醫(yī)保審核在醫(yī)保管理中的應(yīng)用

1、山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校（濟(jì)南） 畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）題 目： 醫(yī)保審核在醫(yī)保管理中的應(yīng)用 專業(yè)班級(jí)： 2010級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù) 姓 名： 牛爽爽 學(xué) 號(hào)： 3 指導(dǎo)教師： 翟鴻生 完成日期： 2013年4月20日 畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）任務(wù)書系 衛(wèi)生管理系 專業(yè) 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù) 年級(jí) 2010級(jí) 班級(jí) 醫(yī)保實(shí)務(wù)班 姓名 牛爽爽 起止日期 2012.072013.04 設(shè)計(jì)題目 醫(yī)保審核在醫(yī)保管理中的應(yīng)用 1 畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）任務(wù)及要求（包括設(shè)計(jì)或論文的主要內(nèi)容、主要技術(shù)指標(biāo)，并根據(jù)題目性質(zhì)對(duì)學(xué)生提出具體要求）本論文的主要內(nèi)容是是分析醫(yī)保審核在醫(yī)保管理中發(fā)揮的重要作用，從不同的方面加以論證，并分析了醫(yī)保審核在醫(yī)

2、保管理過(guò)程中存在的問(wèn)題，就提出的問(wèn)題提出相應(yīng)的改善措施；主要是對(duì)本專業(yè)的知識(shí)有一個(gè)系統(tǒng)了解，并能夠熟練操作醫(yī)院的信息系統(tǒng)。2畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）的原始資料及依據(jù)（包括設(shè)計(jì)或論文的工作基礎(chǔ)、研究條件、應(yīng)用環(huán)境等）這篇論文是在青島市市立醫(yī)院醫(yī)保辦下屬的醫(yī)保審核部門實(shí)習(xí)期間完成的，主要是利用醫(yī)院便利的信息條件及系統(tǒng)設(shè)備，在審核部門的實(shí)習(xí)老師的帶領(lǐng)下，在一線窗口學(xué)習(xí)審核工作的流程以及各級(jí)醫(yī)院的現(xiàn)代信息化管理。3主要參考資料、文獻(xiàn)周綠林,李紹華.醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué).M.北京:科學(xué)出版社,2006:153張正明,陳吉林,醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診管理探析.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) 2008.27（1）:71-72田田,宋睿研.醫(yī)療保險(xiǎn)的

3、信息化管理J.經(jīng)濟(jì)技術(shù)協(xié)作信息,2010(33):8王勝利.醫(yī)院信息化建設(shè)存在問(wèn)題與對(duì)策探討.科教創(chuàng)新導(dǎo)報(bào),2010(33):8顧昕.當(dāng)代中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療體制的改革與發(fā)展趨向J.河北學(xué)刊,2009(3).江紅.醫(yī)保政策在醫(yī)院管理中的實(shí)際應(yīng)用.醫(yī)學(xué)信息學(xué),2011,5(24):29012902 指導(dǎo)教師 翟鴻生 2013年 04 月 16 日指導(dǎo)教師評(píng)語(yǔ)本文研究了醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療保險(xiǎn)審核在醫(yī)保管理中所發(fā)揮的重要性。論文選題符合專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)，能夠達(dá)到綜合訓(xùn)練目標(biāo)，選題具有一定的理論意義和實(shí)際價(jià)值。作者以認(rèn)真負(fù)責(zé)的寫作態(tài)度、嚴(yán)謹(jǐn)樸實(shí)的探究方法完成了論文，在論文寫作的每一階段都踏踏實(shí)實(shí)的，因而本文取得了較好

4、的成績(jī)。該生查閱文獻(xiàn)資料能力較強(qiáng)，能較為全面收集關(guān)于論文系統(tǒng)的資料，寫作過(guò)程中能綜合運(yùn)用醫(yī)保系統(tǒng)知識(shí)，全面分析醫(yī)保審核系統(tǒng)問(wèn)題，綜合運(yùn)用知識(shí)能力較強(qiáng)。文章篇幅符合學(xué)校規(guī)定，內(nèi)容較為完整，層次結(jié)構(gòu)安排科學(xué)，主要觀點(diǎn)突出，邏輯關(guān)系清楚，但缺乏個(gè)人見解。語(yǔ)言平實(shí)簡(jiǎn)潔，通俗易懂。在論證過(guò)程中也能較好地將專業(yè)知識(shí)原理與現(xiàn)實(shí)問(wèn)題結(jié)合起來(lái)；參考了較為豐富的文獻(xiàn)資料，其時(shí)效性較強(qiáng)；未發(fā)現(xiàn)抄襲現(xiàn)象。建議成績(jī)：優(yōu) 良 中 及格 不及格 指導(dǎo)教師簽字 年 月 日最終評(píng)定成績(jī)：優(yōu) 良 中 及格 不及格系主任簽字 年 月 日目 錄摘要.1關(guān)鍵字.1一、醫(yī)保審核所審核的內(nèi)容.1二、醫(yī)保審核中遇見的問(wèn)題.1（一）出院記錄的

5、問(wèn)題.1（二）護(hù)士站的問(wèn)題.2（三）臨床大夫的問(wèn)題.2三、醫(yī)保審核在醫(yī)院管理方面發(fā)揮的作用.3（一）醫(yī)保審核在醫(yī)保檢查中發(fā)揮的作用.3（二）醫(yī)保審核在醫(yī)院管理方面的參考價(jià)值.3四、醫(yī)保審核應(yīng)做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理工作.4參考文獻(xiàn).5醫(yī)保審核在醫(yī)保管理中的應(yīng)用摘 要：醫(yī)院的醫(yī)保審核部門在醫(yī)保管理過(guò)程中，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)保政策的動(dòng)態(tài)監(jiān)控管理、政策宣傳到位、制度落實(shí)到位，協(xié)調(diào)工作到位，結(jié)算質(zhì)量把關(guān)到位等一系列措施，使醫(yī)院的管理效果出現(xiàn)了明顯的進(jìn)步，最大限度的減少了理療糾紛，在保障醫(yī)保政策在醫(yī)院的正確執(zhí)行過(guò)程中發(fā)揮了很重要的作用。關(guān)鍵字：醫(yī)療保險(xiǎn) ；醫(yī)保審核 ；醫(yī)保管理隨著在青島市立醫(yī)院醫(yī)保辦實(shí)習(xí)的不斷深入，

6、對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保工作了解的也越來(lái)越多。醫(yī)保辦公室里面的工作有很多也分為很多部門，主要有兩個(gè)工作部分：門診部分和住院部分，門診部分分為：離休干部門診、大病門診、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室；住院部分：醫(yī)保審核、離休干部出入院登記，從此可以看出醫(yī)保工作的繁瑣和復(fù)雜。在這么多的醫(yī)保工作中，醫(yī)保出院審核在整個(gè)過(guò)程中占有很重要的地位。一、醫(yī)保審核所審核的內(nèi)容醫(yī)保審核人員接到一份出院患者費(fèi)用清單，需審核的內(nèi)容有很多即：醫(yī)保本是否在有效期之內(nèi)，是否選擇我院為定點(diǎn)醫(yī)院，屬單病種的查看醫(yī)保本是否在特種病期間，未選我院的是否有急診證明或轉(zhuǎn)診證明；醫(yī)生所開具的診斷證明是否合格，出入院日期是否相符，適應(yīng)證用藥是否齊全，出院診斷與費(fèi)用清

7、單是否相符，簽字蓋章是否合格；出院帶藥有無(wú)超量及違反規(guī)定之處；用藥過(guò)程中審核甲類藥是否按照說(shuō)明書使用，乙類藥是否屬適應(yīng)證用藥，化驗(yàn)費(fèi)是否超檢查次數(shù)的情況，手術(shù)名稱與出院診斷是否相符，是否屬醫(yī)保診療目錄庫(kù)范圍，醫(yī)用材料費(fèi)是否自費(fèi)范圍，與本次住院的檢查治療情況是否相符；床位費(fèi)有無(wú)超標(biāo)，住監(jiān)護(hù)室是否符合醫(yī)保規(guī)定之報(bào)銷要求，護(hù)理等級(jí)是否相符；記賬項(xiàng)目是否與醫(yī)囑相符，有無(wú)多記賬、少記賬的情況；費(fèi)用清單內(nèi)容是否全部屬醫(yī)保三大目錄庫(kù)范圍，不屬醫(yī)保范圍確屬病情需要的項(xiàng)目，是否與患者及家屬簽署自費(fèi)協(xié)議。由于醫(yī)保審核包括了方方面面的內(nèi)容，醫(yī)療、物價(jià)、護(hù)理、材料、信息等，需要協(xié)調(diào)所有相關(guān)的科室，解決發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保問(wèn)題，

8、使醫(yī)?；颊邚娜朐浩鸬匠鲈簳r(shí)的一切醫(yī)療行為都掌控在醫(yī)保審核人員的工作范圍中，從而保障醫(yī)保患者的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)保政策和規(guī)定，最大限度地減少醫(yī)保拒付現(xiàn)象的發(fā)生。成立專門的醫(yī)保審核部門之前，醫(yī)保辦只承擔(dān)了大額醫(yī)療費(fèi)用的審核。對(duì)于在大額以外的住院費(fèi)用沒(méi)有專門的審核人員加以控制，因此醫(yī)保拒付額一直居高不下，自成立醫(yī)保審核部門以來(lái)，拒付額大幅下降，由平均每月三萬(wàn)多元降低至一千多元。二、醫(yī)保審核中遇見的問(wèn)題（一）、出院記錄的問(wèn)題由于每天每個(gè)科室出院的病人很多，再加上醫(yī)生對(duì)于藥品的適應(yīng)癥用藥概念還不是很強(qiáng)，因此在病人出院時(shí)醫(yī)保審核人員經(jīng)常發(fā)現(xiàn)病人的出院記錄上沒(méi)有相關(guān)的診斷卻使用了相應(yīng)的藥品。舉個(gè)例子來(lái)說(shuō)：一個(gè)骨

9、科科的病人在他的出院記錄上醫(yī)生給他用了羥乙基淀粉、骨肽、低分子肝素鈉針、低分子肝素鈣針等這些藥，但是青島醫(yī)保局對(duì)這些藥的用法是有限制范圍的，羥乙基淀粉是只有急搶救病人才可以用的。骨肽只有病人有骨質(zhì)疏松或骨折時(shí)才可以用，低分子肝素鈉針、低分子肝素鈣針這兩個(gè)藥限制尿毒癥透析，但是在這個(gè)病人的出院記錄上我們醫(yī)保審核人員看不到這兩個(gè)診斷。在這個(gè)時(shí)候?qū)徍巳藛T就要及時(shí)的與病人的主管醫(yī)生溝通，向大夫詢問(wèn)這個(gè)病人在醫(yī)院的診斷情況，問(wèn)明病人使用的藥物是否有相應(yīng)的診斷，若主管醫(yī)生告知有診斷而遺漏的醫(yī)保審核人員要提醒醫(yī)生將診斷補(bǔ)齊，從而保障患者的合法權(quán)益，讓患者在醫(yī)療目錄范圍內(nèi)的用藥都可以及時(shí)得到報(bào)銷。如果說(shuō)在詢問(wèn)

10、患者的主管醫(yī)生時(shí)醫(yī)生告知醫(yī)保審核人員的是病人并沒(méi)有相關(guān)的診斷，那么這時(shí)醫(yī)保審核人員就要詢問(wèn)大夫在診治過(guò)程中有沒(méi)有跟病人本人或者家屬講清楚這兩個(gè)藥不在醫(yī)療用藥目錄內(nèi)，有沒(méi)有跟病人本人或者家屬簽署用藥協(xié)議，如果有的話，那么醫(yī)保審核人員就要通過(guò)青島醫(yī)保局設(shè)在醫(yī)院的內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)調(diào)整這些藥品的系數(shù)（系數(shù)有：0、1、2其中0代表限病種報(bào)銷1代表全部報(bào)銷2代表全部自費(fèi)）。還以上面我們提到的那兩個(gè)藥舉例，在網(wǎng)絡(luò)上羥乙基淀粉和骨肽這兩個(gè)藥就都要調(diào)整成2；低分子肝素鈉針、低分子肝素鈣針這兩個(gè)藥要調(diào)成0，這樣的話羥乙基淀粉和骨肽這兩個(gè)藥在醫(yī)院的網(wǎng)上病人自付欄里就會(huì)顯示100%低分子肝素鈉針、低分子肝素鈣針這兩個(gè)藥在醫(yī)院

11、的網(wǎng)上病人自付欄里就會(huì)顯示10%，這樣這個(gè)病人的醫(yī)保審核部分就算是順利結(jié)束了。病人拿著審核人員給的工作單和出院記錄就可以去出院結(jié)算處辦理出院結(jié)算等手續(xù)了。出院手續(xù)辦理完畢后，如果患者需要病人住院期間的用藥治療明細(xì)單就可以拿著出院結(jié)算的發(fā)票回到醫(yī)保審核窗口要求工作人員打印出來(lái)，然后去醫(yī)保辦公室蓋上醫(yī)保辦的公章，這樣出院明細(xì)才算是有效的。（二）、護(hù)士站的問(wèn)題在醫(yī)院護(hù)士站不只是負(fù)責(zé)患者平時(shí)的護(hù)理工作，還要把患者每天用藥和診療的明細(xì)上傳到醫(yī)院內(nèi)部的網(wǎng)絡(luò)上。因?yàn)槭侨斯ね娔X里面輸入，所以出現(xiàn)錯(cuò)誤是再所難免的。比如說(shuō)一個(gè)患者辦理出院審核，審核人員從網(wǎng)上提出來(lái)患者在院期間的用藥和診療明細(xì)，發(fā)現(xiàn)這個(gè)患者在院期

12、間只有輸液器而沒(méi)有輸液的液體，或者是患者明明在醫(yī)院住了十天可是住院的床位費(fèi)只有三天的，這就需要審核人員和病房的護(hù)士站的辦公桌聯(lián)系，問(wèn)明原因；屬于人為問(wèn)題的，就更改正確。這樣既可以保證不因人為的錯(cuò)誤損害患者的利益，避免患者結(jié)賬后對(duì)醫(yī)院有意見，產(chǎn)生矛盾，也防止因申報(bào)費(fèi)用和實(shí)際應(yīng)用不符合而遭到醫(yī)保局的拒付或者罰款，最大限度的保證了醫(yī)院的合理收費(fèi)不受損失。不要認(rèn)為護(hù)士跟醫(yī)保審核扯不上關(guān)系，在醫(yī)保審核的過(guò)程中護(hù)士們發(fā)揮的作用也挺大的。（三）、臨床大夫的問(wèn)題每個(gè)藥品都有藥品使用說(shuō)明書，但是現(xiàn)實(shí)生活中很多醫(yī)生都不喜歡仔細(xì)閱讀它，而是憑經(jīng)驗(yàn)用藥，這是因?yàn)樵S多年來(lái)的用藥及診療習(xí)慣已經(jīng)形成，臨床醫(yī)生在不了解醫(yī)保的

13、相關(guān)規(guī)定的情況下，就很容易出現(xiàn)給患者用藥于醫(yī)保要求相沖突的問(wèn)題。比如說(shuō)液體維生素類的藥，一般情況下是限制不能進(jìn)食的患者的或者是手術(shù)中的患者，但是在臨床上醫(yī)生一般情況下給患者使用液體維生素并不一定是因?yàn)榛颊卟荒苓M(jìn)食或者是手術(shù)中，而是像普通的進(jìn)食困難的患者，但是患者還能進(jìn)食。醫(yī)生按照以前的習(xí)慣給患者開出液體維生素一類的藥品，醫(yī)保規(guī)定這種情況下液體維生素醫(yī)保不予承擔(dān)費(fèi)用，如果醫(yī)生認(rèn)為患者確實(shí)需要使用這一類的藥品，經(jīng)家屬和患者同意并簽署自費(fèi)協(xié)議書由患者自費(fèi)使用。因?yàn)獒t(yī)保的原則是：低水平、廣覆蓋，要求比較嚴(yán)格，所以遇到這一類的問(wèn)題醫(yī)保審核人員要一邊和醫(yī)生溝通講解醫(yī)保規(guī)定，一邊要和醫(yī)生商議與患者聯(lián)系，告知

14、患者需自費(fèi)項(xiàng)目。三、醫(yī)保審核在醫(yī)院管理方面發(fā)揮的作用（一）、醫(yī)保審核在醫(yī)保檢查中發(fā)揮的作用青島市的每家醫(yī)院的醫(yī)保工作都要接受青島市醫(yī)保局的監(jiān)督和不定期檢查，在醫(yī)保審核的工作中總是有很多的工作單要填。比如說(shuō)單病種，(我們這里所說(shuō)的單病種不包括公務(wù)員，因?yàn)樵谇鄭u公務(wù)員都有單病種補(bǔ)貼，他們單病種報(bào)銷在60%以上）在衛(wèi)生部發(fā)的關(guān)于單病種的文件上對(duì)“心肌梗塞、心力衰竭、髖與膝關(guān)節(jié)置換、冠狀動(dòng)脈移植”等，每個(gè)單病種都有一項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)的解釋與計(jì)算公式。在青島市里醫(yī)院，醫(yī)保審核處每遇到一個(gè)符合單病種的病人都要填寫單病種的報(bào)單，醫(yī)保審核工作人員都要詳細(xì)寫清楚患者的信息和所報(bào)單病種類別以及費(fèi)用，每一個(gè)工作報(bào)單都

15、要按時(shí)間日期裝訂保存，以便醫(yī)保局檢查。青島市醫(yī)保局每個(gè)月都要檢查單病種工作報(bào)單，青島市醫(yī)保局規(guī)定如果單病種報(bào)單報(bào)銷錯(cuò)了要十倍罰款，單病種的報(bào)單既是醫(yī)院醫(yī)保審核工作的質(zhì)量證明也是醫(yī)保審核責(zé)任明確的證據(jù)。在醫(yī)保審核中除了單病種外還有一個(gè)，那就是老干部出入院的登記審核，這些老干部都是我們國(guó)家的財(cái)富，他們每年都有一個(gè)年終結(jié)算（在青島市立醫(yī)院被稱為“大結(jié)賬”）。每到年終12月31號(hào)這一天是醫(yī)保審核人員最忙的一天，要查詢每個(gè)住院的老干部卡里面的離休金是否到賬，并結(jié)算本年度的帳，如果離休干部卡沒(méi)有到賬那么就不可以結(jié)賬。醫(yī)保審核在這里發(fā)揮的著監(jiān)督的作用。（二）、醫(yī)保審核在醫(yī)院管理方面的參考價(jià)值由于醫(yī)保審核工作

16、長(zhǎng)期接觸患者與患者的主管大夫，能直接看到患者及其家屬對(duì)醫(yī)院的意見和建議，能最真實(shí)的反應(yīng)出患者對(duì)醫(yī)院的態(tài)度，這對(duì)促進(jìn)醫(yī)院管理工作的改正和革新都有十分重要的作用，是促進(jìn)醫(yī)院和諧發(fā)展更好的為患者服務(wù)重要的一手資料。在醫(yī)保審核窗口每一天都會(huì)遇到不同的情況，這也考驗(yàn)了我應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況的反應(yīng)能力。每一個(gè)患者對(duì)醫(yī)院都會(huì)有這樣或者是那樣的意見和建議，比如說(shuō)有的患者就給我們審核人員提意見之后，由于醫(yī)保病人辦理完醫(yī)保結(jié)賬后需要明細(xì)，但是明細(xì)打印出來(lái)之后患者需要蓋章，但是醫(yī)保辦公室離出院審核很遠(yuǎn)患者不容易找，醫(yī)保審核也沒(méi)有公章，患者就給審核窗口提意見了。如果審核窗口能夠一次性解決打明細(xì)的問(wèn)題，不僅能給患者帶來(lái)方便而且

17、也減輕了醫(yī)保辦公室的負(fù)擔(dān)。從這就可以看出來(lái)在促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展方面有著重要的臨床作用。四、醫(yī)保審核應(yīng)做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理工作現(xiàn)在隨著醫(yī)保審核工作的不斷的發(fā)展，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和賬目管理逐步成為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的重要組成部分，醫(yī)保審核的預(yù)結(jié)賬關(guān)系到審核工作能否順利進(jìn)行，關(guān)系到醫(yī)院能否及時(shí)、足額的得到醫(yī)?；鸬膿芨?，醫(yī)保審核的工作人員的工作態(tài)度和責(zé)任心很重要。首先醫(yī)保審核人員要有一個(gè)好的工作態(tài)度，對(duì)待患者對(duì)待工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)待醫(yī)保審核結(jié)算項(xiàng)目審核的越細(xì)越好，要定期查驗(yàn)醫(yī)保審核結(jié)算的工作單，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題，避免醫(yī)保收入和結(jié)算賬目不清，不管收入多少，扣、罰多少，結(jié)清多少都要在賬面上體現(xiàn)出來(lái)，為領(lǐng)導(dǎo)決策和不

18、斷完善和改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作提供依據(jù)。醫(yī)保審核工作在醫(yī)院不斷健康發(fā)展中建立了一套切實(shí)可行、行之有理的審核制度。這與醫(yī)保審核人員認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)國(guó)家、省、市各項(xiàng)醫(yī)保政策和法律是分不開的。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施的載體和醫(yī)保政策的主要執(zhí)行者、實(shí)踐者，必須要重視和加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保審核的重視，醫(yī)保審核工作人員也要根據(jù)實(shí)際的工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)保審核工作多提合理化建議，更要主動(dòng)參與與醫(yī)保管理部門溝通、交流，多方共同努力化解矛盾，創(chuàng)造醫(yī)院、醫(yī)保、患者有好共處的和諧氣氛。通過(guò)加強(qiáng)相互間的溝通、理解，為我國(guó)建立起更加完善、三方都滿意的醫(yī)療保障制度作出自己的貢獻(xiàn)。參考文獻(xiàn)：1 周綠林,李紹華.醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué).M.北京:

19、科學(xué)出版社,2006:1532 張正明,陳吉林,醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診管理探析.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) 2008.27（1）:71-723 田田,宋睿研.醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化管理J.經(jīng)濟(jì)技術(shù)協(xié)作信息,2010(33):84 王勝利.醫(yī)院信息化建設(shè)存在問(wèn)題與對(duì)策探討.科教創(chuàng)新導(dǎo)報(bào),2010(33):85 顧昕.當(dāng)代中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療體制的改革與發(fā)展趨向J.河北學(xué)刊,2009(3).6 江紅.醫(yī)保政策在醫(yī)院管理中的實(shí)際應(yīng)用.醫(yī)學(xué)信息學(xué),2011,5(24):29012902山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校（濟(jì)南） 畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）題 目： 關(guān)于構(gòu)建多層次醫(yī)療 保障體系的探討 專業(yè)班級(jí)： 2010級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù) 姓 名： 商彬彬 學(xué)

20、號(hào)： 6 指導(dǎo)教師： 方立億 完成日期： 2013年4月 畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）任務(wù)書系 衛(wèi)生管理系 專業(yè) 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù) 年級(jí) 2010級(jí) 班級(jí) 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)班 姓名 商彬彬 起止日期 2012.72013.4 設(shè)計(jì)題目 關(guān)于構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的探討 1畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）任務(wù)及要求（包括設(shè)計(jì)或論文的主要內(nèi)容、主要技術(shù)指標(biāo)，并根據(jù)題目性質(zhì)對(duì)學(xué)生提出具體要求）醫(yī)療保障體系是指一個(gè)國(guó)家各種醫(yī)療保障制度的集合。通過(guò)了解現(xiàn)代醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀及問(wèn)題，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，站在建立一個(gè)覆蓋全國(guó)人民，適應(yīng)各類人群的繳費(fèi)水平和醫(yī)療需求的多層次醫(yī)療保障體系的角度來(lái)考慮醫(yī)療體系建設(shè)，把醫(yī)療體系當(dāng)成一個(gè)有機(jī)整

21、體，充分發(fā)揮各種制度的和諧共生和銜接互助功能。使醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)最優(yōu)配置，人民群眾的醫(yī)療需求得到充分滿足。醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生結(jié)合起來(lái)，重視預(yù)防保健的投入，醫(yī)療衛(wèi)生資源的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)一步優(yōu)化。使我國(guó)已經(jīng)建立多層次醫(yī)療保障體系。2畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）的原始資料及依據(jù)（包括設(shè)計(jì)或論文的工作基礎(chǔ)、研究條件、應(yīng)用環(huán)境等）在醫(yī)院實(shí)習(xí)的這段時(shí)間我了解到，目前，農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資難，補(bǔ)償水平也不高，廣大農(nóng)民仍然看病難，還難于擺脫“因病致貧”；政府籌資和農(nóng)民籌資兩方面均存在著亟待解決的問(wèn)題；合作基金的報(bào)銷制度混亂等問(wèn)題，有必要建立健全針對(duì)偏低收入人群的醫(yī)療保障制度，規(guī)范合作醫(yī)療制度以及建立其穩(wěn)定的長(zhǎng)效投資機(jī)制。

22、3主要參考資料、文獻(xiàn)潘常剛.醫(yī)療領(lǐng)域的政府干預(yù)與聲譽(yù)機(jī)制J.中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2009,16(3):20李定國(guó).對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行的問(wèn)題思考J.湖北師范學(xué)院報(bào),2010,13(1):33-34.張梅.關(guān)于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的探索J.西華大學(xué)學(xué)報(bào),2007,15(6):360-363.余青.關(guān)于我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革探討J.科技創(chuàng)業(yè)月刊,2009,5(5):453沈潔.社會(huì)保險(xiǎn)制度的發(fā)展M.北京:中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社,2008,3(6):390. 指導(dǎo)教師 方立億 2013年 4 月 日指導(dǎo)教師評(píng)語(yǔ)該生論文先介紹了各種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能和特點(diǎn)，引出建設(shè)醫(yī)療保障體系的重要性，隨后提出

23、其現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，并在最后展出自己的解決方案，有邏輯性。該生運(yùn)用自己的實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合實(shí)際情況，站在整體統(tǒng)一的角度看待問(wèn)題，并辯證的提出充分發(fā)揮各種制度的和諧共生和銜接互助的功能，有哲理性。在方案中又充分結(jié)合低收入階層醫(yī)療保障問(wèn)題，有實(shí)踐性。目的是使醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)最優(yōu)配置，人民群眾的醫(yī)療需求得到充分滿足，有實(shí)用性。還提到醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生結(jié)合起來(lái)，重視預(yù)防保健的投入，醫(yī)療衛(wèi)生資源的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)一步優(yōu)化，有獨(dú)特性。建議成績(jī)：優(yōu) 良 中 及格 不及格 指導(dǎo)教師簽字 年 月 日最終評(píng)定成績(jī)：優(yōu) 良 中 及格 不及格系主任簽字 年 月 日目錄一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要功能與特點(diǎn).1二、現(xiàn)代醫(yī)療保障體系

24、的現(xiàn)狀及問(wèn)題.1（一）醫(yī)療保障體系建設(shè)缺乏明確目標(biāo)及整體規(guī)劃.1（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍有限.2（三）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制難度大.2（四）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏明確的法律規(guī)定.3三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實(shí)施中存在的問(wèn)題.3（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平有待提高.3（二）尚未建立其穩(wěn)定的長(zhǎng)效投資機(jī)制.3（三）合作醫(yī)療制度不規(guī)范.3四、完善多層次醫(yī)療保障.3（一）建立健全針對(duì)偏低收入人群的醫(yī)療保障制度.4（二）充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用.4五、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是完善醫(yī)療體系建設(shè)的重要范圍.4六、結(jié)語(yǔ).4關(guān)于構(gòu)建中國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的探討摘 要：建立一個(gè)覆蓋全國(guó)人民，適應(yīng)各類人群的繳費(fèi)水平

25、和醫(yī)療需求的多層次醫(yī)療保障體系的角度來(lái)考慮醫(yī)療體系建設(shè)，把醫(yī)療體系當(dāng)成一個(gè)有機(jī)整體，充分發(fā)揮各種制度的和諧共生和銜接互助功能。使醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)最優(yōu)配置，人民群眾的醫(yī)療需求得到充分滿足。醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生結(jié)合起來(lái)，重視預(yù)防保健的投入，醫(yī)療衛(wèi)生資源的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)一步優(yōu)化。使我國(guó)已經(jīng)建立多層次醫(yī)療保障體系。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障體系；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療救助；農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)過(guò)不斷改革與完善，我國(guó)已經(jīng)建立多層次醫(yī)療保障體系。但目前的多層次醫(yī)療保障體系仍存在諸多問(wèn)題，各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的運(yùn)行及銜接未能達(dá)到理想效果，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源最優(yōu)配置，無(wú)法為全體人民提供充分的醫(yī)療保障。一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要功能與特點(diǎn)1首先，

26、基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，實(shí)行個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合的運(yùn)作方式，主要支付一般的門診、急診、住院費(fèi)用，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需要。其次，大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度是除參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助以外的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員必須參加的，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助形式。大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金，主要支付門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用。還有，充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式。有條件的企業(yè)和事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以為職工和退休人員建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用以支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大額醫(yī)療費(fèi)用互助不能解決的費(fèi)用。最后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度是運(yùn)用政府資助、個(gè)人繳費(fèi)和集體扶持相

27、結(jié)合的籌資機(jī)制，以縣為單位管理、政府為主導(dǎo)，以大病統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)解決農(nóng)村人口患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問(wèn)題的一項(xiàng)農(nóng)村初級(jí)醫(yī)療保障制度。這些功能各異、互助補(bǔ)充的醫(yī)療保障制度共同構(gòu)成了我國(guó)現(xiàn)階段多層次醫(yī)療保障體系。這個(gè)體系的簡(jiǎn)歷經(jīng)過(guò)了半個(gè)世紀(jì)的探索和改革。從上世紀(jì)50年代的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療到1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開始建立，又到如今與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相配套的各項(xiàng)醫(yī)療保障制度陸續(xù)建立相配合、銜接，共同組成了我國(guó)人民的健康保駕護(hù)航的醫(yī)療保障體系。二、現(xiàn)代醫(yī)療保障體系的現(xiàn)狀及問(wèn)題（一）醫(yī)療保障體系建設(shè)缺乏明確目標(biāo)及整體規(guī)劃我國(guó)的醫(yī)療保障體系建設(shè)尚缺乏科學(xué)合理的規(guī)劃。到目前為止，還沒(méi)有一

28、個(gè)對(duì)于中國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)產(chǎn)管規(guī)劃的前瞻性研究，導(dǎo)致醫(yī)療體系建設(shè)遭遇“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的尷尬。中國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)，也是一個(gè)典型的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)國(guó)家，城鄉(xiāng)差異巨大、區(qū)域發(fā)展不平衡。不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平差距很大，靠一種制度、一個(gè)模式解決不了所有人的醫(yī)療保障問(wèn)題。因此，為了解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行后產(chǎn)生的不公平問(wèn)題，才出現(xiàn)了各種醫(yī)療保障制度作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。如果從建立一個(gè)覆蓋全國(guó)人民，適應(yīng)各類人群的繳費(fèi)水平和醫(yī)療需求的多層次醫(yī)療保障體系的角度來(lái)考慮醫(yī)療體系建設(shè)，把醫(yī)療體系當(dāng)成一個(gè)有機(jī)整體，充分發(fā)揮各種制度的和諧共生和銜接互助功能，就可以使醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)最優(yōu)配置，人民群眾的醫(yī)療需求得

29、到充分滿足。（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍有限2005年末，全國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為13783萬(wàn)人，而2005年末我國(guó)人口總?cè)藬?shù)為萬(wàn)，其中城鎮(zhèn)人口總數(shù)為56212萬(wàn)，參保人口占總?cè)丝诩s10.5%，占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘?4.5%，保險(xiǎn)的覆蓋范圍仍然較低，與“低水平，廣覆蓋”的目標(biāo)還有相當(dāng)差距。廣大的城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)業(yè)主、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、農(nóng)民工以及兒童、無(wú)業(yè)者沒(méi)有納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍內(nèi)，造成了這些群體的醫(yī)療保障極度缺乏。同時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)政出多門，醫(yī)療資金增值緩慢，保費(fèi)征繳困難，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店管理不嚴(yán)，部分老職工和退休職工的醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有著落等問(wèn)題任然存在。由于社會(huì)統(tǒng)籌賬戶中，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出與個(gè)人

30、繳納數(shù)量聯(lián)系不緊密，間接加劇了醫(yī)療成本的上漲，是收不抵支成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的隱憂2。（三）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制難度大1我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀發(fā)展速度快。中國(guó)保監(jiān)會(huì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入保持了高速的增長(zhǎng)。2005年健康保險(xiǎn)收入達(dá)312.3億元，占人身保險(xiǎn)費(fèi)用的8.4%，比上年增長(zhǎng)20%，遠(yuǎn)超過(guò)人身險(xiǎn)其他業(yè)務(wù)。發(fā)展水平滯后。從保險(xiǎn)密度來(lái)看，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的普及率偏低。2005年我國(guó)人均健康險(xiǎn)保費(fèi)支出23.8元，遠(yuǎn)低于同期全國(guó)保險(xiǎn)密度平均水平，投保商業(yè)健康保險(xiǎn)的人數(shù)累計(jì)達(dá)到2.5億人次，占全國(guó)總?cè)丝诘?9.1%，而美國(guó)的同期數(shù)據(jù)已經(jīng)達(dá)到全國(guó)人口的80%。而從保險(xiǎn)深度來(lái)看，我國(guó)

31、商業(yè)健康保險(xiǎn)占GDP的比重偏小，2005年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占GDP的比重為0.18%，與其他國(guó)家或地區(qū)的該項(xiàng)指標(biāo)相比，也有著很大的差距3。2我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問(wèn)題醫(yī)療成本控制乏力。由于醫(yī)療費(fèi)用大幅度上漲，導(dǎo)致醫(yī)療成本逐年攀升。有關(guān)資料顯示，近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的年平均增長(zhǎng)速度超過(guò)了24%，大大高于GDP的增長(zhǎng)水平。另外醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在以藥養(yǎng)醫(yī)、利用自身信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)消費(fèi)的現(xiàn)象。這不僅造成醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)，也使得保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠付率過(guò)高，只能獲得微利甚至入不敷出。風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱。由于一些公司尚未建立醫(yī)療保險(xiǎn)核保、核賠制度，難以控制道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。同時(shí)由于保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間難以形成

32、利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的合作機(jī)制，保險(xiǎn)公司無(wú)法介入醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程，無(wú)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的合理性進(jìn)行認(rèn)定，控制醫(yī)療費(fèi)用支出的能力薄弱。供需矛盾突出。醫(yī)療保險(xiǎn)的需求潛力巨大，隨著民眾思想意識(shí)的轉(zhuǎn)變及自我保障意識(shí)的提高，更多的人愿意尋求商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障。另一方面，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)性較弱，經(jīng)營(yíng)對(duì)象與設(shè)計(jì)目的都已不適應(yīng)社會(huì)各階層的需要，抑制了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。（四）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏明確的法律規(guī)定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家給于政策鼓勵(lì)、由企業(yè)自主舉辦或參加一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式有：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)舉辦、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)舉辦、大集團(tuán)、大企業(yè)自辦。企業(yè)為職工繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按國(guó)家規(guī)定的

33、渠道列支：企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分列入成本；超出企業(yè)4%的部分由企業(yè)稅后利潤(rùn)負(fù)擔(dān)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)上是一種特殊形式的企業(yè)福利，可為企業(yè)職工謀取更高層次的醫(yī)療保障，其主要資金來(lái)源是職工福利基金或企業(yè)而稅后利潤(rùn)。對(duì)企業(yè)來(lái)說(shuō)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能降低患病后經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種福利性保障措施4。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在實(shí)施中存在的問(wèn)題（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平有待提高目前，農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資苦難，補(bǔ)償水平也不高，廣大農(nóng)民仍然看病難，還難于擺脫“因病致貧”，全國(guó)各試點(diǎn)地區(qū)住院費(fèi)用平均補(bǔ)償只有27.5%，一旦農(nóng)民患大病住院仍需自付較多的費(fèi)用。這不僅影響到合作醫(yī)療的保障水平，也影響到制度

34、運(yùn)作的質(zhì)量和效果。（二）尚未建立其穩(wěn)定的長(zhǎng)效投資機(jī)制穩(wěn)定、低成本的長(zhǎng)效籌資機(jī)制是合作醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的前提條件，但目前在政府籌資和農(nóng)民籌資兩方面均存在著亟待解決的問(wèn)題。在政府籌資方面，尚未建立其對(duì)政府資金撥付及資金增加等問(wèn)題的制度保證。中央和省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金占合作醫(yī)療資金的50%以上，由于補(bǔ)助資金往往到下半年才到位，導(dǎo)致很多試點(diǎn)縣報(bào)銷前繁后松，存在上半年空賬運(yùn)行、年底出現(xiàn)資金沉淀等問(wèn)題。（三）合作醫(yī)療制度不規(guī)范主要體現(xiàn)在：1.合作醫(yī)療資金的管理主題混論，部分等地區(qū)以衛(wèi)生局為管理主體，甚至有部分地區(qū)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為管理主體，而這些管理這本身又是醫(yī)療服務(wù)提供者，期間的利益關(guān)系使得其管理行為容易出現(xiàn)偏差。

35、2.合作基金的報(bào)銷制度混亂。由于沒(méi)有經(jīng)過(guò)準(zhǔn)確的測(cè)算，合作醫(yī)療的報(bào)銷起點(diǎn)、報(bào)銷比例以及報(bào)銷封頂線的制定缺乏科學(xué)依據(jù)，致使合作基金的運(yùn)轉(zhuǎn)缺乏良好的基礎(chǔ)制度。3.合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理混論亂，一方面，合作基金財(cái)務(wù)管理制度不健全，基金賬目和管理費(fèi)用帳目沒(méi)有分開，導(dǎo)致管理費(fèi)用擠占合作基金。另一方面，合作醫(yī)療資金的管理還缺乏專業(yè)會(huì)計(jì)人員和先進(jìn)管理手段，絕大部分地區(qū)還是手工操作，信息收集和數(shù)據(jù)處理比較困難5。四、完善多層次醫(yī)療保障醫(yī)療保障體系屬于國(guó)民收入再分配的范疇，其建立目標(biāo)是通過(guò)轉(zhuǎn)移支付的方式在努力實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利改善的同時(shí)，即為不同收入的社會(huì)成員提供享有醫(yī)療福利的機(jī)會(huì)，又兼顧到醫(yī)療衛(wèi)生資源的稀缺性。因此，任何單一的醫(yī)療保障制度都無(wú)法滿足全體社會(huì)成員醫(yī)療保障需要。應(yīng)該根據(jù)我國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情及現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的運(yùn)行現(xiàn)況，在不斷改革各項(xiàng)制度運(yùn)行績(jī)效的基礎(chǔ)上，注重各項(xiàng)制度的橫向配合和縱向銜接，構(gòu)建一個(gè)高效運(yùn)作的的多層次醫(yī)療保障體系。（一）建立健全針對(duì)偏低收入人群的醫(yī)療保障制度1.建立政策性健康保險(xiǎn)公司，為偏低收入人群提供醫(yī)療