醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提升年活動(dòng)實(shí)施方案

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提升年活動(dòng)實(shí)施方案各科室：為切實(shí)提高醫(yī)療質(zhì)量，完善安全檢查，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便 、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)衛(wèi)生部XX年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)方案及全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期的要求，結(jié)合我院實(shí)際工作情況，制定了我院XX年度醫(yī)療質(zhì)量提升年活動(dòng)實(shí)施方案，該方案經(jīng)過(guò)醫(yī)院七屆一次職工代表大會(huì)全體代表表決通過(guò)，現(xiàn)予以下發(fā)實(shí)施，請(qǐng)經(jīng)各科室按照活動(dòng)實(shí)施方案要求，認(rèn)真學(xué)習(xí)落實(shí)。一、活動(dòng)動(dòng)員階段：醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)療服務(wù)工作永恒的主題，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量提升年活動(dòng)，是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，解決群眾反映突出問(wèn)題的一項(xiàng)重大舉措。醫(yī)院將利用一年的

2、時(shí)間，采取切實(shí)措施，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量提升。全體醫(yī)護(hù)人員要提高認(rèn)識(shí)，結(jié)合各自實(shí)際，對(duì)照重點(diǎn)要求，制定切實(shí)有效的改進(jìn)措施，確保醫(yī)療質(zhì)量提升年活動(dòng)各項(xiàng)目標(biāo)的順利完成。二、活動(dòng)實(shí)施階段：搞好科室規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，改善就醫(yī)環(huán)境1、優(yōu)化流程簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，科室布局合理，提高掛號(hào)收費(fèi)取藥等窗口人員工作效率，縮短患者等候時(shí)間，每季度搞好文明窗口的評(píng)比工作。2、采取措施縮短各種檢查、報(bào)告等候時(shí)間。3、為患者提供清潔、舒適、溫馨的診療環(huán)境和便民服務(wù)措施。4、部分科室更加細(xì)化，外科系統(tǒng)分成四個(gè)病區(qū)；婦產(chǎn)科分成婦科和產(chǎn)科兩個(gè)病區(qū)；急診科醫(yī)護(hù)人員實(shí)行部分固定和部分輪轉(zhuǎn)相結(jié)合；腫瘤專業(yè)歸屬臨床消化感染科并建腫瘤專業(yè)門診；建立質(zhì)控

3、科和接訪室。5、借鑒外地經(jīng)驗(yàn)，把住院藥房、門診中西藥房合并管理，把放射科、CT室及MRI合并管理設(shè)為影像學(xué)科。規(guī)范診療行為，提高優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)1、嚴(yán)格貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，核心制度執(zhí)行到位，其中疑難危重病例討論，手術(shù)前討論，死亡病例討論率要求達(dá)到100%，對(duì)病歷管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病例的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。2、按照衛(wèi)生部要求，做好臨床路徑的管理，按臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)去做，規(guī)范我們?cè)\療行為，今年每個(gè)臨床科室至少試行一種疾病的臨床路徑。3、臨床用血科學(xué)、合理、成份輸血率90%。全血成份輸血適應(yīng)癥符合率達(dá)100%。無(wú)輸血安全事故發(fā)生。4、 改善醫(yī)療服務(wù)，滿足病人需求。病區(qū)臨床醫(yī)師在崗率100%

4、，規(guī)范開(kāi)展護(hù)理服務(wù)，危重病人基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%護(hù)理病區(qū)病人滿意度達(dá)90%以上。5、 嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。醫(yī)護(hù)人員持證執(zhí)業(yè)率要基本達(dá)到100%，患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的滿意度90%以上。 加大檢查考核力度，落實(shí)醫(yī)療責(zé)任追究制度根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及醫(yī)師定期考核辦法、處方管理辦法、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范等有關(guān)法律法規(guī)，制定獎(jiǎng)懲規(guī)定，并認(rèn)真檢查考核。1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范，常規(guī)做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范。2、醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院感等各質(zhì)量管理小組做到每周有質(zhì)量檢查重點(diǎn)。每月有質(zhì)控小結(jié)、每季度有質(zhì)控工作通報(bào)，并及時(shí)

5、研究處理醫(yī)護(hù)質(zhì)量問(wèn)題，每季度各檢查小組對(duì)內(nèi)、外兩大系統(tǒng)進(jìn)行交叉檢查。3、建立醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)獎(jiǎng)懲制度，依法查處違反行為并予以處罰。4、按照醫(yī)師及護(hù)理定期考核辦法制定本院醫(yī)師、協(xié)議醫(yī)師、護(hù)士、協(xié)議護(hù)士考核辦法，做到公平公正。畢業(yè)年限15年以上的中級(jí)專業(yè)技術(shù)人員每年考一次，考試時(shí)間規(guī)定在11月份。畢業(yè)年限15年以下的中初級(jí)專業(yè)技術(shù)人員每年考兩次考試時(shí)間定在上半年4月份和下半年11月份。理論考核內(nèi)容：醫(yī)療護(hù)理核心制度的落實(shí)和一些工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)，內(nèi)容結(jié)合今年衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳重點(diǎn)要求的操作考核內(nèi)容：醫(yī)療：基礎(chǔ)知識(shí)及相關(guān)專業(yè)理論考試，相應(yīng)專業(yè)的操作。護(hù)理：23項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范對(duì)協(xié)議用工的考核每年四

6、次考核辦法見(jiàn)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科制定的考核內(nèi)容。對(duì)協(xié)議用工的考核，醫(yī)院成立考核小組：組 長(zhǎng)：祝傳新副組長(zhǎng)：焦同生 曹玉霞成 員：苗立明 李艷玲 儀孝冉 王鳳英張漢斌 于秀蓮對(duì)每次的考核成績(jī)進(jìn)行公布。5、執(zhí)行處方管理辦法、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范加強(qiáng)處方規(guī)范管理，按藥品通用名開(kāi)處方，探索開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，登記并通報(bào)不合理處方。6、通過(guò)“衛(wèi)生強(qiáng)基工程”，中級(jí)以下醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員分批分次到山東省立醫(yī)院學(xué)習(xí)，如果不學(xué)習(xí)培訓(xùn)，晉級(jí)后醫(yī)院不予以聘用。7、醫(yī)療組織主任夜查房，護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)堅(jiān)持夜查房，3個(gè)人一組，每周至少兩次，夜查房遇到問(wèn)題及時(shí)處理。落實(shí)患者安全目標(biāo)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)

7、人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性健全與完善各科室患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等。實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)患者實(shí)施正確的操作。建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)志的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)是辨識(shí)患者的一種有效的手段。職能部門落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄。2、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間進(jìn)行有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救的特殊情況

8、下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作必須全部完成。手術(shù)科室共同合作制定與執(zhí)行“手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度”。手術(shù)科室共同合作制定與執(zhí)行“手術(shù)安全核查”與“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”以及工作流程。4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求手部衛(wèi)生：貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，

9、配置有效便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施。操作：醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求進(jìn)行處理。5、提高用藥安全加強(qiáng)診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理。加強(qiáng)有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明。在開(kāi)據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑時(shí)要注意藥物配伍禁忌。制定輸液操作規(guī)范與安全管理制度，有預(yù)防輸液反應(yīng)措施。按照抗生素使用規(guī)范合理應(yīng)用抗菌藥物。 6、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度。“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。對(duì)屬“

10、危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、攙扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)志等辦法防止患者跌倒事件發(fā)生。建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序。護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配置合理.8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序。有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施。9、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全事件建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全事件的制度與措施。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參與衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦的醫(yī)療安全事

11、件報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)。將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。10、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇。教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。設(shè)置接待患者投訴的接訪室。加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治能力建設(shè)，提高醫(yī)療緊急救治水平1、提高急診科急救能力，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作、科學(xué)、合理、規(guī)范救治。2、加強(qiáng)急救能力培訓(xùn)并演練，一是考查基本急救準(zhǔn)備情況，二是考查如心肺復(fù)蘇，中毒等緊急救治情況。3、做到急診綠色通道暢通，制度健全、設(shè)施

12、設(shè)備、急救物品完好率達(dá)100%，院內(nèi)病區(qū)急診會(huì)診、搶救5分鐘內(nèi)到達(dá)。加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，從根本上提高醫(yī)療質(zhì)量1、制定各科學(xué)習(xí)計(jì)劃及考評(píng)辦法，做到有計(jì)劃性、有針對(duì)性、有合理性、有成效性。2、強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練、有“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練計(jì)劃，安排、記錄考核和獎(jiǎng)懲的制度及措施，并認(rèn)真落實(shí)。3、借衛(wèi)生強(qiáng)基工程XX3年內(nèi)中層及中、初級(jí)人員到山東省立醫(yī)院輪流培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新的管理方法及新技術(shù)。4、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部XX年下發(fā)的病歷書寫規(guī)范，抗生素臨床應(yīng)用管理規(guī)范以及手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范。門診病歷合理率及住院病例甲級(jí)率90%無(wú)丙級(jí)住院病例，處方合格率達(dá)到95%以上。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部“醫(yī)院感染管理規(guī)范”1、加強(qiáng)每月對(duì)重點(diǎn)科室的物體表面、空氣、醫(yī)護(hù)人員手、使用中的消毒液、內(nèi)窺鏡、血液透析室、進(jìn)行菌落數(shù)及致病菌監(jiān)測(cè)。2、加強(qiáng)對(duì)復(fù)用醫(yī)療器械的清潔、消毒、保養(yǎng)工作。根據(jù)衛(wèi)生部消毒供應(yīng)中心感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范要求對(duì)現(xiàn)有的供應(yīng)室進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化改造，嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、以利清潔消毒。3、督促臨床科室及時(shí)上報(bào)感染病例，減少