腰1椎壓縮性骨折個(gè)案護(hù)理2013

1、個(gè)案護(hù)理所屬?？疲褐嗅t(yī)骨傷科 題目： 腰1椎體壓縮性骨折個(gè)案護(hù)理 科室： 監(jiān)護(hù)病房 姓名： XXX 提交日期： 2014年7月31日 字?jǐn)?shù)： 4370 帶教老師姓名：XXX 目錄1、概念32、前言3 2、學(xué)習(xí)目的及目標(biāo)3 3、病歷介紹3 4、病程記錄3-4 5、術(shù)前護(hù)理4-5 6、手術(shù)方法5 7、手術(shù)過程5 8、術(shù)后護(hù)理59、功能鍛煉5-6 10、出院指導(dǎo) 6 11、討論與結(jié)論 6 腰4椎體壓縮性骨折個(gè)案護(hù)理 輪科 譚秋艷一、概念腰椎壓縮性骨折按形成原因分為外傷性和自發(fā)性（或病理性）兩類。前者是指遭受縱向壓縮力（人體直立墜落或重物垂直砸傷）或鉸鏈折力（脊柱極度屈、伸）等間接暴力作用所致的腰椎壓

2、縮性骨折；后者是指因骨質(zhì)疏松、退行性變、感染、腫瘤等病理性原因引起腰椎椎體自發(fā)性、或在輕微暴力作用下形成的壓縮性骨折。 二、學(xué)習(xí)目的及目標(biāo)1、 檢索相關(guān)腰椎壓縮性骨折文獻(xiàn)，了解的病因、病理、臨床診斷。2、 進(jìn)一步了解治療腰椎壓縮性骨折(手術(shù)治療)，以及手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。3、 制定并實(shí)施護(hù)理方案，加強(qiáng)對(duì)術(shù)前與術(shù)后的護(hù)理，評(píng)價(jià)護(hù)理效果。4、 最大程度地恢復(fù)病人的自理能力，提高病人的生活質(zhì)量。 三、病歷介紹主訴：摔倒致腰背部疼痛活動(dòng)受限1天現(xiàn)病史：患者因不慎在家中廁所摔倒，臀部著地，隨即出現(xiàn)腰背部疼痛，活動(dòng)受限，當(dāng)時(shí)無惡心、嘔吐、頭暈頭痛、逆行性遺忘，休息后未見緩解，故到我院門診救治，經(jīng)拍片示

3、“腰1椎體壓縮性骨折”遂以此為診斷收入我院病區(qū)。入院癥見：神清，面容痛苦，精神尚可，訴腰背部疼痛，活動(dòng)受限，腹脹，無惡寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無雙下肢麻木疼痛，納可，眠差。小便正常，平素大便秘結(jié)。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎，肺結(jié)核等慢性傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。否認(rèn)外傷及手術(shù)室，否認(rèn)輸血史，無特殊食物及藥物過敏史；個(gè)人史：出生于并居住廣州，居住環(huán)境好，無特殊嗜好。月經(jīng)及婚育史：13歲初潮，適齡結(jié)婚， 49歲絕經(jīng)。育有1子2女，子女體健。家族史：否認(rèn)有家族遺傳史。四、病程記錄：患者女性，77歲，因“摔倒致腰背部疼痛活動(dòng)受限1天”于2014-02-10入院。（一） 診斷依據(jù)及鑒別診斷：初

4、步診斷：中醫(yī)：腰1椎體壓縮性骨折證型：氣滯血瘀、肝腎虧虛 西醫(yī)：腰1椎體壓縮性骨折 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者女性77歲以“摔倒致腰背部疼痛活動(dòng)受限1天”入院，四診合參當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“骨折”范疇。壓縮骨折后，由于血脈受傷，氣血瘀阻，惡血留滯，擁塞于經(jīng)道，易久生熱產(chǎn)氣，濁氣積聚，腑氣不通，可致腰痛、腹脹、便秘。此屬瘀血內(nèi)蓄之證。骨折經(jīng)脈亦損，致氣滯血瘀，氣滯而痛，血瘀而為腫。舌底絡(luò)脈青紫，脈弦緊，為氣滯血瘀之證，綜觀脈證，本病雖虛實(shí)兼雜，但以氣滯血瘀之實(shí)證為主，系急癥，病位在骨，總屬氣滯血瘀之椎體壓縮性骨折。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、致傷原因：摔倒2、腰背部疼痛活動(dòng)受限1天3、?？茩z查：腰肌緊張，脊柱略呈后

5、凸畸形，胸腰段椎體棘突上壓痛，叩擊痛（+），雙側(cè)下肢直腿抬高均（-），加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)（-），雙髖4字試驗(yàn)（-），骨盆擠壓試驗(yàn)（-），分離試驗(yàn)（-）。骨、關(guān)節(jié)檢查：胸腰椎各項(xiàng)活動(dòng)受限。雙下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)基本正常。神經(jīng)血管檢查：雙下肢感覺減弱，肌力減弱；肛周反射正常，感覺正常；病理征未引出，病理反射未引出。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。4、X片示（本院2014-02-10）：腰1椎體壓縮性骨折，腰椎退行性變化。（二）鑒別診斷：中醫(yī)：傷筋 亦有傷處腫痛、活動(dòng)受限，X線未見骨折征象，故可資區(qū)別。西醫(yī)：軟組織挫傷 亦有傷處腫痛、活動(dòng)受限，X線未見骨折征象，故可資區(qū)別。（三）診療計(jì)劃1、 囑患者臥床

6、休息，臥硬板床2、 加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，配合理療、中藥外敷3、 避風(fēng)寒、調(diào)情志，慎起居，清淡飲食4、 完善相關(guān)入院檢查，如三大常規(guī)、凝血四項(xiàng)、血型、心電圖、MR等檢查。5、 西醫(yī)對(duì)癥處理，給予曲馬多緩釋片止痛，給予奧硝唑以消炎，磷酸肌酸鈉以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，靜滴鹿瓜多肽改善骨質(zhì)?；颊咭蛑兴幙诳啵剿帟翰婚_。6、指導(dǎo)功能鍛煉，擇期行手術(shù)治療。五、術(shù)前護(hù)理入院后對(duì)患者的生理、心理、活動(dòng)能力等方面進(jìn)行評(píng)估，通過相應(yīng)的預(yù)防措施，避免風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。（1）心理狀態(tài)評(píng)估及護(hù)理：患者有一定的心理壓力和相關(guān)知識(shí)面的缺乏。護(hù)理措施：在病人進(jìn)入病房后，熱情接待病人，介紹病房環(huán)境、制度、責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士，讓病人熟悉環(huán)境，有信心，

7、打消恐懼心理，向病人講述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，講解此類手術(shù)多次成功的先例當(dāng)其了解手術(shù)能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、解除疼痛后，多數(shù)病人都愿意盡快手術(shù)。通過宣教工作，加強(qiáng)與患者的溝通，使其對(duì)自己病情及治療方案有所了解，發(fā)宣傳手冊(cè)，向患者介紹手術(shù)過程及方法，手術(shù)組的成員；同時(shí)介紹醫(yī)院的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和既往手術(shù)治療的成功案例；耐心解答患者提出的疑問，減少患者的焦慮和恐懼感。只有減輕了心理負(fù)擔(dān)，保持心情舒暢，樹立信心，積極配合治療，才能更好的保證手術(shù)順利進(jìn)行。（2）糾正及穩(wěn)定原有的不適。（3）排泄評(píng)估結(jié)果：患者有尿路感染及便秘的危險(xiǎn)。護(hù)理措施：床上大小便訓(xùn)練，因?yàn)樾g(shù)后患者需臥床，所以指導(dǎo)患者在床上練習(xí)使用便器；教會(huì)正確

8、使用腹壓，避免過度用力，指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化的食物，如蔬菜瓜果類。必要時(shí)用開塞露以保持大便的通暢，或腹部按摩。盡量排空大小便，減少殘余尿量，避免尿路感染的機(jī)會(huì)，囑患者多飲水，保持會(huì)陰部的清潔，每天會(huì)陰抹洗兩次。（4）有疼痛及身體活動(dòng)功能障礙的健康問題。護(hù)理措施：指導(dǎo)病人轉(zhuǎn)移注意力，盡量讓病人自控鎮(zhèn)痛，適當(dāng)?shù)慕o予止痛藥；可以幫助患者擺放舒適的體位，以減輕痛苦。教會(huì)病人活動(dòng)簡(jiǎn)單的四肢活動(dòng)及直腿抬高運(yùn)動(dòng)。（5）外感 患者平時(shí)抵抗力差，常因季節(jié)轉(zhuǎn)換而外感風(fēng)寒：可能引起肺部感染護(hù)理措施：定期指導(dǎo)患者作深呼吸，可用吹氣球法或吹氣泡法，以增加肺活量；鼓勵(lì)患者做有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部感染，必要時(shí)遵

9、醫(yī)囑超聲霧化吸入。 （6）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 天備血，備皮時(shí)防止損傷皮膚;做皮膚過敏試驗(yàn) 及術(shù)前皮膚的準(zhǔn)備， 徹底清潔，更換消毒衣褲。術(shù)前保持大便通暢，必要時(shí)灌腸，術(shù)前12 h開始禁食，6 h開始禁飲，以防止患者在手術(shù)過程中發(fā)生嘔吐、誤吸，而引起吸入性肺炎、窒息等意外。術(shù)前、術(shù)中遵醫(yī)囑給予抗生素，并做好各種藥物試驗(yàn)。教會(huì)患者床大小便及功能指導(dǎo)。六、手術(shù)方法患者俯臥位于DSA手術(shù)床中央，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，結(jié)合術(shù)前CT行X線透視定位后，下腰部常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因200 mg作局部浸潤(rùn)麻醉，待局部麻醉生效后，引入COOK專用骨水泥注射針經(jīng)椎弓根途徑穿刺入椎體內(nèi)，正側(cè)位透視均見針尖位于椎體中央，將骨

10、水泥粉、液、造影劑按照321比例充分混合后插入1 ml注射器內(nèi)，待骨水泥進(jìn)入粘稠期時(shí)緩慢經(jīng)穿刺針向椎體內(nèi)注入，未見明顯滲漏后拔針，穿刺處敷料覆蓋，手術(shù)結(jié)束。七、手術(shù)過程2014年02月14日下午15點(diǎn),予行導(dǎo)尿,打術(shù)前針,核對(duì)影像學(xué)資料后送手術(shù)室.在麻醉下行“腰1椎壓縮性骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)”，術(shù)程順利。術(shù)畢于16：38轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房。八、術(shù)后護(hù)理（1）術(shù)后以去枕平臥，搬運(yùn)過程中保持患者頭、腰、雙下肢部置于同一軸線，切忌扭轉(zhuǎn)腰部，同時(shí)注意脈搏和呼吸情況。（2）心電監(jiān)護(hù)，每1530分鐘觀察 并記錄生命體征、血氧飽和度變化。去枕平臥、禁食6h，給予雙鼻孔氧管吸氧2L/min,在麻醉消退之后，就可以

11、開始活動(dòng)腳趾和踝關(guān)節(jié)，來促進(jìn)循環(huán)和知覺的恢復(fù)。（2）將患者的頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理掉口腔內(nèi)的分泌物。觀察患肢皮溫、毛細(xì)血管充盈以及足趾的運(yùn)動(dòng)和感覺。（3）嚴(yán)密觀察四肢肌力、肌張力或感覺。觀察患者有無面色青紫、口唇發(fā)紺、心悸胸悶、四肢發(fā)麻等表現(xiàn)：翻身時(shí)如果發(fā)現(xiàn)此種情況則立即將患者平臥位，并測(cè)量血壓、脈搏、呼吸，并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。（4）應(yīng)密切觀察術(shù)區(qū)敷料滲血情況，敷料滲血提示醫(yī)生及時(shí)更換。（5）飲食護(hù)理：術(shù)后當(dāng)天禁食6 h后，可進(jìn)半流質(zhì)飲食。高齡患者對(duì)熱 量的攝入要適度，但營(yíng)養(yǎng)必須跟上，盡量少食多餐，合理飲水。（6）心理護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)該積極與患者溝通，耐心地向患者解釋病情 ，使患者情緒保持穩(wěn)定。

12、（7）鼓勵(lì)患者有效咳嗽、深呼吸，鍛煉肺功能。注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染，防止呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。該病人沒有發(fā)生呼吸道并發(fā)癥。（8）妥善固定靜脈留置針及尿管。觀察靜脈滴注部位有無紅、腫、痛，避免液體滲漏，及時(shí)更換靜脈液體，防止空氣進(jìn)入體內(nèi)，引致空氣栓塞；觀察尿液的顏色、量、有無渾濁，每天給予尿道口清潔消毒一次，保持尿管固定通暢，避免提高尿袋引致尿液返流入膀胱，移動(dòng)病人時(shí)，注意保護(hù)好尿管，避免拉扯尿管造成對(duì)尿道的損害。九、功能鍛煉（1）術(shù)后24 h開始指導(dǎo)患者在床上練習(xí)直腿抬高、股四頭肌收縮鍛煉。拔尿管。（2）“踝泵”練習(xí)：就是主動(dòng)的屈伸踝關(guān)節(jié)，要求動(dòng)作緩慢、用力、在不引起明顯疼痛的范圍內(nèi)最大限度

13、活動(dòng)、反復(fù)連續(xù)進(jìn)行練習(xí)。至少也需要5分鐘/小時(shí)。才能達(dá)到促進(jìn)循環(huán)、消退腫脹。（3）主動(dòng)伸膝訓(xùn)練（把腿平放，足跟墊起，膝部用力下壓，可加強(qiáng)股四頭肌的力量直腿抬高訓(xùn)練）。（4）直腿抬高訓(xùn)練：像做股四頭?。ù笸惹胺郊∪猓┚毩?xí)一樣，在床上完全伸直膝關(guān)節(jié)， 繃緊大腿前方肌肉，將腿抬高10-25公分，堅(jiān)持5-10秒鐘，慢慢放下，反復(fù)練習(xí)一直到大腿感到疲勞。（5）術(shù)后第三天允許病人佩戴腰圍攙扶行走，避免跌倒，同時(shí)指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)行腰背肌收縮鍛煉，增強(qiáng)腰背肌伸展力量，加強(qiáng)對(duì)脊椎的保護(hù)作用。若有不適請(qǐng)隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。十、出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重、抬重物、久坐，同時(shí)保持良好的坐位、行走姿勢(shì)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，不要做跳躍等運(yùn)動(dòng)，術(shù)后半年內(nèi)每月隨診一次，若有不適情況，應(yīng)隨時(shí)就診。避風(fēng)寒、調(diào)控飲食；佩戴腰圍，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。十一、總結(jié)與評(píng)價(jià)本個(gè)案研究病例女性患者，77歲，因外傷出現(xiàn)腰背部疼痛，活動(dòng)受限，于02月10日由家人送我院急診診治，收入院作進(jìn)一步治療。診斷“腰1椎壓縮性骨折”。依據(jù)臨床診斷和醫(yī)療方案，制定并實(shí)施護(hù)理方案，分別對(duì)