科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查評價表.doc

1、。共青城市人民醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查評價表檢查科室：檢查項目一、科室落實質(zhì)量管理及持續(xù)改進二、核心制度執(zhí)行情況檢查時間：年月日評價是否符合要求檢查要點與檢查方法（不符合，記錄存在問題）1有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人（查資料、抽問醫(yī)護人員）2有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃、目標(biāo)、質(zhì)量與安全指標(biāo)并組織實施。 每月組織至少 1 次自查和討論活動， 每季度全面自查一遍， 每季度分析質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢（查資料、查實施記錄）3有完善的科室質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度，有明確的核心制度，并落實（查資料，抽問 12 名醫(yī)生對崗位職責(zé)、相關(guān)規(guī)章制度知曉與具體實施情況）4有科室質(zhì)量與安全管理的

2、各項工作記錄，科室有自查活動記錄，對自查存在問題有落實改進措施與效果評價，對管理職能部門反饋的存在問題整改通知有落實改進措施與效果評價 （實地查看科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工作記錄本、 不良事件記錄本等， 詢問醫(yī)護人員存在問題改進情況）5有科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃并組織實施（查資料、查實施記錄、抽考 12 名醫(yī)護人員培訓(xùn)內(nèi)容）6首診負責(zé)制度（實地查看、查病歷記錄）7三級醫(yī)師查房制度（實地查看、跟查房、查病歷記錄）8疑難病例討論制度（實地查看、查病歷記錄、查疑難病例討論記錄本）9會診制度及急診會診制度（實地查看、查病歷記錄、查會診記錄本）10危重患者搶救制度（實地查看、查病歷記錄、查危重患者搶救記

3、錄本）11手術(shù)（麻醉） 分級管理制度 （實地查看、 查病歷記錄）12術(shù)前討論制度（實地查看、查病歷記錄、查術(shù)前討論記錄本）13死亡病例討論制度（實地查看、查病歷記錄、查看死亡病例討論記錄本）14查對制度（實地查看、查相關(guān)記錄）15醫(yī)生交接班制度（實地查看、跟交班、查醫(yī)師交接班記錄本）16新技術(shù)準(zhǔn)入制度（實地查看、查記錄）17病歷管理制度（實地查看、查記錄）18分級護理制度（實地查看、查記錄）。1。檢查項目檢查要點與檢查方法評價是否符合要求（不符合，記錄存在問題）三、臨床技術(shù)19有本專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南（查資料）操作規(guī)范和20醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南臨床診療指

4、開展醫(yī)療工作（實地查看，抽考12 名醫(yī)生對規(guī)范、指南南執(zhí)行情況的知曉與具體實施）21危急重患者管理（實地查看、查記錄）22圍手術(shù)期管理（實地查看、查記錄）四、醫(yī)療質(zhì)量23有創(chuàng)診療管理，手術(shù)、麻醉、腔鏡診療、介入等高風(fēng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)管險技術(shù)操作實行“分級管理”和“準(zhǔn)入制”（實地查看、理查記錄）24住院時間超過30 天的患者管理（實地查看、查記錄）25非計劃再次手術(shù)患者管理（實地查看、查記錄）26手術(shù)（麻醉）并發(fā)癥患者管理（實地查看、查記錄）27員工對患者安全目標(biāo)的知曉率達90%以上（抽考12名醫(yī)護人員）28“確立查對制度，識別患者身份”執(zhí)行情況（實地查看、查記錄）29“確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟”執(zhí)行情況（實地查看、查記錄）五、患者安全30“確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位目標(biāo)管理及術(shù)式發(fā)生錯誤”（實地查看、查記錄）31“臨床危急值報告制度”執(zhí)行情況（實地查看、查記錄）32“主動報告醫(yī)療安全（不良）事件”執(zhí)行情況（實地查看、查記錄）33“患者參與醫(yī)療安全”執(zhí)行情況（實地查看、查記錄）34醫(yī)護人員對輸血相關(guān)制度知曉率達95%以上（抽考 12名醫(yī)護人員）六、輸血與合35輸血病程記錄執(zhí)行情況（查病歷記錄）理用血管理36嚴(yán)格掌握數(shù)學(xué)適應(yīng)癥，用血合理。臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價的執(zhí)行情況（查科室合理用血評價記錄，查2