二甲醫(yī)院評審涉及“考核”的條款

1、涉及“考核”的條款1、醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。2、培訓考核的內容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。（1.4.4.1 開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力）3、有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期考核、晉職晉升掛鉤。（1.5.3.1 開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作）4、 2.1.2.1 檢驗科、ct室、核磁室、動態(tài)心電等預約檢查可分時間段預約，要有工作制度并實施考核。5、 2.3.1.3 急診醫(yī)護人員全部經過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護士技術和

2、技能要求”，有考核記錄。6、 2.3.1.3 若設急診監(jiān)護室，則固定醫(yī)師與護士均經icu專業(yè)培訓，技能考核合格。7、 2.3.5.2 有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。8、 4.1.3.1 醫(yī)療、護理等管理職能部門根據醫(yī)院總體目標，制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。9、 4.2.1.1 有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。10、4.2.1.1 有醫(yī)療質量管理考核體系和管理流程。11、 4.2.3.1 有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。12、 4.2.4.2 組織“患者

3、安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率90%。13、 4.4.2.1 對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。14、 4.5.2.3 實行三級管理，臨床醫(yī)師經過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。（規(guī)范使用與管理抗菌藥物）15、 4.5.2.4 不具備藥劑科門集中配制條件，由經藥劑科門培訓與考核合格的注冊護士配制。（規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法）16、 4.5.6.3 將病歷質量評價結果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。17、 4.7.1.3 麻醉醫(yī)師經過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓，考核合格。18、 4.7.5.1 對麻醉

4、復蘇的醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。19、 4.7.6.1 對參與疼痛評估與治療的相關醫(yī)護人員進行定期培訓與考核。20、 4.7.8.2 對質量與安全管理的培訓重點內容進行考核。（開展質量與安全管理培訓）21、 4.8.3.1 對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。22、 4.8.3.1 護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。（醫(yī)護人員實行資格、技術能力準入幾授權管理）23、 4.9.2.2 落實培訓計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓。（對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓）24、 4.9.5.1 傳染病防治知識與技能考核合格率95%

5、。（定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練）25、 4.10.4.1 有中醫(yī)醫(yī)療質量與安全控制指標、方案與評價考核制度。26、 4.11.2.2 對相關人員有上述內容培訓與考核。（有康復相關的醫(yī)療文書書寫要求和指控標準，有康復意外緊急處置預案與流程）27、 4.14.3.1 定期發(fā)布處方評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警。納入醫(yī)院質量考核目標，實行獎懲管理。28、 4.14.5.7 醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作有記錄。29、 4.14.5.7 醫(yī)師經培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權落實到每名醫(yī)師。30、 4.

6、14.5.7 藥師經培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調劑資格落實到每名藥師。31、 4.15.3.1 大型生化分析儀操作人員經過考核后，持證上崗。32、4.15.3.1 醫(yī)院若設置有“分子生物學實驗室、hiv 初篩實驗室等”，則檢驗人員經培訓考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。（可選）33、 4.15.3.2 不同實驗室應組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓及考核，對通過考核的人員予以適當授權。34、 4.16.2.2 有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。（有具備病理學診斷所規(guī)定資質的醫(yī)師從事書中快速病理、常規(guī)組織病理、細胞病理的診斷工作）35、 4.16.6.8 有免疫組化技術員經過

7、專門培訓與考核授權的相關規(guī)定與程序。36、 4.17.5.1 質量與安全管理考核結果應用于科室和個人考核。（有科室質量與安全管理小組，能夠用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質量）37、 4.18.1.1 .有“臨床輸血管理實施細則”和考核辦法。38、 4.18.2.1 工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考核。（輸血科（血庫）人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規(guī)定要求）39、 4.18.5.5 科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。（有輸血不良反應及其處理預案，記錄及

8、時、規(guī)范）40、 4.19.2.1 有培訓責任部門，有針對不同人員的培訓內容，并有考核記錄。（有醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施全員培訓）41、 4.19.2.1 有培訓責任部門，有針對不同人員的培訓內容，并有考核記錄。（有醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施全員培訓）42、 4.19.6.1 開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。43、 4.19.7.1 有對醫(yī)務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。44、 4.23.4.1 有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。（有病歷書寫基本規(guī)范的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師）45、 4.23.4.2

9、 臨床各科定期對病歷質量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內容。.職能部門定期對病歷質量進行督導檢查，作為科室考核內容。46、 4.23.5.3 醫(yī)院將“住院病歷首頁”各項信息的填寫質量作住院病歷質控考核的組成部分。47、 6.2.2.3 實行目標管理責任制，有考核辦法。（加強管理部門的效能建設，實行目標管理責任制）48、 6.4.2.1 科室有衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職考核記錄與評價。49、 6.4.3.1 有培訓考核記錄并將考核結果列入個人技術檔案。50、 6.4.3.3 有定期繼續(xù)醫(yī)學教育督導檢查，持續(xù)改進工作，檢查結果與科室、個人考核掛鉤。51、 6.4.3.3 有繼續(xù)醫(yī)學教育信息庫，有包括全院科

10、室、個人實施繼續(xù)醫(yī)學教育的統(tǒng)計、評價、考核等資料。52、 6.5.5.2 有人員錄用、教育培訓、授權審批、人員離崗和人員考核制度。53、 6.5.5.2 對專職技術人員加強監(jiān)管，有工作日志、考核記錄和完整的技術檔案。54、 6.6.4.1 有價格管理人員考核相關制度和記錄。55、 6.6.7.1 建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執(zhí)行、調整、決算、分析和考核等制度。56、 6.6.7.2 定期進行預算執(zhí)行結果的分析和考核。57、 6.7.1.2 有各級各類人員履職督查和考核。（將醫(yī)德醫(yī)風的要求納入各級各類醫(yī)務人員和窗口服務人員的崗位職責）58、 6.8.7.1 消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。59、 6.8.8.1 有對