風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件

1、風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件危險與可操作性分析分析(HAZOP)風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件危險與可操作性分析(HAZOP)危險與可操作性分析(HAZOP) (IEC 61882)HAZOP分析方法是英國帝國化學(xué)工業(yè)公司（ ICI）為解決除草劑制造過程中的危害于1960年代發(fā)展起來的一套以引導(dǎo)詞（Guide Words）為主體的危害分析方法，用來檢查設(shè)計的安全以及危害的因果來源。是一種用于識別工藝設(shè)計缺陷、工藝過程危險及操作性問題的分析方法；假定事故是由偏離了設(shè)計或運(yùn)行目的引起的；從正常運(yùn)行中識別潛在的偏差。如何實施?一個系統(tǒng)化的頭腦風(fēng)暴技術(shù)，使用應(yīng)用于相關(guān)參數(shù)的“引導(dǎo)詞”用來識別危害: 否,更多

2、,除了,沒有風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件危險與可操作性分析(HAZOP)概念關(guān)注小組討論,將“偏差”應(yīng)用到具體的點對過程參數(shù)應(yīng)用引導(dǎo)詞生成偏差通過討論每一個偏差產(chǎn)生的原因來檢查過程識別后果評價風(fēng)險與防護(hù)手段如果需要,作出推薦包括過程的所有部分風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件危險與可操作性分析(HAZOP)分析的目的HAZOP分析的目的是系統(tǒng)、詳細(xì)地對工藝過程和操作進(jìn)行檢查，以確定過程的偏差是否導(dǎo)致不希望的后果。該方法可用于連續(xù)或間歇過程，還可以對擬訂的操作規(guī)程進(jìn)行分析。HAZOP分析組將列出引起偏差的原因、后果，以及針對這些偏差及后果已使用的安全裝置，當(dāng)分析組確信對這些偏差的保護(hù)措施不當(dāng)時，將提出相應(yīng)

3、的改進(jìn)措施。風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件危險與可操作性分析(HAZOP)潛在應(yīng)用領(lǐng)域生產(chǎn)工藝設(shè)備與設(shè)施評價工藝安全危害作為HACCP的初步開始操作者錯誤(“使用錯誤一詞”)風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件危險與可操作性分析(HAZOP)危險與可操作性分析流程定義定義范圍和目標(biāo)定義責(zé)任建立團(tuán)隊準(zhǔn)備計劃研究工作收集數(shù)據(jù)記錄形式達(dá)成一致估計時間安排進(jìn)度檢查把系統(tǒng)分解成部分選擇一部分并定義設(shè)計意圖對每個要素使用引導(dǎo)詞識別偏差識別偏差造成的結(jié)果和產(chǎn)生原因識別是否存在顯著的問題識別保護(hù)、發(fā)現(xiàn)和顯示機(jī)制識別可能的修補(bǔ)/轉(zhuǎn)移方法（可選項）達(dá)成一致的行動重復(fù)系統(tǒng)每個部分和每個要素文件和跟進(jìn)行動記錄檢查的結(jié)果簽署文件形成

4、研究報告實施跟進(jìn)行動需要時，再次研究系統(tǒng)的部分形成最終報告風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件危險與可操作性分析(HAZOP)引導(dǎo)詞引導(dǎo)詞解釋意義備注不，沒有，空白（no, not, none)完全沒有該功能設(shè)計或操作要求的指標(biāo)和時間完全不發(fā)生；如無流量、無催化劑沒有部分功能參與,但也沒有發(fā)生什么事偏大(more)偏小(less)定量增加或定量減少同標(biāo)準(zhǔn)值相比，數(shù)值偏大；如溫度、壓力、流量等數(shù)值偏高同標(biāo)準(zhǔn)值相比，數(shù)值偏?。蝗鐪囟?、壓力、流量等數(shù)值偏低其用于量與性質(zhì),如流量,溫度,以及如加熱與反應(yīng)的功能伴隨(as well as)部分(part of)定性增加或定性減少在完成既定功能的同事，伴隨多余事件發(fā)

5、生；如物料在輸送過程中發(fā)生組分及相變化只完成既定功能的一部分；入組分的比例發(fā)生變化，無某些組分獲得想要得到的功能與操作此外,發(fā)生些什么僅僅獲得很少的功能,一些沒有相逆(reverse)邏輯上與想要獲得的功能相反出現(xiàn)和設(shè)計要求完全相反的事物；如流體反向來流動，加熱而不是冷卻，反應(yīng)向相反的方向進(jìn)行其主要用于功能性事項；例如，逆流或可逆的化學(xué)反應(yīng)。其也可以用于物料；例如，用非毒性替代毒性或用D-旋光異構(gòu)體替代L-旋光異構(gòu)體異常(other than)完全相反出現(xiàn)合計要求不相同的事物；如發(fā)生異常事件或狀態(tài)、開停車、維修、改變操作模式無法實施原有的功能；一些完全不同的事情發(fā)生。風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件

6、危險與可操作性分析(HAZOP)常用HAZOP分析工藝參數(shù)引導(dǎo)詞工藝參數(shù)偏差空白(none)+ 流量= 無流量過量(more)+ 壓力= 壓力高伴隨(as well as)+ 一相= 兩相異常(other than)+ 操作= 維修流量 時間 頻率 混合壓力 組成 粘度 添加劑溫度 pH值 電壓 分離液位 速度 信號 反應(yīng)風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件危險與可操作性分析(HAZOP)引導(dǎo)詞偏大(more)偏小(less)無(no)相逆(reverse)部分(part of)伴隨(as well as)異常(other than)設(shè)計參數(shù)流量流量過高流量過低無流量回流濃度錯誤雜質(zhì)錯誤物料 溫度溫度過

7、高 溫度過低壓力壓力過高壓力過低液位液位過高液位過低 無液位腐蝕量腐蝕量過大時間太長，太遲太短，太快缺一步驟步驟相反遺漏操作額外操作錯誤時間其他參數(shù)：泄放排放、維修、靜電、電力供應(yīng)、蒸汽供應(yīng)、儀表氣供應(yīng)、循環(huán)水供應(yīng)、消防系統(tǒng)偏差矩陣偏差矩陣風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件危險與可操作性分析(HAZOP)危險與可操作性分析(HAZOP)的步驟風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件危險與可操作性分析(HAZOP)風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件危險與可操作性分析(HAZOP)危險與可操作性分析分析(HAZOP)偏差原因結(jié)果防護(hù)措施推薦在混料中高溫蒸汽加熱控制失誤進(jìn)料#1達(dá)到分解溫度激烈反應(yīng)產(chǎn)生毒性氣體人員暴露/傷害設(shè)備損

8、壞混料機(jī)不同的高溫聯(lián)鎖混料機(jī)通風(fēng)每季度測試互鎖每月增加蒸汽加熱控制監(jiān)測風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件危險與可操作性分析(HAZOP)經(jīng)驗 如何易于應(yīng)用該模型?簡化決策允許不同現(xiàn)場的統(tǒng)一分析引導(dǎo)的過程步驟(如果可能,使用“引導(dǎo)詞”) 本模型限制僅僅應(yīng)用于特定的情況可能需要使用其它模型來對風(fēng)險進(jìn)行定量不是一個結(jié)構(gòu)性的方法不能設(shè)計成定量的風(fēng)險評估輸出比較復(fù)雜風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)危害分析(PHA)預(yù)危害分析(PHA)風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)危害分析(PHA)預(yù)危害分析(PHA)(ISO14971)基于應(yīng)用以前經(jīng)驗、災(zāi)害知識或故障來識別未來造成傷害的災(zāi)害事件，對給出的活動、設(shè)施、產(chǎn)品或系統(tǒng)估計其

9、發(fā)生的概率。使用較久的工具，在化工和軍工行業(yè)使用了幾十年用于安全方面“如果，將會發(fā)生”是預(yù)危害分析的前身在新的或變動的過程早期使用用來識別、考慮和降低風(fēng)險的定性的、感性的工具如何實施?識別 風(fēng)險事件發(fā)生的可能性定性評價導(dǎo)致?lián)p傷或損壞健康可能范圍識別可能的補(bǔ)救措施風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）預(yù)風(fēng)險分析與預(yù)危害分析預(yù)風(fēng)險分析（Preliminary Risk Analysis）預(yù)危害分析（Preliminary Hazard Analysis)在某些文獻(xiàn)中，預(yù)風(fēng)險分析和預(yù)危害分析是通用的預(yù)風(fēng)險分析包含了對危害的影響和發(fā)生可能性的分析風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）-

10、 特點與益處結(jié)構(gòu)性不強(qiáng)，容易適用于各種情況在進(jìn)行分析時，可以使用模板表格或檢查表可以使用來源廣泛的信息，從歷史的、特定定量的到基于相似設(shè)備或過程推測出的數(shù)據(jù)可以在一個產(chǎn)品或工藝開始的早期（如概念設(shè)計）開始當(dāng)對一個新的產(chǎn)品或工藝進(jìn)行風(fēng)險評價時，通常把預(yù)風(fēng)險分析作為風(fēng)險管理的第一步風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）- 限制非正式和彈性過強(qiáng)除非同樣的一群人連續(xù)參與或連續(xù)采用詳細(xì)的一套問卷，風(fēng)險團(tuán)隊做出的預(yù)風(fēng)險分析可能錯失某些潛在的危害領(lǐng)域，這主要取決于風(fēng)險團(tuán)隊成員的經(jīng)驗和專業(yè)水平在項目早期實施預(yù)風(fēng)險分析，不一定考慮到所有的設(shè)計要素在設(shè)計或建造過程中會發(fā)生變更，預(yù)風(fēng)險分析中考慮的情況與最終

11、的竣工情況可能不一樣風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）- 何時采用通常用于信息有限的情況開始于產(chǎn)品或工藝的早期計劃階段，這樣在設(shè)計階段的各種備選方案均可被考慮當(dāng)剛開始考慮對產(chǎn)品、工藝、服務(wù)或材料進(jìn)行變更時預(yù)風(fēng)險分析的輸出結(jié)果為更深入的使用其他工具的風(fēng)險分析提供啟示風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）實施步驟風(fēng)險矩陣表 列出已知潛在危險 文獻(xiàn) 先前的項目 報告的事件 投訴嚴(yán)重性排行發(fā)生頻率代碼與估計風(fēng)險代碼一次性的建立，并 保持相同產(chǎn)品的分類來源于產(chǎn)品設(shè)計的危險危險調(diào)查/控制嚴(yán)重性頻率重要性風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）預(yù)危害分析(PHA)來源于產(chǎn)品設(shè)計的危

12、險危險調(diào)查/控制嚴(yán)重性頻率重要性物料錯誤SOP，不同方法核對嚴(yán)重隨機(jī)I缺乏穩(wěn)定性穩(wěn)定性研究小偶然I風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）潛在應(yīng)用領(lǐng)域分析現(xiàn)在的系統(tǒng)區(qū)分危險的優(yōu)先次序評價通用類型產(chǎn)品的危險類型,然后對產(chǎn)品進(jìn)行分類并最終指定產(chǎn)品開發(fā)早期:詳細(xì)的設(shè)計資料非常少,或者先前的操作規(guī)程需要進(jìn)一步研究對于產(chǎn)品:工藝或設(shè)施的設(shè)計用其它風(fēng)險管理工具進(jìn)行進(jìn)一步的評估風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）- 類型幾種類型的預(yù)風(fēng)險分析頭腦風(fēng)暴式檢查表和標(biāo)準(zhǔn)問題式“如果-怎樣”式場景計劃（遠(yuǎn)景規(guī)劃）表格推動式風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）- 頭腦風(fēng)暴式對與工藝、產(chǎn)品、系統(tǒng)

13、、材料、決策或活動相關(guān)的危害和風(fēng)險進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，是形式最簡單、非結(jié)構(gòu)性最強(qiáng)的預(yù)風(fēng)險分析；各專業(yè)的專家參與；采用的識別風(fēng)險的頭腦風(fēng)暴技術(shù)與用于質(zhì)量改進(jìn)程序和通用問題解決活動的頭腦風(fēng)暴技術(shù)是一樣的。風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）- 頭腦風(fēng)暴式實施好頭腦風(fēng)暴式預(yù)風(fēng)險分析，要知曉、了解風(fēng)險問題并將其作為關(guān)注的焦點。風(fēng)險問題使用新的給藥裝置對患者會造成哪些風(fēng)險如果某種關(guān)鍵原材料只有一個供應(yīng)商，潛在的質(zhì)量風(fēng)險和商務(wù)風(fēng)險是什么如果藥監(jiān)部門的審計關(guān)注于新的過程分析技術(shù)（PAT）的應(yīng)用，有哪些合規(guī)的風(fēng)險在以上案例中，清晰地定義了風(fēng)險對象：病患、質(zhì)量和商務(wù)、合規(guī)性。這可幫助風(fēng)險團(tuán)隊有針對性的工作。

14、風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）- 頭腦風(fēng)暴式頭腦風(fēng)暴式預(yù)風(fēng)險分析的范圍很廣，通過對事項或危害的各方面進(jìn)行分析后，可以把范圍縮小。在右側(cè)的表中顯示了某些分類。一旦識別出潛在的危害，就可以估計出它們的嚴(yán)重性和發(fā)生的可能性；可以使用數(shù)字式的考量（低=1，嚴(yán)重=5），或文字式的描述（低、中、嚴(yán)重）；確定可能的糾正措施，并估計其降低的風(fēng)險影響以對其進(jìn)行分級分析結(jié)果可以用敘述的報告形式或使用與后面“表格驅(qū)動”類似的表格表述。產(chǎn)品性質(zhì)產(chǎn)品性質(zhì)操作階段操作階段 安全 鑒別 效力 純度 質(zhì)量 正常操作 非正常/緊急操作 維護(hù) 啟動 清潔 備用 退役工藝步驟工藝步驟地理位置地理位置材料和部件的接收

15、存儲/倉庫稱量混合在線暫存在線控制滅菌灌裝貼標(biāo)取樣監(jiān)測放行運(yùn)輸配送地點（位置）建筑物層翼區(qū)塊房間風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）- 檢查表式檢查表-標(biāo)準(zhǔn)問題式的預(yù)風(fēng)險分析是各種各樣的；若基于文件化的經(jīng)驗、專家的觀察、潛在的問題或者它們顯著地可能性存在，則使用這種方法時是非常有幫助的；當(dāng)使用一致的評價標(biāo)準(zhǔn)對各種不同的選項進(jìn)行比較時，檢查表-標(biāo)準(zhǔn)問題式的預(yù)風(fēng)險分析是非常有用的。風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）- 檢查表式若用預(yù)風(fēng)險分析比較幾家運(yùn)輸供應(yīng)商時，標(biāo)準(zhǔn)問題可能包括以下問題運(yùn)輸商是否服務(wù)于其他的醫(yī)藥公司？已進(jìn)行了多少年的運(yùn)輸服務(wù)？運(yùn)輸商車隊中的運(yùn)輸車輛的使用年限情

16、況（可使用的年限和已使用的年限）？有多少運(yùn)輸車輛帶有可控制溫度的貨倉？保溫/控溫運(yùn)輸車輛上是否有溫度監(jiān)測設(shè)備？是否在所有運(yùn)輸車輛上均配有溫度檢測設(shè)備？通過這些問題的答案，可以找出危害和風(fēng)險。分析結(jié)果可以用敘述的報告形式或使用與后面“表格驅(qū)動”類似的表格表述。風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）- 檢查表式檢查表的項目與標(biāo)準(zhǔn)問題的結(jié)構(gòu)類似。在下面的案例中，專家們針對問題答案對風(fēng)險的增加或降低提出了他們的判斷；服務(wù)于其他醫(yī)藥公司在過去的3年中沒有相關(guān)的經(jīng)歷，中度風(fēng)險或高風(fēng)險商務(wù)運(yùn)輸?shù)哪晗薜陀?年，中度風(fēng)險或高風(fēng)險運(yùn)輸車輛的年限（可使用年限與已使用年限）低于3年，低風(fēng)險帶有控溫貨倉運(yùn)輸車輛

17、的數(shù)量如果所有運(yùn)輸車輛均帶有溫度控制貨倉，低風(fēng)險商務(wù)運(yùn)輸?shù)哪晗薜陀?年，中度風(fēng)險或高風(fēng)險保溫/控溫運(yùn)輸車輛上的溫度監(jiān)測設(shè)備如果所有運(yùn)輸車輛均有溫度檢測設(shè)備，低風(fēng)險風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）- “如果-怎樣”“如果-怎樣”預(yù)風(fēng)險分析通過歸納原因來檢查假設(shè)的情況；重復(fù)提問“如果-怎樣”問題，直至答案對于進(jìn)行的風(fēng)險分析是足夠詳細(xì)的；“如果-怎樣”預(yù)風(fēng)險分析可以由團(tuán)隊進(jìn)行頭腦風(fēng)暴或者向各專業(yè)人員填寫問卷完成；如果對于工廠的動力電纜是否購買進(jìn)行檢查，問題如下如果對工廠的變壓器和電纜的預(yù)防性維護(hù)進(jìn)行的不足會發(fā)生什么如果由于汽車將電纜架撞倒，電纜下落會發(fā)生什么對于每個“如果”的陳述，應(yīng)評

18、價“那么”回應(yīng)的影響和它發(fā)生的可能性；分析結(jié)果可以用敘述的報告形式或使用與后面“表格驅(qū)動”類似的表格表述。風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）- 場景計劃式場景計劃是更精密的“如果-怎樣”式預(yù)風(fēng)險分析；在開始場景計劃前，組織者要準(zhǔn)備真實的和挑戰(zhàn)性的場景；普遍的方法是 確定場景的目的和范圍； 收集數(shù)據(jù)并描述現(xiàn)有的情況； 識別并描述現(xiàn)有的條件，以及在某個領(lǐng)域內(nèi)的合理事項； 創(chuàng)建一個從現(xiàn)有情況進(jìn)化的場景； 當(dāng)團(tuán)隊?wèi)?yīng)對這些事項時，記錄下決策的結(jié)果、如何進(jìn)行決策、決策者、以及決策的依據(jù)； 在場景的結(jié)論中，導(dǎo)出“審核活動后”的情況，不僅關(guān)注最終的輸出，還要關(guān)注過程；1. 準(zhǔn)備報告總結(jié)過程、結(jié)論和

19、建議項。風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）- 表格驅(qū)動式所有預(yù)風(fēng)險分析中彈性最小的；可能限制風(fēng)險分析的創(chuàng)造性；表格的設(shè)計和樣式不是固定的；其他的預(yù)風(fēng)險分析方法也可以運(yùn)用表格組織和記錄發(fā)現(xiàn)的問題。風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）- 實施實施預(yù)風(fēng)險分析的方法 組建風(fēng)險分析團(tuán)隊； 制定目標(biāo)和原則； 收集需要的信息； 確定進(jìn)行風(fēng)險分析的對象系統(tǒng)或活動； 實施風(fēng)險分析； 識別現(xiàn)有的控制或保護(hù)手段； 估計風(fēng)險； 識別需要進(jìn)行的控制；1. 準(zhǔn)備報告并保留記錄。風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）- 表格示例預(yù)風(fēng)險分析預(yù)風(fēng)險分析項目負(fù)責(zé)人：題目 內(nèi)部 外包 位置分析者聯(lián)系方

20、式：分析： 啟始的 更新的 補(bǔ)充的描述預(yù)訂完成日期潛在的后果風(fēng)險評價1-10；1=最低需要進(jìn)行下一步分析系統(tǒng)危害現(xiàn)有的對策可能性影響風(fēng)險是否起草者 日期項目負(fù)責(zé)人簽字 日期質(zhì)量部門簽字 日期風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）- 表格示例危害基本條件危害發(fā)生的原因危害的效果需要糾正措施嗎（是/否）決定的糾正措施備注預(yù)危害分析表預(yù)危害分析表系統(tǒng)/項目系統(tǒng)負(fù)責(zé)人頁碼系統(tǒng)/功能分析人開始日期操作模式完成日期風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)風(fēng)險分析（PRA）- 表格示例系統(tǒng)或功能模式或狀態(tài)危害基本條件潛在的事故潛在事故的原因結(jié)果風(fēng)險評估發(fā)生概率（1=最低）影響（5=最高）風(fēng)險預(yù)風(fēng)險分析表預(yù)風(fēng)險分

21、析表項目系統(tǒng)負(fù)責(zé)人頁碼系統(tǒng)/項目分析人日期備注風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件37項目風(fēng)險評估項目風(fēng)險評估是一個風(fēng)險管理工具，以估計風(fēng)險的相關(guān)影響來確定風(fēng)險排序 項目 生產(chǎn)工藝 建筑 環(huán)保、健康、安全的影響風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件38項目風(fēng)險評估風(fēng)險評估的方法風(fēng)險發(fā)生可能性風(fēng)險發(fā)生可能性可檢測性可檢測性低低中中高高低低中中高高影響影響高高B BA AA A風(fēng)險風(fēng)險級別級別A A1 11 12 2中中C CB BA AB B1 12 23 3低低C CC CB BC C2 23 33 3風(fēng)險級別風(fēng)險級別優(yōu)先級優(yōu)先級A高風(fēng)險1高 = 控制與預(yù)防B中度風(fēng)險2中 = 考慮采取行動C低風(fēng)險3低 = 監(jiān)測風(fēng)險

22、管理工具謝京軍部分課件39項目風(fēng)險評估序序號號事項事項事件、錯誤、風(fēng)險（描述）事件、錯誤、風(fēng)險（描述）后果（影響后果（影響描述）描述）影響（高、影響（高、中、低）中、低）發(fā)生發(fā)生可能可能性性（高、（高、中、中、低）低）可檢可檢測性測性（低、（低、中、中、高）高）優(yōu)先優(yōu)先級級（1-1-2-32-3）高優(yōu)先高優(yōu)先級的控級的控制制/ /預(yù)預(yù)防措施防措施（級別（級別為為1 1的）的）行動行動負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人1 1項目項目1.1 交付時間選定的設(shè)備中有沒有長交貨期的2 2工藝工藝2.1技術(shù)項目中使用了哪些已知和未知的技術(shù)？已知的技術(shù)是否是過時的技術(shù)？2.2工藝參數(shù)在預(yù)定的時間期限內(nèi)工藝參數(shù)能否最終確定下來?

23、2.3原材料選擇的工藝需要新的原材料嗎? 需要的原材料的放行分析完成了嗎? 供應(yīng)商和備選供應(yīng)商確定了嗎?2.4污染和交叉污染有沒有對產(chǎn)品造成污染和交叉污染的風(fēng)險?3 3建筑建筑3.1 施工許可（當(dāng)?shù)卣┬枰┕ぴS可嗎？是否在環(huán)評技術(shù)后才能拿到施工許可？.4 4健康、安全與環(huán)境健康、安全與環(huán)境風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件40項目GxP風(fēng)險評估示例一序號區(qū)分GMP要求源于GMP要求的潛在GMP問題可能性含義降低風(fēng)險的方法（符合GMP或解決問題）DQIQ校準(zhǔn)OQPQSOP可能性含義備注負(fù)責(zé)人11人員2對操作人員進(jìn)行培訓(xùn)錯誤的操作，錯誤的行為C再確認(rèn)期間對人員進(jìn)行GMP培訓(xùn)，并保留培訓(xùn)記錄XXXE62

24、位置2不存在交叉污染交叉污染A流向原則（人流、物流）空調(diào)壓力分區(qū)SOPXXXXXXXXXXD153設(shè)備1URS設(shè)計無依據(jù)或者錯誤的依據(jù)C準(zhǔn)備項目URS準(zhǔn)備系統(tǒng)URS確認(rèn)過程中，依據(jù)URS進(jìn)行確認(rèn)XXXXXXXE4衛(wèi)生操作5文件6生產(chǎn)7質(zhì)檢8儲存9運(yùn)輸可能性A 非常高，難于檢測B 高C 顯著，可以檢測到D 低E 很低，易于檢查到F 幾乎不可能含義 危機(jī)病患，產(chǎn)品召回 關(guān)鍵的OOS，潛在的檢查項 非關(guān)鍵的OOS，非潛在的檢查項 技術(shù)活組織問題風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件41項目GxP風(fēng)險評估示例二序號產(chǎn)品或工藝失敗模式失敗結(jié)果嚴(yán)重性原因頻發(fā)性控制可發(fā)現(xiàn)性RPN行動措施負(fù)責(zé)人時限1.1放大收率低高成本

25、、低含量、低產(chǎn)量7內(nèi)在的工藝設(shè)計缺陷8DOE / 試驗批/ OEE4224分析根本原因，再試制三批 2.1生產(chǎn)能力低重現(xiàn)性較低的PPK4粒徑和密度6質(zhì)檢檢測5120用不同粒徑的物料進(jìn)行試驗3.1原材料物料A低收率、低含量、均一性較差 7粒徑和密度6質(zhì)檢檢測5210用不同粒徑的物料進(jìn)行試驗4.2能力產(chǎn)品混合換型清潔時間較長、影響生產(chǎn)能力5設(shè)備內(nèi)產(chǎn)品太多6生產(chǎn)計劃390大設(shè)備的清潔驗證5.2質(zhì)量驗證失敗(IQ /OQ / PV / CSV / 分析方法)重新進(jìn)行工藝驗證、高成本、項目延期8 8驗證結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)6 6在正式驗證批之前進(jìn)行試驗批2 29696做更多的試驗批6.3設(shè)備供應(yīng)商支持生產(chǎn)中發(fā)

26、生的問題調(diào)試不成功、設(shè)備偶爾停機(jī)6 設(shè)計失敗 5設(shè)計確認(rèn)、認(rèn)真的調(diào)試6180FAT/SAT7.2法規(guī)符合穩(wěn)定性試驗失敗藥監(jiān)局批準(zhǔn)短效期批準(zhǔn)的效期過短，影響上市時間8 8產(chǎn)品質(zhì)量不穩(wěn)定4 4保證穩(wěn)定性情況符合藥監(jiān)局的要求3 39696請當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)部門審核穩(wěn)定性試驗方案9.2 采購膠囊殼穩(wěn)定性失敗項目延期8變更來源2每月發(fā)布檢測數(shù)據(jù)348開發(fā)第二家供應(yīng)商風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件風(fēng)險排行與過濾風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件風(fēng)險排行與過濾比較并區(qū)分風(fēng)險優(yōu)先次序如何實施?主要評價多多種定量與定性的每一種風(fēng)險因素要將基本風(fēng)險問題分解成許多組分,其需要捕獲涉及的風(fēng)險因素這些因子組合成單個的相關(guān)的風(fēng)險得分,其可以

27、進(jìn)行比較,區(qū)分優(yōu)先次序并排行風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件風(fēng)險排行與過濾潛在應(yīng)用領(lǐng)域區(qū)分制造現(xiàn)場優(yōu)先次序用于藥政或業(yè)界的檢查/審計當(dāng)對于風(fēng)險的組合以及下面的處理結(jié)果是相反的，并且難以用單個工具進(jìn)行比較時,風(fēng)險排序方法尤其有效管理需要對相同的組織框架內(nèi)部對風(fēng)險進(jìn)行定性和定量地評估風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件風(fēng)險排行與過濾風(fēng)險識別在生產(chǎn)和/或過程中反復(fù)出現(xiàn)質(zhì)量相關(guān)問題風(fēng)險分析1999-2002生產(chǎn)問題2000-2002投訴2000-2002調(diào)查報告2000-2002召回從制造企業(yè)所考慮的其它信息風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件風(fēng)險排行與過濾風(fēng)險評估：風(fēng)險評價基于經(jīng)典方法乘因子概率的三個級別稀有質(zhì)量事件少見質(zhì)量

28、事件1. 經(jīng)常質(zhì)量事件風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件風(fēng)險排行與過濾風(fēng)險評估：風(fēng)險分析分析生產(chǎn)問題現(xiàn)場產(chǎn)品名稱反復(fù)出現(xiàn)問題/缺陷類型AABC單元破裂BACB片破裂CBAC在凍干過程中回熔ACAB異物風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件風(fēng)險排行與過濾風(fēng)險評估：風(fēng)險評價風(fēng)險評價加入生產(chǎn)問題現(xiàn)場產(chǎn)品名稱反復(fù)出現(xiàn)問題/缺陷類型概率資源風(fēng)險（概率乘資源）AABC單元破裂45002000BACB片破裂25001000CBAC在凍干過程中回熔450200ACAB異物250100風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件風(fēng)險排行與過濾風(fēng)險評估：風(fēng)險控制風(fēng)險控制行動加入生產(chǎn)問題現(xiàn)場產(chǎn)品名稱反復(fù)出現(xiàn)問題/缺陷類型糾正行動開始日期概率資源風(fēng)險（概

29、率乘資源）AABC單元破裂開始強(qiáng)制實施45002000BACB片破裂調(diào)查B開始25001000CBAC在凍干過程中回熔調(diào)查過程改與生產(chǎn) 改進(jìn)450200ACAB異物開始 拒絕 250100風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件風(fēng)險排行與過濾風(fēng)險評估:風(fēng)險分析分析過程問題過程相關(guān)產(chǎn)品打印變量數(shù)據(jù)ABCACBBACCABCBA水泡眼：水泡眼箔癟ABCACBBACCAB風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件風(fēng)險排行與過濾風(fēng)險評估:風(fēng)險評價風(fēng)險評估加入工藝問題過程相關(guān)產(chǎn)品概率資源風(fēng)險（概率乘資源）打印變量數(shù)據(jù)ABC45002000ACB450200BAC450200CAB4520CBA45002000水泡眼：水泡眼箔癟ABC

30、25002000ACB250100BAC250100CAB250100風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件風(fēng)險排行與過濾風(fēng)險評估:風(fēng)險控制風(fēng)險控制行動加入工藝問題過程相關(guān)產(chǎn)品糾正措施實施日期概率資源風(fēng)險（概率乘資源）打印變量數(shù)據(jù)ABC項目開始，糾正措施在討論中45002000ACB450200BAC450200CAB4520CBA45002000水泡眼：水泡眼箔癟ABC強(qiáng)制實施25002000ACB250100BAC250100CAB250100風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件風(fēng)險排行與過濾風(fēng)險溝通 提供給利益共享方更新的風(fēng)險控制步驟綜述風(fēng)險審核 藥政負(fù)責(zé)人更新綜述以便支持/高層管理決策風(fēng)險管理工具謝京軍部分

31、課件風(fēng)險排行與過濾風(fēng)險矩陣(1)風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件風(fēng)險排行與過濾風(fēng)險矩陣(2)風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件調(diào)試決策工具系統(tǒng)影響產(chǎn)品質(zhì)量和患者安全嗎系統(tǒng)的完全操作能只用校準(zhǔn)檢測嗎嚴(yán)格評估工具（復(fù)雜度/關(guān)鍵度）巡回檢查遺留問題清單供應(yīng)商工廠檢查和啟動記錄安裝調(diào)試運(yùn)行調(diào)試文件確認(rèn)校準(zhǔn)項目團(tuán)隊定義系統(tǒng)和邊界間接影響和沒有影響系統(tǒng)直接影響系統(tǒng)風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件調(diào)試決策工具風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件調(diào)試決策工具風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具輔助統(tǒng)計工具控制圖(例如):常規(guī)控制圖(見ISO-8258)帶警戒限的均值控制圖(見ISO-7873)驗收控

32、制圖(見ISO-7966)累積控制圖(ISO-7871)加權(quán)移動平均方法實驗設(shè)計(DOE)排列圖過程能力分析輔助用于：有效數(shù)據(jù)的評估幫助判斷數(shù)據(jù)顯著性風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具輔助統(tǒng)計工具控制圖(ISO 7870)指示一個構(gòu)成系統(tǒng)變動范圍顯示統(tǒng)計測定過程平均值兩側(cè)的控制上限與下限在控制圖注釋邊際通過控制上下限度應(yīng)用統(tǒng)計公式結(jié)算數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)點在這些邊際以外顯示由于特殊原因造成的變動可以發(fā)現(xiàn)并排除需要在工藝方面進(jìn)行變更而得到改進(jìn)風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具輔助統(tǒng)計工具控制圖潛在應(yīng)用領(lǐng)域監(jiān)測關(guān)鍵參數(shù)提供判斷信息過程能力變化控制一些圖帶有警告限與趨勢分析風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助

33、統(tǒng)計工具輔助統(tǒng)計工具控制圖:常規(guī)控制圖(ISO 8258)使用警告限分析趨勢模式潛在應(yīng)用領(lǐng)域?qū)^程的統(tǒng)計控制風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具輔助統(tǒng)計工具算術(shù)平均值與警告限的控制圖(ISO 7873)一個控制圖帶有警告限與行動限潛在應(yīng)用領(lǐng)域能基于先前的質(zhì)量測量提供一個在過程與質(zhì)量聯(lián)系的基本構(gòu)成產(chǎn)生一個對調(diào)整過程的推薦可以與過程分析技術(shù)工具一同應(yīng)風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具輔助統(tǒng)計工具控制圖:驗收控制圖(ISO 7966)制圖帶有中心線其在一個可接受的過程區(qū)理想的平均值應(yīng)當(dāng)是目標(biāo)值潛在應(yīng)用領(lǐng)域在常規(guī)的批制造中可以給出判斷取樣量,行動限與決策標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)可以開始在過程耐用性/6程序下繼

34、續(xù)改進(jìn)風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具編制限度與范圍S. Rnninger, Roche風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具輔助統(tǒng)計工具控制圖:累積控制圖(ISO 7871)從平均值或先前定義的值累計偏差并對時間或事件發(fā)生繪圖(例如,累積和控制圖)判斷監(jiān)測的過程是否發(fā)生變更其將檢測0.5到2位置關(guān)于在相同的取樣量常規(guī)控制圖倍數(shù)風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具控制圖:累積控制圖(ISO 7871)潛在應(yīng)用領(lǐng)域分析過程參數(shù)或分析結(jié)果(例如PAT)在使用其它控制圖趨勢可以見到前，允許檢測到在過程中微的差異風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具控制圖:累積控制圖(ISO 7871)風(fēng)險管

35、理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具控制圖:加權(quán)移動平均方法算術(shù)移動平均是一種簡單, 用加和時間期間數(shù)鄰近值并用時間期間數(shù)除這個和潛在應(yīng)用領(lǐng)域分析過程參數(shù)或分析結(jié)果(例如PAT)在使用其它控制圖趨勢可以見到前允許檢測到在過程中微的差異風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具實驗設(shè)計(DoE)在統(tǒng)計考慮的基礎(chǔ)上設(shè)計實驗分析數(shù)據(jù)與結(jié)果以便判斷建立關(guān)鍵參數(shù)過程變動探測潛在的干擾風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具試驗設(shè)計（DOE）風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具實驗設(shè)計(DOE)潛在應(yīng)用領(lǐng)域研究與開發(fā)領(lǐng)域建立回顧性評估的參數(shù)(證明接受范圍)系統(tǒng)地選擇某些合并的變量,其可能分離這些變量的單獨影響特殊

36、變量:關(guān)注優(yōu)化設(shè)計參數(shù)來減小優(yōu)化設(shè)計前的變動使輸出參數(shù)命中平均目標(biāo)值風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具在注冊中的實驗設(shè)計(DOE)使用的實驗設(shè)計類型,例如,全面/部分因子證實選擇的因素與響應(yīng)作為附件在研究中的因素數(shù)量與水平帶有每一個組合因素響應(yīng)值的實驗矩陣圖形展示研究與相互作用因素的相對顯著性系數(shù)風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具注冊中的實驗設(shè)計(DOE)統(tǒng)計評價實驗設(shè)計得到的模型(例如,方差分析表)圖形展示研究中的因素與其響應(yīng)的相關(guān)顯著性(例如,響應(yīng)曲面與等高線)提供一個清楚的總體結(jié)論設(shè)計空間(基于實際測試結(jié)果和/或基于模型)作為定義已經(jīng)在ICH-Q8中描述了證實由實驗設(shè)計得到的模型

37、風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具排列圖按照遞減的順序通過繪制累積的頻率圖得到相關(guān)頻率數(shù)據(jù)用圖型與順序分析最基本因素潛在應(yīng)用領(lǐng)域識別對系統(tǒng)最大累積影響的因素在過程中的不多的重要因素:屏蔽掉不顯著的因素風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具 排列圖風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具過程能力分析估計產(chǎn)品缺陷的潛在百分比工序能力值cp=0.5cp=1cp=3圖解不同工序能力值超出限度統(tǒng)計值13.58%0.27%approx. 0在限度內(nèi)值86.42%99.73% 99,999999 %結(jié)果：過程失去控制統(tǒng)計結(jié)果統(tǒng)計結(jié)果過程在控制之下風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具工序能力分析潛在應(yīng)用領(lǐng)

38、域監(jiān)測/測量工序變異性回顧地分析數(shù)據(jù)年度產(chǎn)品審核確定工序變異性與規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)間的關(guān)系要求:過程具體的數(shù)據(jù)藥政方與業(yè)界都可以用的工具風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具直方圖對收集到的數(shù)據(jù)一個簡單,圖示的工具包括其分散與中心的趨向提供最簡單的方法來評價數(shù)據(jù)的分布風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具散點圖(x/y-圖)描述一個變量對其它變量的影響通常用點來展示一個變量的觀察值對其它變量值的響應(yīng)如何實施:用二維的方法繪制參數(shù)x與y風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件82能力研究實例：小盒檢重機(jī)的確認(rèn)在現(xiàn)場安裝結(jié)束后對能力進(jìn)行研究輔助統(tǒng)計工具序序號號檢測方法檢測方法可接收標(biāo)準(zhǔn)可接收標(biāo)準(zhǔn)檢測結(jié)果檢測結(jié)果1稱一件正

39、常產(chǎn)品E1克NA2在正常運(yùn)行速度下啟動小盒檢重機(jī)，用上面的產(chǎn)品通過檢重機(jī)30次，并記錄數(shù)值e應(yīng)位于以下范圍內(nèi):20.0-20.3克e1_e2_e3_e4_e5_e6_e7_e8_e9_e10_e11_e12_e13_e14_e15_e16_e17_e18_e19_e20_e21_e22_e23_e24_e25_e26_e27_e28_e29_e30_e-E1應(yīng)為0.15克最大（e-E1）：克風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件83282522191613107410.10.0-0.1I In nd di iv vi id du ua al l V Va al lu ue e_X=-0.0443UCL=-

40、0.0095LCL=-0.0792-0.150.15282522191613107410.040.020.00M Mo ov vi in ng g R Ra an ng ge e_MR=0.01310UCL=0.04281LCL=030252015100.00-0.04-0.08O Ob bs se er rv va at ti io on nV Va al lu ue es s0.120.080.040.00-0.04-0.08-0.12LSLUSLLSL -0.15USL0.15Specifications0.000-0.025-0.050-0.075WithinOverallSpecsS

41、tDev0.0116165Cp4.3Cpk3.03WithinStDev0.0158231Pp3.16Ppk2.23Cpm*Overall1Process Capability Sixpack of 70m/minI I C Ch ha ar rt tM Mo ov vi in ng g R Ra an ng ge e C Ch ha ar rt tL La as st t 2 25 5 O Ob bs se er rv va at ti io on ns sC Ca ap pa ab bi il li it ty y H Hi is st to og gr ra am mN No or rm

42、 ma al l P Pr ro ob b P Pl lo ot tAD: 0.673, P: 0.071C Ca ap pa ab bi il li it ty y P Pl lo ot tGOOD風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件84BAD282522191613107410.50.0-0.5I In nd di iv vi id du ua al l V Va al lu ue e_X=0.142UCL=0.847LCL=-0.564282522191613107411.00.50.0M Mo ov vi in ng g R Ra an ng ge e_MR=0.265UCL=0.866LCL=

43、030252015100.50.0-0.5O Ob bs se er rv va at ti io on nV Va al lu ue es s0.80.60.40.20.0-0.2-0.4-0.6LSLUSLLSL -0.15USL0.15Specifications1.00.50.0-0.5WithinOverallSpecsStDev 0.235082Cp0.21Cpk0.01WithinStDev0.260076Pp0.19Ppk0.01Cpm*Overall11Process Capability Sixpack of 70m/minI I C Ch ha ar rt tM Mo o

44、v vi in ng g R Ra an ng ge e C Ch ha ar rt tL La as st t 2 25 5 O Ob bs se er rv va at ti io on ns sC Ca ap pa ab bi il li it ty y H Hi is st to og gr ra am mN No or rm ma al l P Pr ro ob b P Pl lo ot tAD: 0.966, P: 0.013C Ca ap pa ab bi il li it ty y P Pl lo ot t風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件輔助統(tǒng)計工具XXXX年第三季度對于制劑關(guān)鍵質(zhì)量

45、屬性的回顧年第三季度對于制劑關(guān)鍵質(zhì)量屬性的回顧產(chǎn)品關(guān)鍵質(zhì)量屬性(CQAs)含量溶解度微生物 (GLIMS)水分(GLIMS)CPCPK CPCPK CPCPK CPCPK CPK CPK BXX 100mg2.882.853.04NA NA BXX 500mg 3.423.185.04NA NA PXX 2.5mg C2.251.536.135.152.511.82NA3.113.042NA PXX 2.5mg R2.492.283.353.311.560.61.671.366.289NA PXX 5mg C2.671.867.745.882.551.83NA4.455.344NA PXX 5

46、mg R2.332.133.943.741.441.111.791.712.73NA BXX 25mg3.573.28NA 5.74NA NA NA NA 4.58NA BXX 50mg2.682.67NA 7.78NA NA NA NA NA NA Cpk = 1.67 1.33 = Cpk 1.671.0 = Cpk 1.33Cpk = 1.67 1.33 = Cpk 1.671.0 = Cpk 1.33Cpk 1.0風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件PXX 2.5mg C 含量自從XX年2月發(fā)生了OOS后，趨勢得到了改善風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件PXX 2.5mg R 4小時的溶出度9月份未生產(chǎn)

47、，與XX工廠的比較風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件PXX 2.5mg R 7小時的溶出度9月份未生產(chǎn)，與XX工廠的比較風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件SXX 300mg 含量9月份未生產(chǎn)，尋求XX工廠幫助，在XX工廠完成審核，未得出結(jié)論風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件NXX 20mg 含量和XX工廠對比，得到的結(jié)果相似，在XX工廠進(jìn)行監(jiān)測風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件工具組合風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件工具組合概率風(fēng)險評估(PRA)整合不同的可靠的模型工具,例如,故障樹,事件樹方框圖,失效模式與影響分析來數(shù)字化定量風(fēng)險確定可能發(fā)生的質(zhì)量風(fēng)險情況,可能性與其發(fā)生后果估計參數(shù)用來確定各種時間的頻率與概率其涉及開發(fā)的模型,

48、描繪開始意外事故時系統(tǒng)與操作者最初響應(yīng)風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件工具組合概率風(fēng)險評估(PRA)如何實施?用來識別一個不希望的最高事件,例如,“失去生命”或“失去任務(wù)”跟蹤所有可能導(dǎo)致這個事件的所有質(zhì)量風(fēng)險全程通過使用事件樹(故障樹)實施在最低水平:賦予對基本事件概率邏輯性的傳播到達(dá)的概率風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件工具組合工具組合例子用其它方法進(jìn)行下去定義一個分析范圍收集所有輔助系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)判斷所需要的其它信息描述期望的與收集到的過程條件審核直接的與間接的原因領(lǐng)域,使用結(jié)構(gòu)的方法來識別風(fēng)險1. 使用評估工具(例如,統(tǒng)計)來評估危險因素風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件工具組合工具組合例子用其它方法進(jìn)行

49、下去定義質(zhì)量風(fēng)險管理的范圍選出團(tuán)隊與團(tuán)隊的領(lǐng)導(dǎo)識別危險因素與危險因素的情況建立風(fēng)險檔案使風(fēng)險直觀化:設(shè)立風(fēng)險忍受的邊界劃分風(fēng)險開發(fā)風(fēng)險減輕措施接受風(fēng)險減輕措施貫徹風(fēng)險減輕措施1. 接下來就是成功風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件工具組合風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件工具組合工具組合例子“蘇黎世災(zāi)害分析法”方法學(xué)管理質(zhì)量風(fēng)險的一個系統(tǒng)方法第一步:基本數(shù)據(jù)細(xì)致定義范圍收集關(guān)于系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)確定需要的額外數(shù)據(jù)第二步:過程條件描述需要的,體系質(zhì)量功能風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件工具組合工具組合例子“蘇黎世災(zāi)害分析法”方法學(xué)第三步:危害因素識別通過審核所有關(guān)鍵數(shù)據(jù)的系統(tǒng)手段不存在基于分析的具體系統(tǒng)的一個最嘉方法第四步

50、:危害因素評估對影響結(jié)果進(jìn)行額定,并對原因進(jìn)行概率評估基于這些結(jié)果,產(chǎn)生風(fēng)險檔案在這個檔案中,粉線與風(fēng)險保護(hù)水平相比較:定義接受水平風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件工具組合工具組合例子“蘇黎世災(zāi)害分析法”方法學(xué)第五步:風(fēng)險評價在風(fēng)險檔案中額定影響,并完成風(fēng)險檔案在風(fēng)險檔案中,比較風(fēng)險保護(hù)水平第六步:降低措施對每一個不可接受的風(fēng)險采取措施,以便降低后果與概率或二者優(yōu)先的對策風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件工具組合工具組合例子“蘇黎世災(zāi)害分析法”方法學(xué)第七步:剩余風(fēng)險如果達(dá)到風(fēng)險保護(hù)水平,可以接受剩余風(fēng)險同樣,官方必須在決策中考慮現(xiàn)有的科學(xué)知識與技術(shù)溝通結(jié)果(風(fēng)險溝通)匯總相關(guān)的風(fēng)險可能忽視低風(fēng)險維持風(fēng)險管理

51、(風(fēng)險審核)更新藥政,特別是任何的變更風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件預(yù)危害分析(PHA)危害可操作性分析(HAZOP)失敗模式效果分析(FMEA)失敗模式效果和危險程度分析(FMECA)關(guān)鍵控制點危害分析(HACCP)故障樹形圖分析(FTA)歸納的演繹的風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件103Comparison of methods歸納的方法(如果-怎樣?)演繹的方法關(guān)鍵控制點危害分析(HACCP)危害可操作性分析(HAZOP)失敗模式效果和危險程度分析(FMECA/FMECA)故障樹形圖分析(FTA)優(yōu)點易于進(jìn)行，提供了模板。類似于其他的管理體系，如ISO 9001限定了工藝和系統(tǒng)的經(jīng)驗后，易于進(jìn)行。

52、易于進(jìn)行，提供了模板對于特定非預(yù)期事件獨特的診斷工具?？梢杂脕碓u估失敗的組合。缺點最適合于流程工業(yè)熟知了工藝和系統(tǒng)后，有可能過于基礎(chǔ)了。僅限于評價單次失敗，不能評價失敗的組合。沒有身后的系統(tǒng)或工藝知識，難于進(jìn)行。風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件Overview, toolsFTA故障樹形圖分析GMP 風(fēng)險評估食品業(yè)醫(yī)療器械制藥業(yè)失敗模式效果分析危害可操作性分析危害可操作性分析或關(guān)鍵控制點危害分析危害可操作性分析有限的經(jīng)驗，新的工藝、系統(tǒng)等.失敗模式效果分析對設(shè)備非常了解對工藝和設(shè)備非常了解有限的經(jīng)驗，新工藝有限的經(jīng)驗，新設(shè)備關(guān)鍵控制點危害分析或失敗模式效果分析對工藝非常了解危害可操作性分析關(guān)鍵控制點

53、危害分析有限的經(jīng)驗，新的工藝、系統(tǒng)等根本原因調(diào)查對工藝非常了解風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件風(fēng)險管理在確認(rèn)中的應(yīng)用風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件GMP要求第七章確認(rèn)與驗證第一百三十八條企業(yè)應(yīng)當(dāng)確定需要進(jìn)行的確認(rèn)或驗證工作，以證明有關(guān)操作的關(guān)鍵要素能夠得到有效控制。確認(rèn)或驗證的范圍和程度應(yīng)當(dāng)經(jīng)過風(fēng)險評估來確定。風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件107GxP風(fēng)險評估總GxP風(fēng)險評價評估了項目是否有GxP的影響，這樣以確定是否需要確認(rèn)/驗證活動。這個評價是基于項目總需求進(jìn)行的。具體的GxP風(fēng)險評價的目的是確定和最小化與藥品生產(chǎn)或與藥品相關(guān)的潛在問題。風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件108GxP 風(fēng)險評估 實例1GxPGx

54、P要求要求是是否否1是否是關(guān)于原料藥、或者通過化學(xué)、生物或其他方法得到的藥品的研發(fā)或生產(chǎn)項目2項目中是否包含并運(yùn)用潔凈分區(qū)的原則潔凈分區(qū)的原則3項目中是否包含用于藥品生產(chǎn)或者加工原材料、中間品、活性物質(zhì)、原料藥或最終產(chǎn)品的計算機(jī)化或非計算機(jī)化系統(tǒng)系統(tǒng)4項目中是否包含用于收集、加工、檢查、分析或儲存用于監(jiān)測監(jiān)測原材料、公用工程、房間、理化環(huán)境、微生物環(huán)境質(zhì)量質(zhì)量等的電子的或其他方式的數(shù)據(jù)5項目中是否包含用于對起始物料、半成品、成品、周轉(zhuǎn)容器等進(jìn)行質(zhì)檢和放行的中控系統(tǒng)（包括穩(wěn)定性檢測）6項目中是否有需要進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)量部門或者外部藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行GxP審計的系統(tǒng)風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件109GxP

55、風(fēng)險評估 實例2項目GMP評估第 頁A部分評估項目中包含的設(shè)施、設(shè)備或系統(tǒng)是否用于是 / 否1生產(chǎn)、加工、包裝或儲存用于人體或動物的商業(yè)化應(yīng)用的、或者是人體臨床研究用地藥品或者原料藥？或者有直接控制或監(jiān)測上述部分功能的？2生產(chǎn)、加工、包裝或儲存原料藥？或者有直接控制或監(jiān)測上述部分功能的？3直接影響藥品、原料藥、中間品或其他GMP原材料與部件的檢測與放行或相關(guān)的文件4直接影響商業(yè)化產(chǎn)品或者臨床試驗產(chǎn)品的相關(guān)的法規(guī)、臨床或者消費(fèi)者信息（如穩(wěn)定性、標(biāo)簽等）5提供、改造或其它方式影響直接與產(chǎn)品接觸的公用工程（如水和蒸汽）或者直接影響關(guān)鍵GMP環(huán)境的公用工程（如房間溫度、濕度和設(shè)備的清潔）6按照業(yè)主的要

56、求，按照GMP要求來管理的項目GMP評估的結(jié)論是 / 否此項目為GMP項目（若上述六個問題中有一個答案是“是”的話，結(jié)論為“是” 若上述六個問題所有答案都是“否”的話，結(jié)論為“否”）風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件110系統(tǒng)分解系統(tǒng)一套工程組分(如：管道、儀表、設(shè)備、設(shè)施、計算機(jī)硬件、計算機(jī)軟件等)的集合以實現(xiàn)確定的運(yùn)行功能確定的系統(tǒng) 冷凍水 潔凈蒸汽 注射用水 暖通空調(diào) 壓片 消防系統(tǒng)系統(tǒng)邊界系統(tǒng)周圍的界限來定義系統(tǒng)是什么和系統(tǒng)包括哪些組分。系統(tǒng)定義和描述每個系統(tǒng)的范圍的系統(tǒng)邊界必須反映在相關(guān)的設(shè)計文件里，包括圖紙、說明、P&ID圖和設(shè)備時間表。 風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件111目標(biāo)分解結(jié)構(gòu)目標(biāo)分

57、解結(jié)構(gòu)是把物理狀態(tài)的工廠結(jié)構(gòu)性地劃分為功能相關(guān)的對象。并且，對象分解結(jié)構(gòu)必須覆蓋工藝和建筑相關(guān)的功能以及相互之間的關(guān)系。風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件112目標(biāo)分解結(jié)構(gòu)-實例風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件113系統(tǒng)影響評估定義評價系統(tǒng)對最終產(chǎn)品質(zhì)量是否有影響的過程。直接影響如影響或檢測作為放行依據(jù)的關(guān)鍵工藝參數(shù)或數(shù)據(jù) 間接影響如某些公用工程系統(tǒng) 無影響如標(biāo)準(zhǔn)的建筑/施工或安轉(zhuǎn)部分風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件114系統(tǒng)影響評估影響評估的原則 系統(tǒng)是否與產(chǎn)品直接接觸 系統(tǒng)是否提供賦形劑、藥品的成分以及溶劑 系統(tǒng)是否用來清潔或滅菌 系統(tǒng)是否用來保護(hù)產(chǎn)品狀態(tài) 系統(tǒng)是否用來生成用來接受或丟棄的數(shù)據(jù) 系統(tǒng)是否是工藝

58、控制系統(tǒng)，系統(tǒng)能影響產(chǎn)品質(zhì)量，沒有獨立確認(rèn)控制系統(tǒng)性能的系統(tǒng)風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件115系統(tǒng)影響評估停車區(qū)停車區(qū)電梯電梯辦公室空調(diào)辦公室空調(diào)冷凍水冷凍水生產(chǎn)區(qū)空調(diào)生產(chǎn)區(qū)空調(diào)樓宇自控系統(tǒng)樓宇自控系統(tǒng)滅菌柜滅菌柜純化水系統(tǒng)純化水系統(tǒng)僅作僅作GEPGEP直接影響直接影響間接影響間接影響 ? ?無影響無影響系統(tǒng)的特定用系統(tǒng)的特定用途和設(shè)計將影途和設(shè)計將影響系統(tǒng)的級別響系統(tǒng)的級別確認(rèn)確認(rèn)風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件116系統(tǒng)影響評估 實例區(qū)域區(qū)域系統(tǒng)或設(shè)備系統(tǒng)或設(shè)備影響評估影響評估系統(tǒng)是否（是/否）結(jié)論結(jié)論備注備注是否接觸產(chǎn)品提供輔料、成分或溶劑對其他系統(tǒng)進(jìn)行清潔或滅菌保護(hù)產(chǎn)品狀態(tài)產(chǎn)生用于放行的數(shù)據(jù)控

59、制影響產(chǎn)品質(zhì)量過程（沒有控制系統(tǒng)功能的杜麗麗控制）直接影響間接影響無影響生產(chǎn)支持取樣間否否否是 否否直接影響混料罐否否否否否否間接影響純化水是是是否否否直接影響純蒸汽否否是否否否直接影響在線清洗系統(tǒng)是否是否否否直接影響工藝設(shè)備超濾單元是否否否否否直接影響噴霧干燥機(jī)是否否否否否直接影響公用工程壓縮空氣（儀表氣）否否否否否否無影響冷卻水否否否否否否間接影響冷凍水 0-4 否否否否否否間接影響風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件117用戶需求用來描述用戶對于設(shè)施、設(shè)備、公用工程和系統(tǒng)的功能、整體、操作性和遵守當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)等各方面的要求的一份詳細(xì)文件。 每份用戶需求應(yīng)得到相關(guān)人員的批準(zhǔn)。 完全是關(guān)于用戶的需要通常寫

60、在一份文件里，這文件稱作：用戶需求說明 URS必須關(guān)注在用戶期望的用途 風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件118性能要求安裝要求運(yùn)行要求工作流向性能確認(rèn)運(yùn)行確認(rèn)系統(tǒng)系統(tǒng)安裝確認(rèn)關(guān)系工藝要求和產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)工藝驗證設(shè)計文件用戶需求確認(rèn)驗證V模型風(fēng)險管理工具謝京軍部分課件119用戶需求當(dāng)確定用戶需求時，請記住以下的情況：交付的質(zhì)量交付的質(zhì)量質(zhì)量管理質(zhì)量管理計劃滿足的用戶需求計劃滿足的用戶需求決策偏差決策偏差 ( (范圍范圍) )理解的用戶的需求理解的用戶的需求沒有理解的用戶的需求沒有理解的用戶的需求用戶表達(dá)出的需求用戶表達(dá)出的需求用戶沒有表達(dá)出的需求用戶沒有表達(dá)出的需求用戶真正的需求用戶真正的需求Yx風(fēng)險管理工