舒張功能不全性心衰

1、臨床病例 ：患者女， 65 歲，紹興東湖人，因反復(fù)胸悶活動后氣促三年再發(fā)三天入院?；颊呓陙矸磸?fù)出現(xiàn)活動后氣促并進(jìn)行性加重， 半年前開始出現(xiàn)安靜時亦感氣促， 動輒尤 甚，嚴(yán)重時不能平臥，頻發(fā)夜間陣發(fā)性呼吸困難，乃至端坐呼吸。患者自訴有慢性咳嗽史10 余年， 8 年前曾服用“河南藥” ， 4 年前停服。多次在市區(qū)幾家醫(yī)院就診，均診斷為 “AECOPD ，冠心病，全心衰，心功能 4 級”，經(jīng)抗炎、化痰、平喘及強(qiáng)心利尿等處理后癥 狀可緩解，但緩解時間不長，短則一周長則一月。平素服用地高辛、呋塞米、螺內(nèi)脂、阿斯 美、喘康速氣霧劑等，但病情控制欠理想，近一年來幾乎每月住院一至二次。此次入院前 3 天在

2、無明顯誘因下氣促加重，自行服用上述藥物無效。體格檢查：端坐位，不能平臥，口唇 發(fā)紺，呼吸 21 次/ 分，肝頸征（ - ），雙肺可聞及廣泛哮鳴音，雙下肺中等量濕性羅音，心率 100bpm ，心界稍大，無雜音，下肢無水腫。輔檢：心電圖：竇性心動過速，完全性左束支 傳導(dǎo)阻滯；超聲心動圖：左房內(nèi)徑 40mm , LVEDS, LVEF50% , E峰 A峰；血?dú)夥治稣?常。臨床問題研究證明，在傳統(tǒng)上認(rèn)為是充血性心力衰竭的病人中，30%-40% 的患者主要是由原發(fā)性舒張功能異常所致。晚近亦有學(xué)者稱之為“射血分?jǐn)?shù)正常的心衰”，其發(fā)生機(jī)理主要是心肌缺血、心肌纖維化、心肌肥大及室壁肥厚導(dǎo)致心室的僵硬度增加，

3、舒張期壓力上升，左房壓升高，產(chǎn)生與收縮功能異常完全相同的癥狀和體征。區(qū)分患者系“收縮衰竭”抑或“舒張 衰竭”或是二者兼有，對臨床治療的選擇至關(guān)重要。舒張性心衰的1年、3年、 5年的生存率與收縮功能不全并無差異，因此也是一種致命的臨床疾患，值得引起臨床關(guān)注。策略與證據(jù)診斷 收縮或舒張功能不全引起的心衰，在癥狀和體征上難以區(qū)別二者，但舒張功能 不全者心衰射血分?jǐn)?shù)不降低，心臟不大，二者可通過特殊的儀器進(jìn)行鑒別，如超聲心動圖，心導(dǎo)管，放射性核素，無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測也具有重要價值。舒張性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍靠臨床綜合判斷， 2006 年，歐洲心臟學(xué)會超聲分會推出 了一個診斷標(biāo)準(zhǔn)， 三條標(biāo)準(zhǔn)即： 一、存在

4、心衰的癥狀和體征； 二、左室射血正?；蜉p度異常， LVEF50 和左室舒張末期容積指數(shù)（ LVEDVI ） 12mmHg；或左室舒張末壓LVEDP16mmHg,或左室松弛時間常數(shù)t48ms,或左室腔僵硬度常數(shù) b0.27。2、組織多普勒超聲心動圖顯示：二尖瓣早期流速 /左室心肌早期延長速度（E/E）15; 如果15 E/E 8, 需要具備如下條件：超聲血流多普勒異常的指標(biāo) （下列指標(biāo)中至少有一項(xiàng)異 常），例如： E/A （ 二尖瓣早期流速 /二尖瓣晚期流速） 50 歲以上小于 0.5；或減速時間 （ DT） 50 歲以上大于 280ms; 或心房收縮肺靜脈逆流的時間減去二尖瓣心房波時間（ Ar

5、d-Ad ） 大于 30ms ；或心房容積指數(shù) 大于 40ml/ m2; 或左室肌重指數(shù)男性大于 149g/m2, 女性大 于 122g/m2; 心房纖顫；如果 15 E/E 8, B 類利鈉肽（ BNP ）水平大于 200pg/ml 或 N 末端 B 類利鈉肽原（ NT-proBNP ）大于 220pg/ml, 診斷也可成立。 3 、心衰的生物標(biāo) 志物的升高， BNP 水平大于 200pg/ml 或 NT-proBNP 大于 220pg/ml, 加上 E/E 8；或 超聲血流多普勒異常的指標(biāo)。第三條 1，2，3 中具備一條即可。2006 年美國心力衰竭學(xué)會發(fā)表了一個心衰實(shí)踐指南，其中提到左室

6、射血分?jǐn)?shù)代償?shù)男?衰時指出， 左室射血分?jǐn)?shù)代償?shù)男乃ナ且环N臨床綜合征， 有很多病因或共存的疾病， 包括高 血壓，糖尿病， 血管僵硬度增加， 腎功能受損和房顫等， 以左室肥厚為特征。 診斷需要具備： 存在心衰的癥狀和體征； 影像學(xué)檢查左室射血分?jǐn)?shù)正?；蛳鄬Υ鷥敚?排除瓣膜性心臟病和心 包疾病。B 類利鈉肽（ BNP ）和氨基末端一個以呼吸困難急診入院的的患者， 如何鑒別是心源性的急性心衰還是肺源性或其他原 因引起，除了病史和體檢，有無急性心衰的生物標(biāo)志物呢？ 前B類利鈉肽(NT-proBNP )是目前最常使用的急性心衰生物標(biāo)志物。BNP的生成在轉(zhuǎn)錄水平受室壁張力的調(diào)節(jié)，心室容量負(fù)荷過重可以引起室

7、壁張力的增高，BNP和NT-proBNP 的釋放也隨著室壁張力的增高而增多。BNP的半衰期約為20分鐘，NT-proBNP 的半衰期較長為120分鐘。根據(jù)Maisel等人在1586名急性呼吸困難的 急診病人中進(jìn)行的前瞻性研究，以BNP 100pg/ml為切點(diǎn)，診斷心衰的敏感性、特異性、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率分別為90 %, 76 %, 89 %和83.4 %。FDA批準(zhǔn)用于鑒別心衰和其他原因的呼吸困難的 BNP水平是100pg/ml 。非心源性呼吸困難 BNP400pg/ml, 可確診為心力衰竭，介于 100-400pg/ml,可能在心功能不全的基礎(chǔ)上同時存在肺部疾患，如慢性肺心病，急性肺栓塞等，

8、如果沒有肺部疾病，則為心衰所致。NT-proBNP 大于300pg/ml意義與BNP大于100pg/ml 相同。BNP和NT-proBNP 的水平不高則急性心衰的可能性小。BNP水平與心力衰竭的嚴(yán)重程度相關(guān)，可用于危險分層，隨著治療的好轉(zhuǎn)，BNP下降。但是，通過定期監(jiān)測 BNP，指導(dǎo)心衰治療的價值尚未確定。意大利Modena大學(xué)Bursi醫(yī)師等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，約80 %的心衰患者存在舒張性心衰，不合并收縮性心衰的舒張性心衰高達(dá)44 %，總體而言，心室舒張功能不全在LVEF降低和LVEF正常者中比例相當(dāng)，但中至重度心室舒張功能不全在LVEF降低者中更為常見(OR=1.67 , P =

9、0.01 )。LVEF降低和心室舒張功能不全均與BNP水平升高獨(dú)立相關(guān)。隨訪6個月時，LVEF正常者和降低者的死亡率均為16 %( P=0.33 )。臨床轉(zhuǎn)歸 2006年美國Owan和加拿大Bhatia二項(xiàng)研究顯示，22%29%患有舒張 性心力衰竭的患者在出院后 1年內(nèi)死亡，65%的患者在5年內(nèi)死亡，這一事實(shí)提醒我們， 我們面對的是一種致命的(疾病)狀態(tài)，無論其稱謂如何都是如此。Owan等人還顯示，與收縮性心力衰竭患者的生存率隨著時間推進(jìn)而改善相比，近幾年來，舒張性心力衰竭患者的生存率幾乎沒有什么改善。治療 舒張功能不全性心衰的治療目前沒有明顯的進(jìn)展， 目前仍以鈣拮抗劑和 B 受體阻 斷劑為主

10、。結(jié)論與建議 本文開頭小病歷中的患者在入院頭三天內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師仍按 AECOPD 處理，氣促 也有所緩解。 3 天后科內(nèi)查房認(rèn)為患者主要是舒張功能不全為主要矛盾， 同時合并有輕度的 收縮功能不全，遂停用地高辛及抗炎平喘藥物，改予恬爾心緩釋片（90mg bid ）、速尿（20mgqd ）、螺內(nèi)脂（ 20mg qd ）、魯內(nèi)欣康，氣促逐漸緩解，入院 2 周后緩慢步行約 1 公里無 明顯氣促， 無夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)作， 予以出院。 出院后堅(jiān)持服用恬爾心， 病情控制理想， 可從事一般家務(wù)，隨訪 6 月無復(fù)發(fā)。由于條件所限，我們沒有檢測 BNP ，由于舒張性心衰 的死亡率與收縮性心衰并無差異， 舒張性心衰

11、在心衰患者中占有相當(dāng)?shù)谋壤?因此應(yīng)把心室 舒張功能的評估納入心衰患者的常規(guī)檢查之列， 醫(yī)師行多普勒超聲心動圖檢查時應(yīng)對患者的 心室射血分?jǐn)?shù)和舒張功能同時進(jìn)行測量， 若同時做 BNP 檢測， 則更有助于臨床診斷和治療。黃峻教授談舒張性心衰的新起點(diǎn) - 換個角度看 I-PRESERVE 研究南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院關(guān)鍵詞 : 舒張性心衰 心衰藥物治療 I-PRESERVE 2009 南方會 黃峻摘要 :舒張性心衰研究的新起點(diǎn) ,換個角度評價 I-PRESERVE 研究 .該研究的結(jié)果是中性 的，厄貝沙坦的長期應(yīng)用與安慰劑相比， 其主要終點(diǎn)（全因死亡和各種原因的住院）事件并 未見顯著差異。二級終點(diǎn)

12、和原定的各個亞組（不同的年齡、性別、LVEF 水平、是否合用 ACEI、B阻滯劑，以及是否伴糖尿病等）也無顯著差異。這樣的結(jié)果當(dāng)然令人十分失望，也 讓人感到不解： ARB 這一類已在收縮性心衰研究中（ Val-HeFT 、 CHARM ）證實(shí)有效的藥 物為何不能對舒張性心衰發(fā)揮有益的作用.下文我們將對此進(jìn)行探討 .1. 研究廣受關(guān)注 結(jié)果出乎意料2008 年在美國 AHA 會議上首次頒布結(jié)果的 I-PRESERVE 研究受到了廣泛的關(guān)注和熱 評。這是關(guān)于舒張性心衰最新的、 也是規(guī)模最大的一項(xiàng)臨床研究， 而且采用的是最新的一大 類心血管病藥物血管緊張素n受體阻滯劑（ARB）中較新的一種制劑厄貝沙

13、坦。自2005年以來各國的心衰指南中均闡述了舒張性心衰的診斷和治療， 但迄今藥物治療有效的循證醫(yī)學(xué) 證據(jù)很少。 臨床研究和流行病學(xué)觀察已表明， 舒張性心衰在患病率、住院率、病死率等均與 收縮性心衰相仿， 而后者的預(yù)后已知相當(dāng)于惡性腫瘤如肺癌。 因此，對于舒張性心衰這樣一 種貌似溫和，實(shí)質(zhì)臨床結(jié)局兇險，又無良藥可治的疾病， I-PRESERVE 研究的啟動，并吸引 了全球的關(guān)注眼光是可以理解的。該研究的結(jié)果是中性的， 厄貝沙坦的長期應(yīng)用與安慰劑相比， 其主要終點(diǎn) （全因死亡和 各種原因的住院）事件并未見顯著差異。二級終點(diǎn)和原定的各個亞組（不同的年齡、性別、 LVEF水平、是否合用 ACEI、B阻

14、滯劑，以及是否伴糖尿病等）也無顯著差異。這樣的結(jié)果 當(dāng)然令人十分失望，也讓人感到不解： ARB 這一類已在收縮性心衰研究中（ Val-HeFT 、 C HARM ）證實(shí)有效的藥物為何不能對舒張性心衰發(fā)揮有益的作用？2 . 中性結(jié)果的主因：歷史局限性 基礎(chǔ)治療優(yōu)化2.1 研究設(shè)計(jì)的缺陷從現(xiàn)有的材料可以看出 I-PRESERVE 研究在設(shè)計(jì)和運(yùn)作過程中存在缺陷。2.1.1 入選的患者有可能并非都是舒張性心衰。 所設(shè)的入選標(biāo)準(zhǔn)包括了心衰的癥狀和體 征，LVEF45%等，但并無采用超聲心動圖診斷舒張功能減退和排除可引起舒張功能減退 的其他疾病如瓣膜性心臟病（尤其老年鈣化性新版膜?。?、心肌?。ㄓ绕浞屎裥?/p>

15、心肌病）等 的要求，且入選者基線 NT-proBNP 水平雖有所增高， 并未達(dá)到可以確診的標(biāo)準(zhǔn)， 即落在“灰 色區(qū)域”。2.1.2 脫落率竟高達(dá) 33% ；超出預(yù)期，不能不影響到最后結(jié)果。2.2 基礎(chǔ)治療優(yōu)化絕大多數(shù)患者均已獲得優(yōu)化的內(nèi)科治療包括ACEI （38% ）、B阻滯劑（72% ）、醛固酮受體拮抗劑（ 27% ）、抗血小板治療（ 58% ）、他汀類（ 30% ）等。在這樣的基礎(chǔ)治療狀 況下， ARB 要產(chǎn)生良好的效果幾乎是不大可能的，晚近的一些大型臨床研究紛紛產(chǎn)生中性 的結(jié)果（ TRASCENT 、 CORONA 等）也可能基于同樣的原因。2.3 作者的努力應(yīng)肯定，歷史的局限難避免我們

16、不應(yīng)該責(zé)怪研究的作者。 研究的缺陷屬于歷史因素造成的局限性。 舒張性心衰的建 議診斷標(biāo)準(zhǔn)較早是在 2005 年 ESC 心衰指南中提出的。在 I-PRESERVE 研究啟動時（ 2002 年）全球尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)時對于 BNP/NT-proBNP 的診斷價值，以及可資診斷的 閾值水平仍在探討之中。 該研究的作者仍力求使入選的患者符合舒張性心衰的條件。 即使現(xiàn) 在，當(dāng)我們比較該研究入選者的基本特征， 仍會發(fā)現(xiàn)其與此類患者公認(rèn)的流行病學(xué)與臨床特 征極其相似，而且入選者發(fā)生臨床事件的比率高于同類的臨床研究如LIFE 等，提示入選者的病情不是更輕而是更重些。因此，該研究者所做的努力應(yīng)受到尊重。3

17、 . 雖敗猶榮：很有啟示，很有意義I-PRESERVE 研究仍給我們許多啟迪。3.1 舒張性心衰的病理生理機(jī)制需重新認(rèn)識 傳統(tǒng)上雖然認(rèn)識到舒張性心衰與收縮性心衰有差異，但并未意識到此種差異究竟有多 大。一般的理解兩者的差異是大同小異?，F(xiàn)在我們將不得不反思， I-PRESERVE 研究加上此 前已發(fā)表、同樣是中性結(jié)果的 ACEI 治療舒張性心衰的臨床研究 PEP-CHF ，以及一些大樣 本臨床研究如 CHARM 、 DIG 等的亞組分析，均清楚表明，舒張性心衰并無循證醫(yī)學(xué)證實(shí) 有效的藥物治療方法， 這與收縮性心衰的現(xiàn)狀截然不同。在收縮性心衰中 ACEI和ARB，以- 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)及

18、B阻滯劑可產(chǎn)生降低全因死亡率的效果，同時也證實(shí)了阻斷腎素RAAS ）和交感神經(jīng)系統(tǒng)是有效的，證實(shí)了這兩個系統(tǒng)興奮過度增高是引起心衰發(fā)生和發(fā) 展的主要機(jī)制。 I-PRESERVE 研究結(jié)果表明，舒張性心衰的情況可能完全不同，即便也存在 這兩個系統(tǒng)的激活， 在其演變中可能并不居于主導(dǎo)地位， 必定還有其他更重要的、 我們未知 的機(jī)制。 這就指明了舒張性心衰研究的一個重要方向， 即探索其發(fā)生和發(fā)展的病理生理學(xué)機(jī) 制。3.2 舒張性心衰的臨床研究需要從頭開始 迄今舒張性心衰的藥物療效研究走的是與收縮性心衰同樣的道路。 I-PRESERVE 研究結(jié) 果表明此種 “加藥” 研究的方法已走進(jìn)了一條死胡同。由于

19、前面一種藥物有效，后面的藥物 必須在前一種藥應(yīng)用的基礎(chǔ)上作療效研究， 否則就不合乎倫理要求。 這是加藥研究的困難和 無奈。 此種加藥研究即便成功也造成兩個大問題， 一是應(yīng)用的藥物越來越多， 長期治療中藥 物之間的相互作用， 不會不影響患者的依從性， 甚至影響臨床結(jié)局； 二是患者和社會的經(jīng)濟(jì) 負(fù)擔(dān)越來越重， 不堪承受。 從臨床試驗(yàn)角度看， 患者在越來越優(yōu)化的內(nèi)科治療下， 預(yù)后改善、 終點(diǎn)事件減少， 新的藥物和方法要獲得進(jìn)一步效果的可能則愈益減少。 新的藥可能是有效的， 甚至較老藥更佳， 但臨床研究上難以得出陽性結(jié)果。 老藥不能被替換或淘汰， 新藥難以登臺， 這又是“加藥研究”的無奈。 I-PRE

20、SERVE 研究既然證實(shí)并無一種藥包括 ARB 能夠改善舒 張性心衰的預(yù)后， 那么， 今后的臨床研究有可能擺脫倫理的束縛，跳出“加藥研究” 的桎梏，進(jìn)行全新的設(shè)計(jì)， 開展全新的臨床研究， 探索已有的心血管藥物和新的藥物對舒張性心衰的 療效。這將開創(chuàng)一個全新的局面。3.3 ARB 和 RAAS 阻滯劑仍有療效和價值I-PRESERVE 研究并未終結(jié) ARB 在心衰包括舒張性心衰中的應(yīng)用， 恰恰肯定了 ARB 和 其他神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的有益作用， 尤其是強(qiáng)調(diào)了早期干預(yù)的重要意義。 I-PRESERVE 研究 表明 ARB 厄貝沙坦長期應(yīng)用是安全的，患者順從性良好，適合長期的預(yù)防治療。舒張性心 衰既

21、然尚“無藥”可治，那其預(yù)防就極其重要。舒張性心衰是難以治療的，但都是可以加以預(yù)防的。 80% 的舒張性心衰患者早期有高血壓，或引起心衰的病因是高血壓，此時患者處 于階段 A ，按照美國 AHA2008 年心衰預(yù)防共識建議，階段 A 的患者應(yīng)積極應(yīng)用 ACEI/ARB，以防止其病情進(jìn)展至階段 B;而在階段B的的患者也應(yīng)積極應(yīng)用 ACEI/ARB , 以及B阻滯劑，避免出現(xiàn)心衰的癥狀和體征（階段C）。現(xiàn)有證據(jù)表明，有癥狀的心衰患者預(yù)后很差。確診為舒張性心衰的患者因已有癥狀/體征，屬階段 C,其預(yù)后和收縮性心衰伴癥狀患者同樣惡劣。 ARB 等神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑用于高血壓治療，不僅可降低血壓，更可以 阻

22、斷心血管事件鏈，產(chǎn)生積極的預(yù)防心衰的效果。顯然， I-PRESERVE 研究雖然是一個中性的結(jié)果， 但它對心力衰竭尤其是舒張性心衰未 來的臨床和基礎(chǔ)研究的布局和展開意義重大，其價值不遜于一個陽性的臨床研究。左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰廣洲南方醫(yī)院吳平近年來， 對心力衰竭深入研究后發(fā)現(xiàn)， 大量心衰患者仍能保持相對正常的左室射血分?jǐn)?shù)（ LVEF） ，既往稱此類心衰為收縮功能尚存或舒張性心衰。2007 年 , 歐洲心臟學(xué)會（ ESC）心衰和心臟超聲組將這類心衰改稱為 LVEF 正常的心衰（ HFNEF） ，并在歐洲心臟雜志 上發(fā)表了有關(guān)該疾病診斷的專家共識 Eur Heart J 2007 ， 28（ 2

23、0 ） ：2539 。目前，大部 分醫(yī)師對HFNEF的認(rèn)知遠(yuǎn)不及對收縮性心衰 （SHF，即LVEF降低的心衰）的認(rèn)知深入。 從 HFNEF 的發(fā)病機(jī)制乃至診療過程中仍存在諸多懸而未決的問題，有待探索。HFNEF 概念HFNEF 常指舒張性心衰（ DHF ），由左室松弛緩慢及僵硬導(dǎo)致舒張功能不全引起。然而， HFNEF 不完全等同于 DHF ，它同樣可見于受說型心衰（ SHF ）。 HFNEF 患者雖然保 留了左室整體收縮功能， 但仍存在心肌組織多普勒速度降低， 這種降低表明收縮功能有一定程度受損。在缺乏精確區(qū)分左室舒張與收縮功能不全的情況下，對于不伴LVEF降低的心衰，建議在臨床診斷及臨床研究

24、中均稱之為 HFNEF 或左室射血功能尚存的心衰，而非 DHF 。HFNEF 診斷：專家共識一半以上HF患者的LVEF50%，表現(xiàn)為HFNEF，且多為老年、女性和高血壓患者。 HFNEF與SHF相似，有相當(dāng)高的發(fā)病率和死亡率（1年死亡率20% ），且患病率在不斷攀升。HFNEF的診斷較為復(fù)雜，2007年ESC的專家共識更新了該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（圖 1 ）。 核心是需滿足 3 個條件： 心衰的體征或癥狀： 僅表現(xiàn)為呼吸困難也可作為 HFNEF 的臨床 證據(jù)。正?；蜉p度異常的左室收縮功能：LVEF 50%，左室舒張末容積指數(shù)（LVEDVI）v 97 ml/m 2。左室舒張功能不全的證據(jù)：包括有創(chuàng)評價

25、左室舒張功能不全的指標(biāo)，如左 室舒張末壓（LVEDP ）或平均肺毛細(xì)血管楔壓（ mPCW ）等，還包括一系列無創(chuàng)評價指標(biāo) 及房顫。HFNEF 治療：指南推薦HFNEF 治療至今尚無確鑿的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 2005 年美國心臟病學(xué)會 /美國心臟學(xué)會 （ A CC/AHA ）頒布的成人慢性心力衰竭診療指南中對于 LVEF 正常的 HF 患者作出以下治 療推薦：I類推薦建議醫(yī)師依照現(xiàn)有指南來控制患者的收縮期和舒張期高血壓（A 級） ；對于合并房顫的患者， 建議給予控制心室率 （ C 級） ；建議給予利尿劑以控制肺淤血及外周性水腫 （ C 級）。n a類推薦對于合并冠心病的 HFNEF 患者， 若有癥狀

26、或可證實(shí)存在心肌缺血對心功能有負(fù)面影響n b類推薦對于合并房顫患者，恢復(fù)和維持竇性節(jié)律可能有助于改善癥狀（C級）；應(yīng)用B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ ARB ）或鈣拮抗劑來 控制血壓，可能有效地將 HF 癥狀最少化（ C 級）；應(yīng)用洋地黃地可否將 HF 癥狀最少化， 目前仍不確定（ C 級）。2008 年 ESC 頒布的急 / 慢性心衰診斷及治療指南中指出，目前缺乏可靠的治療方 法來降低 HFNEF 的發(fā)病率和死亡率。應(yīng)用利尿劑可控制水鈉潴留，并能緩解呼吸困難及水 腫。此外， 控制合并房顫患者的心室率及合理治療高血壓和心肌缺血也很重要。對于合并高血壓

27、的 HFNEF 患者，推薦給予積極降壓治療（通常聯(lián)合多種不同作用機(jī)制的藥物），并認(rèn) 為 ACEI 和（或） ARB 可作為一線用藥。一項(xiàng)涉及 3023 例 HFNEF 患者的隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究 （ CHARM-preserved 研究） 發(fā)現(xiàn)，經(jīng)坎地沙坦治療 3 年后，治療組與對照組主要終點(diǎn)事件（心血管死亡或 HF 住院）發(fā) 生率無顯著差異。另一項(xiàng)入選 850 例 HFNEF 患者的 PEP-CHF （培哚普利治療老年心衰患 者）研究也未能證實(shí)，應(yīng)用培哚普利治療 3 年能降低主要終點(diǎn)事件（死亡和 HF 住院）發(fā)生 率。HFNEF 展望： i-PRESERVE 研究及意義由于 HFNEF 患者通常伴有左心室肥厚和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（ RAAS ）的激活，應(yīng)用 ARB 不僅能通過阻斷 RAAS 來降低高血壓 HFNEF 發(fā)展的主要因素，還能影響心 血管重構(gòu)。因此， ARB 治療 HFNEF 在理論上是合理的。目前正在進(jìn)行的厄貝沙坦治療 HF NEF