項調查結果顯示，近 1/4患者是因檢測結果不準確而接受了不恰當的治療。IHC 檢測 HER2 蛋白過度表達的錯誤率平均為18% ，FISH 檢測 HER2 基因擴增的錯誤率在13% 。因此， 我國病理學家根據國內外最新的研究數據討論后達成共識，于2006 年 10 月制訂發(fā)布了我國乳腺癌HE

3、R2 檢測指南。美國臨床腫瘤學會（ASCO ）和美國病理學醫(yī)學院（CAP ）于 2006 年 12 月 11 日聯(lián)合發(fā)布了乳腺癌HER2 檢測的 ASCO/CAP指南共識。這些指南強調了檢測中易出現誤差的環(huán)節(jié)、內部及外部質量控制和保證程序，旨在使 HER2 檢測的操作程序和對結果判讀的標準化，提高 HER2 檢測的可重復性和準確性，更準確地篩選出適用于曲妥珠單抗等藥物治療的乳腺癌患者，避免無效治療，使患者承受不必要的經濟負擔。研究表明，HER2 在 20%30% 的原發(fā)性乳腺浸潤性導管癌中存在基因的擴增和蛋白的過度表達。HER2 陽性的乳腺癌對常規(guī)的化療和內分泌治療反應差，腫瘤浸潤性強，無病生

4、存期短，預后差。為此，多種阻斷 HER2 的抗癌藥物相繼問世，其中，目前經 FDA 批準最為常用的此類藥物是曲妥珠單抗，它是一種重組 DNA 衍生的人源化單克隆抗體，選擇性地作用于 HER2 的細胞外部位，適用于治療 HER2 過度表達的乳腺癌。由于只有 HER2 蛋白過度表達和基因擴增的乳腺癌患者接受曲妥珠單抗治療才有效，因此準確評價 HER2 基因和蛋白水平對治療至關重要。解讀 1標本的選擇手術前穿刺活檢或手術切除的腫瘤組織病理明確診斷為乳腺癌時，需檢測HER2 蛋白和基因狀態(tài)。復發(fā)和轉移病例應再對復發(fā)、轉移灶進行檢測?，F有的證據表明，原發(fā)灶和轉移灶之間具有較好的一致性。 檢測僅應針對浸潤

5、性乳腺癌或乳腺癌的浸潤性部分，組織處理的條件必須標準化，固定液為4% 中性緩沖福爾馬林，固定時間是6 48 h 。解讀 2HER2 檢測流程對于 HER2狀態(tài)的評價，雖然少數專家認為IHC 不夠準確，而主張使用FISH ，但目前更多的專家認為判斷HER2 狀態(tài)的首選方法是IHC ，并強調乳腺癌標本首先進行IHC 檢測， IHC- 或+者即可判定 HER2 表達陰性， IHC 3+者即判定 HER2 表達陽性， IHC 2+ 者再進一步應用 FISH和 CISH 進行 HER2 基因擴增檢測。所有HER2 檢測方法（無論FDA 是否批準）都必須經過驗證。換而言之， 在某一實驗室進行的某項HER2

6、 檢測，必須與同一實驗室已接受過驗證的HER2檢測方法、另一實驗室已接受過驗證的HER2 檢測方法或參比實驗室的結果相比一致性95%時，新方法才可以開展。結果呈交界性的樣本不能用于驗證。必要時，應將FDA 批準的、已接受過驗證的 FISH 檢測方法作為確認檢測結果的“金標準 ”。上述流程都是基于以下假設而定的：即所有接受過驗證的HER2 檢測方法與補充檢測方法（或是直接比較，或是與參比實驗室所做的補充檢測方法相比）的一致性95%。解讀 3檢測結果判讀HER2 陽性： HER2 陽性結果定義為IHC 3+ （ 30% 的浸潤性癌細胞的胞膜呈現完整的強著色），或 FISH 結果顯示 HER2 基因

7、擴增（在未設內對照探針的檢測中，平均每個細胞核內6個基因拷貝）或HER2/17 號染色體（ HER2/CEP17 ）信號比 2.2 ，CISH 結果大于 50% 的腫瘤細胞核內有多于10 個信號點或者凝結成團塊狀、簇狀信號顆粒。對于 IHC 3+ 中認定 30% 浸潤性癌細胞的標準，提高了現有的10% 的界限。 真正 IHC 3+ 的標本，通常大部分細胞都有陽性表達，新標準可以降低假陽性率，不過有學者認為30% 的標準可能過于保守。最早FISH 檢測只有陽性或陰性結果，現在設立了“可疑 ”病例。這種策略便于將檢測中任何一項陽性的患者更準確地劃為HER2 陽性病例。HER2 可疑：可疑 IHC

8、結果為 2+（指至少 10% 的腫瘤細胞呈現弱至中度完整的胞膜染色）。少數情況下 30%的腫瘤細胞呈現強的、完整的胞膜著色，也被劃歸為可疑結果。這些病例中部分有 HER2 基因擴增，需要 FISH 檢測來確定。可疑的 FISH 結果是指 HER2/CEP17 在 1.8 2.2 ，或在無內對照探針的檢測中平均每個細胞核內基因拷貝數在4.0 6.0 。需要注意 HER2/CEP17在 2.0 2.2 者過去被判定為HER2 擴增，宜采取靶向藥物治療，但目前尚無證據說明這些患者必須進行靶向藥物治療，這主要與17號染色體的非整體性有關。 17 號染色體多體尚無明確的定義，約占檢測病例標本的8% ，多

9、數顯示 46 個 HER2 基因拷貝，若將 17 號染色體多體定義為CEP173，實際上多數患者并無蛋白和mRNA表達增加， HER2基因拷貝數在 4 6 個的患者也是如此。不確定的 FISH結果則應再計數另外的2030個癌細胞或重復 FISH檢測。如果仍不確定，建議進行確認性的IHC 檢測以明確 HER2 蛋白表達情況。 CISH 檢測雜交信號大于 50%的腫瘤細胞核內有 6 10個信號點或難以判斷的標本，應經FISH 重新檢測。HER2 陰性：指IHC 0 或 1+（任何比例的腫瘤細胞有微弱的、不完整的胞膜染色或無著色）或 FISH 中 HER2/CEP171.8，或在無內對照探針的檢測中

10、平均每個細胞核內4 個 HER2 基因，CISH 檢測大于50% 的腫瘤細胞每個核內有1 5 個信號點。若考慮到曲妥珠單抗的治療潛力時，5%假陰性的上限就顯得過高，實驗室應盡量把假陰性率降到接近0。雖然有了明確的 HER2 檢測結果判讀標準，但是必須明確實際操作帶來的影響。不符合標準的標本是不能進行評估的，必須排除在結果判斷之外，否則易出現假陽性。IHC 排除標準：未用中性甲醛固定；針吸活檢標本中性甲醛固定少于1 h ；切除活檢標本固定少于6 h 或超過 48 h （固定不足比固定過度影響更大，研究提示采用適當的熱修復技術，最長固定時間可為72 h）；具有邊緣收縮或擠壓人工假象的穿刺標本；在內

11、部正常導管或小葉具有很強的膜染色的組織；對照片出現非預想結果。FISH排除標準：浸潤性乳腺癌細胞數量少，難以在紫外光下界定的樣品；未用中性甲醛固定；固定少于 6 h 或多于 48 h （超過 48 h 并非絕對，所得的陰性結果需在報告中注明）； FISH 信 號不均一（一致性 10% 信號位于細胞漿）；不適宜的酶消化導致細胞核辨認不清或自發(fā)熒光過強；對照片未出現預期結果等。在 HER2 果判斷時，應只在乳腺癌的浸潤性成分中進行，因為某種原因 HER2 常在原位癌的部位過表達或擴增，這一現象的臨床意義尚不肯定。標本不宜送到 HER2 檢測量過少的實驗室進行檢測。在病理醫(yī)生人數較多的實驗室，應限制

12、報告 HER2 結果的醫(yī)生數量，以保證每個報告者有更多的報告經驗。結圖 A ： IHC 檢測 HER2 蛋白過表達；圖B： IHC檢測 HER2 蛋白過度表達；圖D：FISH 檢測 HER2檢測 HER2 蛋白表達水平正常；圖蛋白表達水平正常。C： FISH解讀 4檢測質量控制指南中對組織處理、實驗程序和檢測結果解讀等方面都明確了標準化的細節(jié)，實驗室應嚴格按照指南規(guī)定進行HER2 檢測，才能真正實現檢測質量控制。組織處理條件必須標準化：固定液為4%中性緩沖福爾馬林，固定時間是條件需在病理報告中標注。6 48 h ，并且上述實驗程序必須標準化：任何檢測結果的偏差均需報告，并重新進行確認調整，新試

13、驗結果需和經認證的可靠的試驗結果符合率在 95% 以上。專家組認為，自動化染色平臺優(yōu)于人工操作，因后者需要定期進行自檢。每次實驗需設置標準對照：實驗室在每一輪檢測中均應使用標準化對照材料（陽性、陰性和可疑）。如果對照材料沒有顯示預期的結果，則不能對結果做出判定。檢測結果判讀必須標準化：包括排除不合格標本的標準。檢測報告必須標準化資質認定和質量評估：CAP 要求所有從事HER2 檢測的機構必須取得資格認證，即 HER2 檢測只能在 CAP 鑒定合格的實驗室或在符合該指南所列資格和技術熟練的實驗室進行。實驗室實施嚴格的內部及外部質量控制程序。 內部質量控制程序要求陰性和陽性的檢測結果的一致性必須達

14、到 95% ，與合格的參考實驗室的結果達到95% 的一致性。應每年進行符合率測試。外部質量控制程序要求所有實驗室參加HER2 檢測能力測試，至少每年進行兩次，少于90% 正確率的實驗室將被判定為結果不滿意，2 3 次結果均不滿意者將被取消該項檢測的資格。小結雖然HER2檢測在我國處于剛剛起步階段，尤其是只有少數大醫(yī)院和實驗室能夠開展FISH和 CISH檢測，但是由于曲妥珠單抗在我國已上市7 年，檢測的標準化和結果的正確判讀，對于正確甄選合適的患者，指導臨床治療凸顯其重要性。亟需要對我國HER2檢測進行質量化認證，保證各醫(yī)院間檢測結果一致，更好服務于廣大患者。出師表兩漢：諸葛亮先帝創(chuàng)業(yè)未半而中道

15、崩殂， 今天下三分， 益州疲弊， 此誠危急存亡之秋也。然侍衛(wèi)之臣不懈于內，忠志之士忘身于外者，蓋追先帝之殊遇，欲報之于陛下也。誠宜開張圣聽，以光先帝遺德，恢弘志士之氣，不宜妄自菲薄，引喻失義，以塞忠諫之路也。宮中府中，俱為一體；陟罰臧否，不宜異同。若有作奸犯科及為忠善者，宜付有司論其刑賞，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使內外異法也。侍中、侍郎郭攸之、費祎、董允等，此皆良實，志慮忠純，是以先帝簡拔以遺陛下：愚以為宮中之事，事無大小，悉以咨之，然后施行，必能裨補闕漏，有所廣益。將軍向寵，性行淑均，曉暢軍事，試用于昔日，先帝稱之曰愚以為營中之事，悉以咨之，必能使行陣和睦，優(yōu)劣得所?！澳?”，是以眾議舉寵為督：親賢臣， 遠小人， 此先漢所以興隆也； 親小人， 遠賢臣， 此后漢所以傾頹也。 先帝在時，每與臣論此事， 未嘗不嘆息痛恨于桓、 靈也。 侍中、尚書、 長史、 參軍，此悉貞良死節(jié)之臣，愿陛下親之、信之，則漢室之隆，可計日而待也。臣本布衣，躬耕于南陽，茍全性命于亂世，不求聞達于諸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顧臣于草廬之中，咨臣以當世之事，由是感激，遂許先帝以驅馳。后值傾覆，受任于敗軍之際，奉命于