6機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南

1、機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)（2006 年）引言重癥醫(yī)學(xué)是研究危重病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律， 對(duì)危重病進(jìn)行預(yù)防和治療的臨床學(xué)科。 器官功能支持是重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的重要內(nèi)容之一。機(jī)械通氣從僅作為肺臟通氣功能的支持治療開(kāi)始，經(jīng)過(guò)多年來(lái)醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展及呼吸機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)成為涉及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內(nèi)器官壓力及容積環(huán)境、循環(huán)功能等，可產(chǎn)生多方面影響的重要干預(yù)措施，并主要通過(guò)提高氧輸送、肺臟保護(hù)、改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合征的重要治療手段。機(jī)械通氣不僅可以根據(jù)是否建立人工氣道分為“有創(chuàng)”或“無(wú)創(chuàng)” ，因?yàn)楹粑鼨C(jī)具有的不同呼吸模式而使通氣有眾多的選擇，不同的疾病對(duì)機(jī)械

2、通氣提出了具有特異性的要求，醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展及循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的增加使對(duì)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用更加趨于有明確的針對(duì)性和規(guī)范性。在這種條件下，不難看出，對(duì)危重病人的機(jī)械通氣制定規(guī)范有明確的必要性。同時(shí)，多年臨床工作的積累和多中心臨床研究證據(jù)為機(jī)械通氣指南的制定提供了越來(lái)越充分的條件。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)為基礎(chǔ)， 采用國(guó)際通用的方法， 經(jīng)過(guò)廣泛征求意見(jiàn)和建議，反復(fù)認(rèn)真討論，達(dá)成關(guān)于機(jī)械通氣臨床應(yīng)用方面的共識(shí)，以期對(duì)危重病人的機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用進(jìn)行規(guī)范。重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)今后還將根據(jù)醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)展及新的共識(shí)對(duì)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南進(jìn)行更新。指南中的推薦意見(jiàn)依據(jù) 2001 年 ISF 提出的 Delph

3、i 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) (表 1)。指南涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成 5 個(gè)層次，推薦意見(jiàn)的推薦級(jí)別按照 Delphi 分級(jí)分為 A E 級(jí)，其中 A 級(jí)為最高。表 1Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別A至少有 2 項(xiàng) I 級(jí)研究結(jié)果支持B僅有 1 項(xiàng) I 級(jí)研究結(jié)果支持C僅有 II 級(jí)研究結(jié)果支持D至少有 1 項(xiàng) III 級(jí)研究結(jié)果支持E僅有 IV 級(jí)或 V 研究結(jié)果支持研究課題分級(jí)I大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果清晰，假陽(yáng)性或假陰性的錯(cuò)誤很低II小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果不確定，假陽(yáng)性和/ 或假陰性的錯(cuò)誤較高III非隨機(jī)，同期對(duì)照研究IV非隨機(jī)，歷史對(duì)照和專家意見(jiàn)V病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見(jiàn)1危重癥患者人工氣

4、道的選擇人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道，是呼吸系統(tǒng)危重癥患者常見(jiàn)的搶救措施之一。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道 ,下人工氣道包括氣管插管和氣管切開(kāi)等。建立人工氣道的目的是保持患者氣道的通暢，有助于呼吸道分泌物的清除及進(jìn)行機(jī)械通氣。人工氣道的應(yīng)用指征取決于患者呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況。結(jié)合患者的病情及治療需要選擇適當(dāng)?shù)娜斯獾馈Ｍ扑]意見(jiàn) 1：機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管推薦級(jí)別： D 級(jí)原因和解釋：經(jīng)口氣管插管 ，操作較易，插管的管徑相對(duì)較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對(duì)會(huì)厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。經(jīng)口

5、氣管插管適應(yīng)征 ：嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥， 或其他原因需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，又不考慮氣管切開(kāi)；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險(xiǎn)；下呼吸道分泌物過(guò)多或出血，且自主清除能力較差；存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸；患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于聲門(mén)的暴露，在聲門(mén)無(wú)法暴露的情況下，容易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥。禁忌征或相對(duì)禁忌征 包括：張口困難或口腔空間小，無(wú)法經(jīng)口插管；無(wú)法后仰（如疑有頸椎骨折）。經(jīng)鼻氣管， 較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引

6、流。經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng) 征 ：除緊急搶救外，余同經(jīng)口氣管插管。經(jīng)鼻氣管插管禁忌 征 或相對(duì)禁忌 征 ：緊急搶救，特別是院前急救；嚴(yán)重鼻或頜面骨折；凝血功能障礙；鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；顱底骨折。與經(jīng)口氣管插管比較 ：經(jīng)口氣管插管減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生，而醫(yī)院獲得性鼻竇炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病有著密切關(guān)系。因此，若患者短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī)者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管。但是，在經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)操作熟練的單位，或者患者不適于經(jīng)口氣管插管時(shí)，仍可以考慮先行經(jīng)鼻氣管插管。逆行氣管插管術(shù) ，指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲經(jīng)喉至口咽部，由口腔或鼻腔2引出，再

7、將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管。逆行氣管插管術(shù)適應(yīng) 征 ：因上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件下，無(wú)法看到聲帶甚至?xí)挘瑹o(wú)法完成經(jīng)口或鼻氣管插管。 禁忌征 ：甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；無(wú)法張口；穿刺點(diǎn)腫瘤或感染；嚴(yán)重凝血功能障礙；不合作者。上人工氣道 包括口咽通氣道和鼻咽通氣道，有助于保持上呼吸道的通暢。前者適用情況有：舌后墜而導(dǎo)致上呼吸道梗阻，癲癇大發(fā)作或陣發(fā)性抽搐，以及經(jīng)口氣道插管時(shí)，可在氣管插管旁插入口咽氣道，防止患者咬閉氣管插管發(fā)生部分梗阻或窒息。鼻咽通氣道僅適用于因舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道阻塞，此時(shí)需注意凝血功能障礙者的鼻咽出血。推薦意見(jiàn) 2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)推薦級(jí)別

8、： C 級(jí)原因與解釋： 對(duì)于需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的危重癥患者，氣管切開(kāi)術(shù)是常選擇的人工氣道方式。與其他人工氣道比較，由于其管腔較大、導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除， 減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。但是氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議。1989 年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議：若預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間在 10 天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過(guò) 21 天者則優(yōu)先選擇氣管切開(kāi)術(shù)， 在 10 至 21 天之間者則應(yīng)每天對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。 當(dāng)時(shí)這個(gè)建議并沒(méi)有很強(qiáng)的研究結(jié)果支持，是建立在專家的經(jīng)驗(yàn)之上。之后，有研究比較了“早期”和“晚期”氣管切開(kāi)，探討“最佳”氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)。有研究發(fā)現(xiàn)1 ，早期選擇氣管

9、切開(kāi)術(shù)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和 ICU 住院天數(shù)，同時(shí)可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，這個(gè)觀點(diǎn)尚需要大樣本的 RCT 研究。對(duì)于“早期”的確切定義也沒(méi)有統(tǒng)一，早至氣管插管后 48 小時(shí)內(nèi)，晚至氣管插管后兩周內(nèi)，多數(shù)是在氣管插管后 7 天或 7 天以內(nèi)。目前，越來(lái)越多的研究?jī)A向于無(wú)需到 21 天后， 2 周內(nèi)可考慮氣管切開(kāi) 1。氣管切開(kāi)術(shù)適應(yīng)征 ：預(yù)期或需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療；上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史；反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持； 因喉部疾病致狹窄或阻塞而無(wú)法氣管插管；頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重

10、創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開(kāi)，以保證呼吸道通暢。氣管切開(kāi)術(shù)創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。氣管切開(kāi)術(shù)禁忌征 ：切開(kāi)部位的感染或化膿；切開(kāi)部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。經(jīng)皮氣管造口術(shù)（ PCT ）具有操作方法簡(jiǎn)單、快捷，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，臨床研究表明，與氣管切開(kāi)術(shù)比較，有助于患者較早脫離呼吸機(jī)和減少 ICU 住院天數(shù)，以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床效果尚需進(jìn)一步研究。3人工氣道的管理對(duì)機(jī)械通氣的病人應(yīng)通過(guò)各種指標(biāo)（包括聽(tīng)診呼吸音粗糙， 在容量控制機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓增加或在壓力控制機(jī)械通氣時(shí)潮氣量減少，病人不能進(jìn)行有效咳嗽，氣道內(nèi)可見(jiàn)到

11、分泌物，監(jiān)測(cè)到的流速壓力波形變化，可疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的吸入，臨床可見(jiàn)明顯呼吸做功增加，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)降低，影像學(xué)改變提示與肺內(nèi)分泌物潴留相關(guān)）來(lái)及時(shí)評(píng)估氣道內(nèi)是否有分泌物集聚，并通過(guò)正確方式的氣道吸引確保分泌物的充分引流 (2) 。推薦意見(jiàn) 3：有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)推薦級(jí)別C 級(jí)原因與解釋： 維持高容低壓套囊壓力在 25cmHO-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷及氣管食管瘺，拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。 Granja 在一項(xiàng) 95 人的前瞻臨床試驗(yàn)中得出結(jié)論，認(rèn)為每天 3 次監(jiān)測(cè)套囊壓可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷和氣

12、管狹窄 （ 4）。要注意氣道壓對(duì)套囊最小封閉壓的影響， Guyton 所做的一項(xiàng) 15 例病人的前瞻臨床試驗(yàn)表明即使正確充盈套囊， 如果氣道峰壓過(guò)高仍可造成氣道粘膜缺血性損傷 （5）。高容低壓套囊不需要間斷放氣。推薦意見(jiàn) 4：有人工氣道的患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引推薦級(jí)別 B 級(jí)原因與解釋：在長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中持續(xù)聲門(mén)下吸引可延緩呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低其發(fā)生率。 Kollef 的一項(xiàng)以 343 例心臟外科病人為對(duì)象的研究表明在進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中行持續(xù)聲門(mén)下吸引可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率 （6 ）。另有多個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)均表明持續(xù)聲門(mén)下吸引可以降低并延緩?fù)鈾C(jī)肺炎發(fā)生率，

13、減少革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌及流感嗜血桿菌的感染 （ 7-11 ）。推薦意見(jiàn) 5：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置 , 但不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化推薦級(jí)別 C 級(jí)原因與解釋： 機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化包括主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化。主動(dòng)濕化 主要指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕（包括不含加熱導(dǎo)線，含吸氣管路加熱導(dǎo)線，含吸氣呼氣雙管路加熱導(dǎo)線） ；被動(dòng)濕化 主要指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。不論何種濕化，都要求進(jìn)入 氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到 37 攝氏度，相對(duì)濕度 100%，以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出

14、，降低呼吸道感染的發(fā)生。人工鼻（熱濕交換器型）可較好進(jìn)行加溫加濕，與加熱型濕化器相比不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠(yuǎn)端呼吸機(jī)管路的清潔，但因能增加氣道阻力，死4腔容積及吸氣做功，不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機(jī)困難因素的患者應(yīng)用(12,13) ；Kirton曾（14）報(bào)道人工鼻（熱濕交換器型）較加熱型濕化器能減少院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生，近年來(lái)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)得出結(jié)論人工鼻（熱濕交換器型）與加熱型濕化器比較在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率上無(wú)明顯差異 （15,16 ）。有 6 個(gè)臨床試驗(yàn)表明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)顯著下降，因此在存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用 （ 17-

15、22 ）。推薦意見(jiàn) 6：呼吸機(jī)管路可以每周更換一次，若有污染應(yīng)及時(shí)更換，管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除推薦級(jí)別 B 級(jí)原因與解釋： Fink的一項(xiàng)研究表明呼吸機(jī)管路7 天更換一次并不增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，并可降低費(fèi)用（ 22）(23,24)。；另有兩項(xiàng)臨床研究也得出類似的結(jié)論機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征1. 目的機(jī)械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、低氧血癥，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕，穩(wěn)定胸壁。機(jī)械通氣的生理學(xué)作用25,26 ：提供一定水平的分鐘通氣量以改善肺泡通氣；改善氧合；提供吸氣末壓（平臺(tái)壓）和呼氣末正壓（PEEP）以增加吸氣末肺容積（ EILV ）和呼氣末肺容積（EELV

16、）；對(duì)氣道阻力較高和順應(yīng)性較低者，機(jī)械通氣可降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞。因此，應(yīng)用機(jī)械通氣可達(dá)到以下臨床目的25,27：1.1 糾正急性呼吸性酸中毒 ：通過(guò)改善肺泡通氣使PaCO2 和 pH 得以改善。通常應(yīng)使 PaCO2和 pH 維持在正常水平。 對(duì)于慢性呼吸衰竭急性加重者（如 COPD）達(dá)到緩解期水平即可。 對(duì)于具有發(fā)生氣壓傷較高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可適當(dāng)降低通氣水平。1.2 糾正低氧血癥 ：通過(guò)改善肺泡通氣、 提高吸氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。 PaO260mmHg 或 SaO290%為機(jī)械通氣改善氧合的基本目標(biāo)。由于動(dòng)脈氧含量（ CaO2）與 PaO2 和血紅蛋白（

17、 HB）有關(guān)，而氧輸送量（ DO2）不但與 CaO2 有關(guān)，還與心輸出量有關(guān)，因此為確保不出現(xiàn)組織缺氧，應(yīng)綜合考慮上述因素對(duì)DO2 的影響。1.3 降低呼吸功耗， 緩解呼吸肌疲勞 ：由于氣道阻力增加、 呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（ PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。對(duì)這類患者適時(shí)地使用機(jī)械通氣可以減少呼吸肌做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞的目的。51.4 防止肺不張 ：對(duì)于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者（如術(shù)后胸腹活動(dòng)受限、 神經(jīng)肌肉疾病等），機(jī)械通氣可通氣增加肺容積而預(yù)防和治療肺不張。1.5 為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕： 對(duì)于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者， 如接受手術(shù)或

18、某些特殊操作者，呼吸機(jī)可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供安全保障。1.6 穩(wěn)定胸壁： 在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等） ，由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能?chē)?yán)重受損，此時(shí)機(jī)械通氣可通過(guò)機(jī)械性的擴(kuò)張作用使胸壁穩(wěn)定，并保證充分的通氣。2. 應(yīng)用指征推薦意見(jiàn) 7：嚴(yán)重呼吸功能障礙時(shí)應(yīng)及時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣。推薦級(jí)別E 級(jí)原因與解釋： 在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，就應(yīng)考慮機(jī)械通氣。如果實(shí)施機(jī)械通氣過(guò)晚，患者會(huì)因嚴(yán)重低氧和 CO2 潴留而出現(xiàn)多臟器受損， 機(jī)械通氣的療效顯著降低。 因此，機(jī)械通氣宜早實(shí)施。符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣：經(jīng)積極治療后病情惡化； 意識(shí)障礙； 呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率 3540 次/分

19、或 68 次/分，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和 /或氧合障礙： PaO250mmHg，尤其是充分氧療后仍50%）和更高的流速需求。3 連接方式應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者， 在應(yīng)用 NPPV的初始階段， 口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用， 患者病情改善24小時(shí)后若還需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用NPPV則可更換為鼻罩。4 通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓（ CPAP）和雙水平正壓通氣（ BiPAP）是最為常用的兩種通氣模式 ，以后者最為常用。 BiPAP有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（ S模式，相當(dāng)于 PSV+PEEP

20、）和后備控制通氣模式（ T模式，相當(dāng)于 PCV+PEEP）。因此 BiPAP的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓（ IPAP），呼氣壓（ EPAP）及后備控制通氣頻率。當(dāng)自主呼吸間隔時(shí)間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時(shí)，即處于 S模式；自主呼吸間隔時(shí)間超過(guò)設(shè)定值時(shí)，即由 S模式轉(zhuǎn)向 T模式，即啟動(dòng)時(shí)間切換的背景通氣 PCV。在 ACPE患者首選 CPAP，如果存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解可考慮換用 BiPAP。BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則 ：IPAP/EPAP均從較低水平開(kāi)始， 待患者耐受后再逐漸上調(diào)， 直到達(dá)到滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的最高水平。 BiPAP模式通氣參數(shù)設(shè)置的常用參考值如下表所示

21、30 。表2 雙水平模式參數(shù)設(shè)置常用參考值參數(shù)常用值IPAP/ 潮氣量10 25cmH2O/7 15ml/kgEPAP3 5cmH 2O（型呼吸衰竭時(shí)用412cmH 2O）后備頻率（ T 模式）10 20 次 /min吸氣時(shí)間0.8 1.2s85 NPPV 轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī)推薦意見(jiàn) 13：應(yīng)用 NPPV1 2 小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。推薦級(jí)別 E 級(jí)原因與解釋： 在應(yīng)用 NPPV過(guò)程中如何及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷NPPV的效果，對(duì)于是繼續(xù)應(yīng)用NPPV，還是轉(zhuǎn)換為 IMV 具有重要意義：一方面可以提高 NPPV的有效性，另一方面可避免延遲氣管插管，從而提高 NPPV的安全性。對(duì)于能夠成功應(yīng)用

22、 NPPV的患者的特征可能是：基礎(chǔ)病情較輕，應(yīng)用 NPPV后血?dú)饽芸焖倜黠@改善，呼吸頻率下降。而可能失敗的相關(guān)因素為：較高的 APACHE II 評(píng)分，意識(shí)障礙或昏迷，對(duì) NPPV的初始治療反應(yīng)不明顯，胸片提示肺炎，呼吸道分泌物很多，高齡，滿口缺齒，營(yíng)養(yǎng)不良等 30,33,37。機(jī)械通氣的基本模式一、分類38,391.根據(jù)吸氣向呼氣的切換方式不同可分為“定容”型通氣和“定壓”型通氣定容型通氣： 呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。常見(jiàn)的定容通氣模式有容量控制通氣（ VCV ）、容量輔助 -控制通氣（ V-ACV ）、間歇指令通氣（

23、 IMV ）和同步間歇指令通氣（ SIMV ）等，也可將它們統(tǒng)稱為 容量預(yù)置型通氣（ volumepreset ventilation,VPV）。VPV 能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量；VPV 的吸氣流速波形為恒流波形，即方波，不能和病人的吸氣需要相配合，尤其是存在自主吸氣的病人，這種人-機(jī)的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當(dāng)肺順應(yīng)性較差或氣道阻力增加時(shí)，產(chǎn)生過(guò)高的氣道壓，易致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI ）。定壓型通氣： 以氣道壓力來(lái)管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力水平時(shí)，吸氣停止，轉(zhuǎn)換為呼氣，故定壓性通氣時(shí)，氣道壓力是設(shè)定的獨(dú)立參數(shù)，而

24、通氣容量（和流速）是從屬變化的，與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。常見(jiàn)的定壓型通氣模式有壓力控制通氣（PCV）、壓力輔助控制通氣（P-ACV ）、壓力控制 -同步間歇指令通氣（ PC-SIMV ）、壓力支持通氣（ PSV）等， Blanch 等 40主張將它們統(tǒng)稱為壓力預(yù)置型通氣（ pressure preset ventilation,PPV）。PPV 時(shí)潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力一般不會(huì)超過(guò)預(yù)置水平，利于限制過(guò)高的肺泡壓和預(yù)防 VILI ；易于人 -機(jī)同步，減少使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，易保留自主呼吸；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。9412.根據(jù)開(kāi)始吸氣的

25、機(jī)制分為控制通氣和輔助通氣控制通氣（ Controlled Ventilation,CV）：呼吸機(jī)完全代替病人的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。CV 適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的病人，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、 神經(jīng)肌肉疾病、藥物過(guò)量等情況。對(duì)病人呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，如靜態(tài)肺順應(yīng)性、內(nèi)源性PEEP、呼吸功能的監(jiān)測(cè)，也需在CV 時(shí)進(jìn)行，所測(cè)得的數(shù)值才準(zhǔn)確可靠。如潮氣量、呼吸頻率等參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過(guò)度通氣；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑可能將導(dǎo)致低心排、低血壓、分泌物廓清障礙等；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用CV 將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。故應(yīng)用 C

26、V 時(shí)應(yīng)明確治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)，對(duì)于一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要病人情況允許就盡可能采用“部分通氣支持” ，而不是 CV 。輔助通氣（ Assisted Ventilation,A ）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)或開(kāi)啟呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，氣道內(nèi)輕微的壓力降低或少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）將氣體輸送給病人，呼吸功由病人和呼吸機(jī)共同完成。AV 適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定的病人，病人的自主呼吸易與呼吸機(jī)同步，通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸可避免呼吸肌萎縮，有利于改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響，有利于撤機(jī)過(guò)程。二、常見(jiàn)模式 42,431.輔

27、助控制通氣輔助控制通氣（ Assist-Control ventilation,ACV ）是輔助通氣（ AV ）和控制通氣（ CV ）兩種通氣模式的結(jié)合，當(dāng)病人自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或無(wú)力使氣道壓力降低或產(chǎn)生少量氣流觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí)， 呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即 CV ；當(dāng)病人的吸氣用力可觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，通氣以高于預(yù)置頻率的任何頻率進(jìn)行，即 AV ，結(jié)果，觸發(fā)時(shí)為輔助通氣，無(wú)觸發(fā)時(shí)為控制通氣。參數(shù)設(shè)置容量切換 A-C ：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速 /流速波形壓力切換 A-C ：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣頻率特點(diǎn)：A-C 為 ICU 病人機(jī)械通氣的常用

28、模式，可提供與自主呼吸基本同步的通氣，但當(dāng)病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)， CV 可確保最小的指令分鐘通氣量， 以保證自主呼吸不穩(wěn)定病人的通氣安全。2.同步間歇指令通氣10同步間歇指令通氣 ( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV) 是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣周期之間允許病人自主呼吸，指令呼吸可以以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV ）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV ）的形式來(lái)進(jìn)行。參數(shù)設(shè)置： 潮氣量、流速 /吸氣時(shí)間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV 時(shí)需設(shè)置壓

29、力水平及吸氣時(shí)間特點(diǎn)：通過(guò)設(shè)定 IMV 的頻率和潮氣量確保最低分鐘量； SIMV 能與患者的自主呼吸相配合，減少患者與呼吸機(jī)的拮抗，減少正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)負(fù)效應(yīng)，并防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷等；通過(guò)改變預(yù)設(shè)的 IMV 的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，可用于長(zhǎng)期帶機(jī)的患者的撤機(jī)；由于患者能應(yīng)用較多的呼吸肌群，故可減輕呼吸肌萎縮；不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如低流速）增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌過(guò)度疲勞或過(guò)度通氣導(dǎo)致呼吸性堿中毒， COPD 者出現(xiàn)動(dòng)態(tài)過(guò)度肺膨張。3.壓力支持通氣壓力支持通氣（ Pressure Support Ventilation,PSV）屬于部分通氣支持模式，是病人觸發(fā)、

30、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時(shí)，且吸氣流速降低至低于閾值水平時(shí)，由吸氣相切換到呼氣相。參數(shù)設(shè)置 ：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有壓力上升速度、呼氣敏感度（ESENS）。特點(diǎn)：設(shè)定水平適當(dāng)，則少有人-機(jī)對(duì)抗，可有效地減輕呼吸功，增加病人吸氣努力的有效性，這種以恒定壓力與流速波形的通氣輔助，在病人的需要和呼吸機(jī)送氣完全協(xié)調(diào)方面并不是理想的； 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小， 包括心臟外科手術(shù)后病人； 一些研究認(rèn)為5-8cmH2O的 PSV 可克服氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PSV 可應(yīng)用于撤機(jī)過(guò)程； PSV 的潮氣量是由呼吸系

31、統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力決定，當(dāng)呼吸系統(tǒng)的力學(xué)改變時(shí)會(huì)引起潮氣量的改變應(yīng)及時(shí)調(diào)整支持水平，故對(duì)嚴(yán)重而不穩(wěn)定的呼吸衰竭病人或有支氣管痙攣及分泌物較多的患者，應(yīng)用時(shí)格外小心，霧化吸入治療時(shí)可導(dǎo)致通氣不足；如回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相；呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的病人也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此，需設(shè)置背景通氣。4.持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓 （Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸條件下， 整個(gè)呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸

32、條件下的特殊技術(shù)。11參數(shù)設(shè)置 ：僅需設(shè)定CPAP 水平特點(diǎn)：CPAP 具有 PEEP 的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對(duì)抗內(nèi)源性PEEP；而 CPAP壓力過(guò)高增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量和肝腎等重要臟器的血流灌注等，而CPAP 時(shí)由于自主呼吸可使平均胸內(nèi)壓較相同 PEEP 略低。5.雙水平氣道正壓通氣 44雙水平氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）是指自主呼吸時(shí)，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，高壓力水平 ( Phigh和低壓力水平（low）之間定時(shí)切換

33、，且其)P高壓時(shí)間、低壓時(shí)間、高壓水平、低壓水平各自獨(dú)立可調(diào)，利用從Phigh 切換至 Plow 時(shí)功能殘氣量（ FRC）的減少，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。參數(shù)設(shè)置 ：高壓水平（ Phigh）、低壓水平（ Plow）即 PEEP、高壓時(shí)間（ Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度特點(diǎn)：BIPAP 通氣時(shí)氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平，雙向壓力的時(shí)間比均獨(dú)立可調(diào)，若Phigh 比 Plow 時(shí)間不同，可變化為反比BIPAP 或氣道壓力釋放通氣（ APRV ）； BIPAP 通氣時(shí)病人的自主呼吸少受干擾和抑制，尤其兩個(gè)壓力時(shí)相，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)用BIPAP 比 CPAP

34、 對(duì)增加病人的氧合具有更明顯的作用；BIPAP 通氣時(shí)可有控制通氣向自主呼吸過(guò)度，不用變更通氣模式直至脫機(jī)，這是現(xiàn)代通氣治療的理念。三、其它模式1. 高頻振蕩通氣 (HFOV)高頻振蕩通氣 (HFOV)是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達(dá) 1517Hz。由于頻率高，每次潮氣量接近或小于解剖死腔。其主動(dòng)的呼氣原理（即呼氣時(shí)系統(tǒng)呈負(fù)壓，將氣體抽吸出體外），保證了二氧化碳的排出，側(cè)枝氣流供應(yīng)使氣體可以充分濕化。HFOV通過(guò)提高肺容積、減少吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的 1/5 1/15 ）、避免高濃度吸氧等機(jī)制改善氧合及減少肺損傷，是目前先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。應(yīng)用指征 : 主要用于重

35、癥 ARDS 患者：FiO2 0.6時(shí)2224 hr均氣道壓（ MAP ） 20cmH2（或2），或氧合指數(shù)（OI）（氧合指數(shù)=平OPEEP 15cmH O 20均氣道壓 吸入氧濃度 100/氧分壓）。參數(shù)設(shè)置平均氣道壓（ MAP ）：為基礎(chǔ)氣道壓，其大小與PaO2 關(guān)系最為密切。初始設(shè)置：高于常規(guī)通氣 MAP 2 4cmH2O，之后根據(jù)氧合和血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)，最高不超過(guò)2 。45 cmH O12FiO2：與 MAP 配合，盡量使 FiO290%，若不能達(dá)上述目標(biāo)，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP 和 MAP可以使 SaO290%，應(yīng)保持最低的FiO2 。7.

36、PEEP 的設(shè)定設(shè)置 PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加平均氣道壓、改善氧合，減少回心血量減少左室后負(fù)荷，克服 PEEPI引起呼吸功的增加。 PEEP常應(yīng)用于以 ARDS為代表的 I 型呼吸衰竭，PEEP的設(shè)置在參照目標(biāo) PaO2和氧輸送的基礎(chǔ)上，與 FiO2 與 VT 聯(lián)合考慮，雖然 PEEP設(shè)置的上14限沒(méi)有共識(shí)，但下限通常在P-V 曲線的低拐點(diǎn)（ LIP ）或 LIP 之上 2cnH2O;還可根據(jù) PEEPi 指導(dǎo) PEEP的調(diào)節(jié)，外源性 PEEP水平大約為 PEEPi 的 80%時(shí)不增加總 PEEP。機(jī)械通氣的并發(fā)癥機(jī)械通氣是重要的生命支持手段之一，但機(jī)械通氣也會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥，甚

37、至是致命的并發(fā)癥 53 。合理應(yīng)用機(jī)械通氣將有助于減少甚至避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。因此，了解機(jī)械通氣的并發(fā)癥，具有重要的臨床意義。1.人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥人工氣道是將導(dǎo)管直接插入或經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道。臨床上常用的人工氣道是氣管插管和氣管切開(kāi)管。1.1 導(dǎo)管易位插管過(guò)深或固定不佳，均可使導(dǎo)管進(jìn)入支氣管。因右主支氣管與氣管所成角度較小，插管過(guò)深進(jìn)入右主支氣管，可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸。插管后應(yīng)立即聽(tīng)診雙肺，如一側(cè)肺呼吸減弱并叩濁提示肺不張，呼吸音減低伴叩診呈鼓音提示氣胸。發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，同時(shí)攝 X 光片確認(rèn)導(dǎo)管位置。1.2 氣道損傷困難插管和急診插管容易損傷聲門(mén)和聲帶，長(zhǎng)期氣管插管

38、可以導(dǎo)致聲帶功能異常，氣道松弛。注意插管時(shí)動(dòng)作輕柔，準(zhǔn)確，留管時(shí)間盡可能縮短可減少類似并發(fā)癥的發(fā)生。氣囊充氣過(guò)多、壓力太高，壓迫氣管，氣管粘膜缺血壞死，形成潰瘍，可造成出血。應(yīng)使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過(guò)高，有條件監(jiān)測(cè)氣囊壓力，低于25cmH2O能減低這類并發(fā)癥 54 。1.3 人工氣道梗阻人工氣道梗阻是人工氣道最為嚴(yán)重的臨床急癥，常威脅患者生命。導(dǎo)致氣道梗阻的常見(jiàn)原因包括：導(dǎo)管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開(kāi)口、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。采取措施防止氣道梗阻可能更為重要，認(rèn)真的護(hù)理、密切的觀察、及時(shí)的更換管道及有效的人工氣道護(hù)理，對(duì)氣道梗阻起

39、著防患于未然的作用。一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置、氣囊氣體抽出、試驗(yàn)性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開(kāi)管，然后重新建立人工氣道。1.4 氣道出血15人工氣道的患者出現(xiàn)氣道出血，特別是大量鮮紅色血液從氣道涌出時(shí)，往往威脅患者生命，需要緊急處理。氣道出血的常見(jiàn)原因包括：氣道抽吸、氣道腐蝕等。一旦出現(xiàn)氣道出血，應(yīng)針對(duì)原因，及時(shí)處理。1.5 氣管切開(kāi)的常見(jiàn)并發(fā)癥氣管切開(kāi)是建立人工氣道的常用手段之一。由于氣管切開(kāi)使氣流不經(jīng)過(guò)上呼吸道，因此，與氣管插管相比，氣管切開(kāi)具有許多優(yōu)點(diǎn)：易于固定及呼吸道分泌物引流；附加阻力低，而且易于實(shí)施呼吸治療；能夠經(jīng)口進(jìn)食，

40、可作口腔護(hù)理；患者耐受性好。盡管具有上述優(yōu)點(diǎn)，但氣管切開(kāi)也可引起許多并發(fā)癥，根據(jù)并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間，可分為早期、后期并發(fā)癥。1.5.1 早期并發(fā)癥指氣管切開(kāi)一般 24h內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥。主要包括：(1)出血：是最常見(jiàn)的早期并發(fā)癥。凝血機(jī)制障礙的患者，術(shù)后出血發(fā)生率更高。出血部位可能來(lái)自切口、氣管壁。氣管切開(kāi)部位過(guò)低，如損傷無(wú)名動(dòng)脈，則可引起致命性的大出血。切口的動(dòng)脈性出血需打開(kāi)切口， 手術(shù)止血。非動(dòng)脈性出血可通過(guò)油紗條等壓迫止血， 一般 24h 內(nèi)可改善。(2)氣胸：是胸腔頂部胸膜受損的表現(xiàn)， 胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現(xiàn)， 多見(jiàn)于兒童、肺氣腫等慢性阻塞性肺病患者等。(3)空氣栓塞：是較為少見(jiàn)的

41、并發(fā)癥，與氣管切開(kāi)時(shí)損傷胸膜靜脈有關(guān)。由于胸膜靜脈血管壓力低于大氣壓，損傷時(shí)，空氣可被吸入血管，導(dǎo)致空氣栓塞。患者采用平臥位實(shí)施氣管切開(kāi)，有助于防止空氣栓塞。(4)皮下氣腫和縱隔氣腫： 是氣管切開(kāi)后較常見(jiàn)的并發(fā)癥。頸部皮下氣腫與氣體進(jìn)入頸部筋膜下疏松結(jié)締組織有關(guān)。由于頸部筋膜向縱隔延伸，氣體也可進(jìn)入縱隔，導(dǎo)致縱隔氣腫。皮下氣腫和縱隔氣腫本身并不會(huì)危及生命，但有可能伴發(fā)張力性氣胸，需密切觀察。1.5.2 后期并發(fā)癥指氣管切開(kāi) 2448h后出現(xiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)40%。主要包括：(1)切口感染：很常見(jiàn)的并發(fā)癥。由于感染切口的細(xì)菌可能是肺部感染的來(lái)源，加強(qiáng)局部護(hù)理很重要。(2)氣管切開(kāi)后期出血： 主要與感染組織腐蝕切口周?chē)苡嘘P(guān)。當(dāng)切口偏低或無(wú)名動(dòng)脈位置較高時(shí)，感染組織腐蝕及管道摩擦易導(dǎo)致無(wú)名動(dòng)脈破裂出血，為致死性的并發(fā)癥。(3)氣道梗阻：是可能危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。 氣管切開(kāi)管被粘稠分泌物附著或形成結(jié)痂、氣囊偏心疝入管道遠(yuǎn)端、氣管切開(kāi)管遠(yuǎn)端開(kāi)口頂住氣管壁、肉