全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)詳

1、專業(yè)資料第一章總則第一條為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)工作，建立和 完善醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度和管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的制 度化、規(guī)范化、程序化，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧、 健康、可持續(xù)發(fā)展，提升并指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)涵質(zhì) 量建設(shè)和服務(wù)水平，根據(jù)中華人民共和國社會保障法及相關(guān)文件， 制定本規(guī)范。第二條 本規(guī)范是指在我國現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度下， 為保障醫(yī)療 保險(xiǎn)事業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，為維護(hù)醫(yī)、保、患三方權(quán)益所 制定的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理、服務(wù)規(guī)范，不涉及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)。第三條本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括各 級各類醫(yī)療

2、保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心（站）及其他醫(yī)療服務(wù) 機(jī)構(gòu)。第二章組織管理第四條機(jī)構(gòu)設(shè)置（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員 會，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī) 療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)；應(yīng)設(shè)立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理任務(wù)相適應(yīng)的、 與本單位醫(yī) 療行政管理部門相平行的、獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。（二）醫(yī)保管理部門人員配備應(yīng)按照每 100床比1的比例配置管 理人員，低于100床位以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)最少配備1名管理人員。定點(diǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極組織管理人員參加全國醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員勝任力培 訓(xùn)，持證上崗；定期組織醫(yī)保從業(yè)人員參加繼續(xù)教育。優(yōu)先選用具有 醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生管理專業(yè)人員入職。第五

3、條 加強(qiáng)信息建設(shè)，強(qiáng)化信息建設(shè)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的作 用，加大醫(yī)院對醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的投入。強(qiáng)化大數(shù)據(jù)觀念，充分 利用現(xiàn)代數(shù)字化手段為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。第六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門職責(zé)（一）健全規(guī)章制度根據(jù)國家和所在省市或地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)、 政策，建立和完善 本單位醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的規(guī)章制度， 形成獎懲并重的管理機(jī)制；制 定參保人員就醫(yī)流程及服務(wù)規(guī)范，并不斷完善、持續(xù)改進(jìn)。（二）制定工作計(jì)劃根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理要求和服務(wù)協(xié)議，結(jié)合本單位的具 體情況制定醫(yī)療保險(xiǎn)管理計(jì)劃，并對醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理規(guī)定執(zhí)行進(jìn) 行監(jiān)督、檢查和考核，及時進(jìn)行總結(jié)和改進(jìn)。（三）組織宣傳培訓(xùn)制定宣傳培訓(xùn)工作計(jì)劃

4、，對內(nèi)部工作人員進(jìn)行政策培訓(xùn)和操作 培訓(xùn)，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳和教 育，認(rèn)真做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢、問題解答等工作，積極引導(dǎo)參保人 員按政策有序就醫(yī)。（四）溝通協(xié)調(diào)工作負(fù)責(zé)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行工作溝通和協(xié)調(diào)；負(fù)責(zé)與醫(yī)院職能 科室及其他業(yè)務(wù)科室溝通和協(xié)調(diào)；負(fù)責(zé)與異地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就醫(yī)管問 題進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)。（五）質(zhì)量管理控制定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評估、總結(jié)，加強(qiáng)對醫(yī)保 管理質(zhì)量的控制，及時進(jìn)行通報(bào)和點(diǎn)評，提出改進(jìn)措施，落實(shí)獎懲規(guī) 定。以臨床診療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)為抓手， 監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保 費(fèi)用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。（六）醫(yī)保費(fèi)用分析

5、及時分析醫(yī)療費(fèi)用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、 合理治療及合理收費(fèi)的改進(jìn)意見，減少醫(yī)保費(fèi)用核減；負(fù)責(zé)醫(yī)保患者 門診、住院費(fèi)用的全院性指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、審核；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、 分析、申報(bào)；督促落實(shí)醫(yī)保費(fèi)用按期撥付。（七）醫(yī)保資質(zhì)準(zhǔn)入負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)各類項(xiàng)目審批和備案，辦理藥品、物價(jià)、材料等醫(yī) 保資質(zhì)準(zhǔn)入及申報(bào)。第三章制度管理第七條 工作會議制度 至少每半年召開一次醫(yī)保工作會議（應(yīng) 由院領(lǐng)導(dǎo)主持），內(nèi)容包括工作計(jì)劃的落實(shí)情況、醫(yī)保政策的宣傳培 訓(xùn)情況、費(fèi)用審核中存在的問題、信息系統(tǒng)運(yùn)行情況以及其他相關(guān)工 作情況等，要分析存在的問題及原因，提出具體的改進(jìn)意見或建議。 會議內(nèi)容要記錄，形成會議

6、紀(jì)要。第八條專題會議制度針對醫(yī)保工作中的某一專項(xiàng)任務(wù)或主 題，聯(lián)合院內(nèi)相關(guān)部門研究具體工作，破解工作中的疑點(diǎn)和難點(diǎn)。專 題會議適時召開。會議內(nèi)容要記錄，形成會議紀(jì)要。第九條 工作通報(bào)制度 要建立醫(yī)保工作通報(bào)制度，通報(bào)內(nèi)容包 括醫(yī)保工作的總體方案、年度重點(diǎn)工作、階段性工作進(jìn)度、醫(yī)保管理 指標(biāo)完成情況、醫(yī)保管理工作中存在的問題和注意的事項(xiàng)、 醫(yī)保新政 策及新規(guī)定或新動態(tài)等。通報(bào)形式包括：院周會、中層干部會、醫(yī)院 局域網(wǎng)絡(luò)、公示欄、簡報(bào)等多種形式。第十條宣傳培訓(xùn)制度要有計(jì)劃的對工作人員（包括新入職員 工、進(jìn)修生、研究生、實(shí)習(xí)生等）進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，并將 培訓(xùn)內(nèi)容納入繼續(xù)教育范疇。做到有計(jì)劃、

7、有內(nèi)容、有實(shí)施、有講評; 醫(yī)院要懸掛醫(yī)保政策宣傳板，利用院內(nèi)平面及網(wǎng)絡(luò)媒體等多種形式， 有針對性的宣傳和介紹醫(yī)療保險(xiǎn)政策、 醫(yī)療費(fèi)用支付規(guī)定、費(fèi)用報(bào)銷流程等內(nèi)容第十一條成本管理制度醫(yī)?；鸬氖褂靡⒃诤侠淼幕A(chǔ) 之上，醫(yī)院要從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，對醫(yī)療成本進(jìn)行管理，有效控制醫(yī) 療運(yùn)營成本。協(xié)助醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門、 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理部門降低醫(yī) 療運(yùn)營成本，樹立全員成本管理意識，做好成本管理工作。合理控制 不同類型疾病轉(zhuǎn)診率（含異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診率），控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。第十二條信息管理制度（一）醫(yī)院信息管理部門要有專人負(fù)責(zé)保障醫(yī)保信息安全、暢通工作。醫(yī)保信息系統(tǒng)升級后要認(rèn)真測試、檢查和維護(hù)，確保系統(tǒng)安全

8、穩(wěn)定運(yùn)行。要制定切實(shí)可行的醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，保證網(wǎng)路故障 時及時應(yīng)對。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定加強(qiáng)信息管理的相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格操作 規(guī)程，確保信息系統(tǒng)的安全性、可靠性和準(zhǔn)確性。上傳信息應(yīng)及時、 準(zhǔn)確、完整，與病案內(nèi)容一致。對上傳的錯誤信息應(yīng)及時修正，無法 修正的應(yīng)及時與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通并予以解決。第十三條費(fèi)用管理制度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)要有專人管理，及 時、準(zhǔn)確、完整的進(jìn)行費(fèi)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，及時核對費(fèi)用支付情況。 對于異常數(shù)據(jù)要追查原因并及時采取相應(yīng)措施， 遇有重大問題及時報(bào) 告。對于拒付費(fèi)用要認(rèn)真分析原因、及時整改，并嚴(yán)格落實(shí)獎懲；如有不合理拒付要及時與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通或申訴，爭取給予補(bǔ)

9、支。第十四條危機(jī)管理制度各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立危機(jī)管理領(lǐng) 導(dǎo)小組，將有關(guān)職能部門都納入進(jìn)來。制定危機(jī)處理預(yù)案、媒體應(yīng)對 預(yù)案、危機(jī)后管理等行動方案。最大限度減少危機(jī)造成的損失和不良 影響，重塑醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會形象。第四章流程管理第十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確指示醫(yī)保管理部門的具體位置， 醫(yī)保管理部門的標(biāo)識要醒目。第十六條 要公示常見醫(yī)療保險(xiǎn)管理（或?qū)徟┦马?xiàng)的工作流 程，如特種病的申請、審批流程、實(shí)名制就醫(yī)和委托取藥的管理規(guī)定 等。第十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立專門的服務(wù)場所或服務(wù)窗口， 安 排專門的工作人員進(jìn)行醫(yī)保事務(wù)咨詢、醫(yī)療費(fèi)用核實(shí)、醫(yī)保服務(wù)投訴、 醫(yī)保工作接待等工作，有關(guān)事項(xiàng)做好記錄。第十八

10、條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)保咨詢工作人員要服裝整潔、儀 態(tài)端莊、服務(wù)規(guī)范、語言文明，要知曉醫(yī)保政策、熟悉支付規(guī)定、了解醫(yī)療流程，能夠根據(jù)相關(guān)管理規(guī)定妥善處理醫(yī)、保、患三方關(guān)系。第十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好醫(yī)療保險(xiǎn)文件、業(yè)務(wù)資料、及內(nèi) 部資料的收集、整理、歸檔和保管工作。各臨床科室需建立專用醫(yī)保 管理文件夾，及時增補(bǔ)、更新醫(yī)保政策文件，以滿足醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政 策查詢、學(xué)習(xí)需要。第二十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等目錄庫的醫(yī)保對照、信息維護(hù)、數(shù)據(jù)管理機(jī)新項(xiàng)目的 申報(bào)工作，明確責(zé)任，便于監(jiān)督和控制。第二一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理要求 及時結(jié)算并申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用。協(xié)助

11、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對于參保人員 （含異地 就醫(yī)人員）所發(fā)生有疑義的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核， 防止騙?；蛱兹♂t(yī)療 費(fèi)用情況的發(fā)生。第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院信息工作站應(yīng)符合醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理的要求。醫(yī)院應(yīng)為相關(guān)部門配備相應(yīng)的硬件設(shè)施如： 計(jì)算機(jī)、讀卡器等，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳通暢，醫(yī)保結(jié)算順利；醫(yī)院應(yīng) 為醫(yī)保辦公室配備電話、傳真機(jī)、復(fù)印機(jī)、打印機(jī)、掃描儀等必需辦 公設(shè)備，以滿足醫(yī)保工作日常需要。操作員必須各自設(shè)置操作密碼， 保證信息安全。第五章考核管理第二十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年按照人事部門考核管理規(guī)定， 對醫(yī)保管理人員的工作業(yè)績、服務(wù)質(zhì)量、學(xué)習(xí)培訓(xùn)等進(jìn)行量化考核，提升醫(yī)院醫(yī)保管理及服務(wù)水平。第二十四條

12、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立由醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門牽頭， 各 相關(guān)部門聯(lián)動的醫(yī)保質(zhì)量聯(lián)合管理考核體系， 定期進(jìn)行醫(yī)保管理質(zhì)量 考核，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)流程，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策 的積極性、主動性和參與性。第二十五條 建立月、季、年度醫(yī)?？己斯芾矸答佒贫龋己私Y(jié) 果在院內(nèi)進(jìn)行公示。第六章廉潔自律第二十六條醫(yī)保管理人員應(yīng)該熱愛醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，努力學(xué)習(xí)醫(yī) 療保險(xiǎn)政策及相應(yīng)知識，堅(jiān)持原則、愛崗敬業(yè)、盡責(zé)盡職為參?；颊?服務(wù)。第二十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視廉政文化建設(shè)和廉政教育，重視廉政工作，分析廉政問題及時預(yù)警、及時處理，不護(hù)短、不遷就。第二十八條 醫(yī)院要制定醫(yī)療保險(xiǎn)工作廉潔自律守則，誠信服 務(wù)。要將廉潔自律、誠信服務(wù)納入年終考核范疇，與選用干部、評先 選優(yōu)、工作績效掛鉤。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)章制度，以制度管人、按 制度辦事。第二十九條醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)指定專人保管公章，嚴(yán)格公章 使用管理規(guī)定，避免亂用、濫用、不規(guī)范使用的現(xiàn)象發(fā)生。第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)客觀、公正、科學(xué)地制定切合實(shí)際的 醫(yī)療保險(xiǎn)管理指標(biāo)，防止“暗箱操作或私自授受”問題的發(fā)生。第三十一條在處理與拒付費(fèi)用相關(guān)的科室或個人時，應(yīng)做到事 前告知、有效溝通、懲處有據(jù)、獎懲適度、公平公正。拒付費(fèi)用的處 理不應(yīng)僅僅停留在對科室或個人懲罰的層面，還應(yīng)體現(xiàn)在相應(yīng)的管理 考核中，以強(qiáng)化各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)與執(zhí)行。第三十二條 設(shè)立