三級甲等中西醫(yī)結合醫(yī)院評審總目錄1

1、江蘇省中醫(yī)藥研究院 江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院三級甲等中西醫(yī)結合醫(yī)院復核評審臺賬資料 醫(yī)院管理（一） 組織機構和管理序號目 錄備 注1院領導任命及分工調整材料見院辦臺賬2院科室組織架構圖3各類委員會42005年版各級各類人員職責52007年版規(guī)章制度合訂本62008年制定的規(guī)定性文件72009年制定的規(guī)定性文件82007年黨政聯(lián)席會、職代會、院周會等材料92008年黨政聯(lián)席會、職代會、院周會等材料102009年黨政聯(lián)席會、職代會、院周會等材料112010年黨政聯(lián)席會、職代會、院周會等材料12院領導培訓證書13相關中層干部培訓證書14內審員培訓記錄15“十一五”規(guī)劃162007年工作計劃及總結1720

2、08年工作計劃及總結182009年工作計劃及總結192010年工作計劃202007-2009年綜合目標指標及考核自評材料21領導班子任期目標及屆中、屆滿考核總結材料22中藥飲片使用率和中醫(yī)治療率考核辦法232007、2008、2009年對中藥飲片使用率前三的獎勵文件24江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院中醫(yī)（中西醫(yī)）規(guī)劃見醫(yī)務處臺賬25關于09年度開展具有中西醫(yī)特色工作計劃26關于“開展中醫(yī)醫(yī)療機構保持發(fā)展中醫(yī)特色”工作總結27保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色考評細則自評表28中醫(yī)“治未病”工作實施方案29關于提高中藥飲片使用率的規(guī)定30藥占比考核方案31中藥飲片使用率考核（二） 依法執(zhí)業(yè)序號目 錄備 注1臨床操作規(guī)范（

3、人民軍醫(yī)出版社）見醫(yī)務處臺賬2臨床診療指南（人民衛(wèi)生出版社）3疾病流程治療策略（科學出版社）4醫(yī)院管理常用法律法規(guī)選編5醫(yī)院規(guī)章制度匯編6省衛(wèi)生廳關于下發(fā)江蘇省血液凈化技術管理規(guī)范（試行）的通知7省衛(wèi)生廳辦公室關于指定江蘇省醫(yī)院協(xié)會為全省醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核機構的通知8關于申請心血管疾病介入準入的請示9省衛(wèi)生廳關于公布規(guī)劃醫(yī)院準予正式開展心血管疾病介入診療技術項目的通知10醫(yī)院會診工作制度11醫(yī)院院外會診管理制度12醫(yī)院門急診會診實施細則13病房會診實施細則14院內科間會診實施細則15江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院臨床科室設置（三） 人力資源管理說明全院職工810人，衛(wèi)技人員671人，占總人數(shù)的

4、82.8%，院領導中中醫(yī)藥人員比例80%。全院中醫(yī)醫(yī)生數(shù)134人，醫(yī)生總數(shù)271人，比例為49.4%。低年資醫(yī)藥人員35人，占全部新進醫(yī)藥人員75人的46.6%。序號目 錄備 注1全院人員名單見人事科臺賬2院領導、醫(yī)務、護理、教育、科研部門負責人基本情況3全院醫(yī)生名單4近三年新近醫(yī)藥人員名單5新職工崗前培訓制度及培訓記錄6重點學科帶頭人選拔制度7省衛(wèi)生廳委托的醫(yī)師定期考核機構名單見醫(yī)務處臺賬8醫(yī)師定期考核方案9醫(yī)師定期考核檔案10科教管理制度見科教處臺賬112007-2009年繼續(xù)教育工作計劃122007-2009年舉辦繼續(xù)教育項目列表132007-2009年臨床各科室進修人員列表142007

5、-2009年各類學術講座15住院醫(yī)師規(guī)范化培訓162007-2009年青苗工程學習情況列表172007-2009年西學中培訓情況列表182007-2009年人才培養(yǎng)情況（四）應急管理序號目 錄備 注1突發(fā)公共事件醫(yī)療應急救援預案見醫(yī)務處臺賬2醫(yī)療質量應急預案與流程3防范和處理醫(yī)療中受試者損害預案4不良事件處理操作規(guī)程5突發(fā)事件應急預案6門診部緊急災害處理流程7急危重癥處理預案8江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院應對日全食突發(fā)意外傷害事件搶救應急預案9群傷及突發(fā)事件中的醫(yī)療工作的搶救程序與原則（五） 信息系統(tǒng)序號目 錄備 注12007、2008、2009年工作總結及計劃見信息中心臺賬2信息化發(fā)展遠期規(guī)劃及分布

6、實施計劃3計算機信息點配置表4網絡拓撲圖5規(guī)章制度6人員職責7軟件升級記錄表8硬件維修記錄表9機房巡查記錄表（六） 財務與價格管理詳見財務科臺賬（七）后勤保障管理序號目 錄備 注1采購員制度見總務科臺賬2衛(wèi)生工作制度3綠化工作制度4房屋管理制度5行政查房制度6水電維修制度7總務科“三下”巡回服務工作制度8物資采購管理制度9物資管理制度10食堂管理及采購制度11食堂衛(wèi)生及操作制度12食堂安全制度13營養(yǎng)室工作制度14治療飲食管理制度15集體宿舍管理制度16污水處理站工作制度17醫(yī)療廢物管理制度18醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時儲存管理制度19配電房工作制度及操作規(guī)程20洗衣房工作制度21木工房管理

7、制度22中心供氧工作制度23溴化鋰機組工作制度24太平間管理制度25基建辦工作職責26基建辦工作范圍27基建辦廉政建設制度28工程簽證規(guī)定29工程變更規(guī)定見總務科臺賬30基建辦付款規(guī)定31基建材料設備的采購程序和規(guī)范（八） 醫(yī)療儀器設備管理序號目 錄備 注1設備管理委員會工作制度見設備科臺賬2醫(yī)療、科研設備采購管理制度3儀器設備申請及審批管理制度4醫(yī)療器械項目前期論證工作情況說明5儀器設備招標采購辦法6簽訂合同管理辦法7招標采購辦法實施細則8儀器設備入庫管理制度9儀器設備驗收管理制度10儀器設備出庫發(fā)放管理制度11儀器設備操作使用管理制度12儀器設備報損、報廢管理制度13儀器設備維修、保養(yǎng)管理

8、制度14儀器設備固定資產管理制度15科研、醫(yī)療儀器計量管理制度16專管共用設備管理制度17設備科工作職責18科主任職責19采購人員職責20維修技術人員職責21專職計量員職責22兼職計量員職責2350萬元以上設備論證記錄24設備分類分戶賬目25設備分類檔案26三級保養(yǎng)維修制度、日常維修記錄、維護保養(yǎng)記錄27甲乙類大型設備配置許可證28應急調配機制29計量臺賬見設備科臺賬30醫(yī)用耗材管理小組工作制度見采購中心臺賬31醫(yī)用耗材申請及審批管理制度32醫(yī)用耗材采購管理制度33采購中心倉庫管理制度34一次性無菌醫(yī)療用品管理制度35采購中心工作職責36采購中心主任（副主任）職責37采購中心采購員職責38采購

9、中心保管員職責39計劃：年度工作計劃、月工作計劃40總結：季度工作總結、年度工作總結41衛(wèi)生部心臟介入類、周圍血管介入類、心臟起搏器類和電生理類招標合同42省衛(wèi)生廳普外科、心胸外科、腦外科、眼科、血液凈化和麻醉類招標合同43院內招標合同44供貨單位企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照45供貨單位醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證46供貨產品注冊證、衛(wèi)生許可批件47供貨產品銷售授權書、銷售人員法人委托書及身份證復印件48醫(yī)用耗材招標（議價）評審表49醫(yī)用耗材招標（議價）項目安排表50衛(wèi)生部心臟介入類、周圍血管介入類、心臟起搏器類和電生理類采購目錄51省衛(wèi)生廳普外科、心胸外科、腦外科、眼科、血液凈化和麻醉類采購目錄52江蘇省中西

10、醫(yī)結合醫(yī)院特殊醫(yī)用材料目錄（08版、09版）53醫(yī)用耗材首次采購申請表54醫(yī)用耗材管理小組會議安排表55醫(yī)用耗材管理小組會議紀要（九）中醫(yī)文化建設序號目 錄備 注1省中醫(yī)藥局關于轉發(fā)國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南的通知見黨辦臺賬2醫(yī)院建設方案3具體實施方法（中管局2009年信息報送總結）4時間安排5院歌院訓院徽的征集材料6院報7中管局2009年信息報送總結8衛(wèi)生廳建國六十周年歌詠比賽9建黨88周年征文與演講比賽10建國六十周年征文與演講比賽11最佳黨日活動12開展我與中醫(yī)藥征文活動13衛(wèi)生健康教育1409年度對外宣傳目錄15江蘇中醫(yī)藥信息稿件16拓展訓練（圖片心得）17中醫(yī)健康養(yǎng)生

11、保健書籍18專項經費發(fā)票和用途（十）院務公開序號目 錄備 注1院務公開工作制度 見紀檢行風辦臺賬2院務公開工作領導小組3院務公開工作監(jiān)督小組4深化院務公開工作實施意見5院務公開工作目錄和責任科室6院務公開工作會議記錄7院務公開工作督查小組工作會記錄8院務公開工作登記表9院領導下科室，廣泛聽取群眾意見情況匯總江蘇省中醫(yī)藥研究院 江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院三級甲等中西醫(yī)結合醫(yī)院復核評審臺賬資料 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)療質量管理序號目 錄備 注1關于調整院醫(yī)療質量管理委員會成員的通知見醫(yī)務處臺賬2醫(yī)療質量管理委員會制度3醫(yī)療質量管理委員會工作制度4醫(yī)療質量管理委員會職責5醫(yī)療質量教育制度6督導管理

12、制度7醫(yī)療核心制度匯編（2007修訂版）8醫(yī)療核心制度實施細則（試行）（2007-11）9醫(yī)療、醫(yī)技質量管理方案10華電醫(yī)院院區(qū)醫(yī)療管理方案11醫(yī)療質量獎懲考核方案122008年醫(yī)療質量具體獎懲情況132009年醫(yī)療質量具體獎懲情況14醫(yī)療質量重點環(huán)節(jié)控制方案15醫(yī)療質量管理與考核細則16臨床科室工作考核暫行辦法17關于印發(fā)醫(yī)療質量管理持續(xù)改進方案（2008年8月修訂）的通知18 醫(yī)療質量責任追究制度19關于進一步規(guī)范醫(yī)療行為暫行規(guī)定20群傷及突發(fā)事件中醫(yī)療工作的搶救程序與原則21關于印發(fā)醫(yī)務人員違反醫(yī)療制度、操作規(guī)范處理辦法的通知22關于建立診斷、治療等流程規(guī)范的通知23手術室工作規(guī)范見醫(yī)務

13、處臺賬242007年醫(yī)療質量管理委員會工作計劃252007年醫(yī)療質量管理委員會活動記錄262007年度醫(yī)療質量管理委員會工作總結272008年醫(yī)療質量管理委員會工作計劃282008年醫(yī)療質量管理委員會活動記錄292008年度醫(yī)療質量管理委員會工作總結302009年醫(yī)療質量管理委員會工作計劃312009年醫(yī)療質量管理委員會活動記錄322009年度醫(yī)療質量管理委員會工作總結332010年醫(yī)療質量管理委員會工作計劃342010年醫(yī)療質量管理委員會活動記錄（二）中醫(yī)特色醫(yī)療指標序號目 錄備 注1中醫(yī)（中西醫(yī)）特色方案見醫(yī)務處臺賬2中醫(yī)（中西醫(yī)）特色?？崎T診建設標準3關于開設中醫(yī)或中西醫(yī)結合特色專病門診

14、的指標要求4中醫(yī)特色專病門診一覽表5中醫(yī)優(yōu)勢病種數(shù)量6中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床診療方案7現(xiàn)代新技術應用與中醫(yī)藥有機結合項目數(shù)8中醫(yī)“治未病”試點工作實施方案（三） 醫(yī)療技術管理序號目 錄備 注1醫(yī)療技術管理委員會見醫(yī)務處臺賬2醫(yī)療技術分級管理制度3江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)師資質及技術準入管理規(guī)定4手術及有創(chuàng)操作準入管理規(guī)范5新技術開展后的評估制度620072009年開展的新技術、新項目7醫(yī)療技術標準8各科開展醫(yī)療技術目錄9中醫(yī)臨床診療技術項目10各科常見病、多發(fā)病中醫(yī)或中西醫(yī)結合診療規(guī)范11醫(yī)療技術風險預警機制12開展新技術項目應急處置預案13醫(yī)療風險防范應急處理預案14急危重癥患者處理應急預案15母嬰

15、保健技術服務許可證16放射診療許可證17輻射安全許可證18室間質評證書實驗室認可證書19臨床基因擴增檢驗實驗室技術驗收合格證書20省中醫(yī)藥局關于批準省中西醫(yī)結合醫(yī)院開展三項醫(yī)療技術項目的批復（介入放射學專業(yè)、醫(yī)療美容科、性傳播疾病專業(yè)）21科研管理制度見科教處臺賬222007-2009年中標的科研課題列表232004-2009年獲獎成果列表242007-2009年取得新藥臨床批件列表252007-2009年申請取得專利列表262007-2009年科技成果轉化列表272007-2009年科技成果驗收列表見科教處臺賬282007-2009年承擔藥物臨床試驗列表292007-2009年發(fā)表論文情況列

16、表（四）重點?？瀑|量管理序號目 錄備 注1國家中醫(yī)藥管理局關于公布“十一五”重點專科建設項目名單的通知（國中醫(yī)藥發(fā)200757號）見醫(yī)務處臺賬2關于授予省中醫(yī)院針灸科等18個?？啤敖K省中醫(yī)重點臨床?？啤狈Q號的通知（蘇中醫(yī)政200631號）3關于同意省中醫(yī)院腎內科等14個科列為省中醫(yī)示范?？平ㄔO計劃的通知（蘇中醫(yī)政200758號）4關于同意省中醫(yī)院肛腸科等14個科列為省中醫(yī)示范?？平ㄔO計劃的通知（蘇中醫(yī)政200758號）5省中醫(yī)藥局關于確定第三批省中醫(yī)重點臨床建設單位的通知（蘇中醫(yī)政200318號）6關于成立院學科建設領導小組的決定（省中西醫(yī)20055號）7關于調整院學科建設領導小組的決定8院

17、學科建設質控網絡9學科建設工作辦公室10學科建設管理辦法11醫(yī)院重點?？平ㄔO實施方案12學科建設檢查與評估指標體系13重點專科建設經費使用暫行辦法14各重點專科質量管理臺帳資料（心血管科、骨傷科、婦產科、消化科、腫瘤科、呼吸科）15各重點?？?009年工作總結和2010年工作計劃（心血管科、骨傷科、婦產科、消化科、腫瘤科、呼吸科）（五）門診工作質量管理序號目 錄備 注1門診就診流程圖見門診部臺賬2門診部緊急災害處理流程3門診工作制度4門診部工作制度5門診部例會制度6門診部醫(yī)療質量管理制度7門診處方點評制度8門診處方質量點評分析9專家門診管理制度10門急診疾病診斷證明管理制度11“三首”負責制1

18、2門診病人自主擇醫(yī)制度13門診護理工作制度14體檢中心工作制度15門診消防安全管理制度16健康教育工作制度17治療室工作制度18換藥室工作制度19門診日志登記及傳染病報告登記管理制度20 呼吸道傳染性疾病預檢分診制度21關于門診病人退費處理的規(guī)定22方便門診管理暫行規(guī)定23關于建立健全診斷、治療等流程規(guī)范的通知24院內突發(fā)猝死病人急救程序25群發(fā)及突發(fā)事件中醫(yī)療工作的搶救程序與原則26醫(yī)技缺陷質控方案27醫(yī)療環(huán)節(jié)質量監(jiān)控要點28預約掛號指南29預約掛號之專家停診流程見門診部臺賬30門診專科專病及特色門診一覽表（六）急診質量管理序號目 錄備 注1關于進一步加強急危重、疑難病人管理暫行規(guī)定 見醫(yī)務

19、處臺賬2急診科重大醫(yī)療或突發(fā)事件應急預案3急危重癥患者處理應急預案 4急診病人?？圃\治細則5急診工作流程6急診會診制度7急診送住院交接流程8急診工作匯總9急診應用中醫(yī)藥技術項目（七）病房質量管理序號目 錄備 注1患者病情評估及治療方案修改制度見醫(yī)務處臺賬2關于合理用藥的管理規(guī)定3關于抗菌藥物臨床應用的通知4常見手術預防用抗菌藥物表5臨床各科常見病多發(fā)病治療用藥規(guī)范檢查表6江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院單病種質量控制方案7優(yōu)勢病種推廣8病種質量控制檢查表9關于貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部100個病種臨床路徑的通知10江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)師告知書11江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院拒絕診療告知書12江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院手術及有創(chuàng)操

20、作準入管理規(guī)范13關于建立健全診斷、治療等流程規(guī)范的通知14醫(yī)療質量檢查（圍手術期管理）15江蘇省“以病人為中心”百日專項檢查活動16關于建立院醫(yī)療資源共享分配有關方案17關于加強行風建設全面實施三合理方案的實施方案18醫(yī)患溝通19醫(yī)患溝通細節(jié)20麻醉科醫(yī)師工作程序規(guī)范21麻醉科醫(yī)療質量考核標準（八）重癥監(jiān)護質量管理序號目 錄備 注1關于進一步加強急危重、疑難病人管理暫行規(guī)定 見醫(yī)務處臺賬2急診科重大醫(yī)療或突發(fā)事件應急預案3急危重癥患者處理應急預案 （九） 感染性疾病和醫(yī)院感染管理序號目 錄備 注1醫(yī)院感染管理三級組織結構圖見院感科臺賬2關于調整醫(yī)院感染管理委員會成員的通知3臨床科室醫(yī)院感染管

21、理小組成員名單4醫(yī)院感染管理科人員名單5關于印發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置預案的通知6關于成立醫(yī)療廢物管理領導小組的通知7醫(yī)感染規(guī)章制度目錄詳見規(guī)章制度匯編8醫(yī)院感染管理規(guī)范及標準目錄-詳細資料另存92007-2009年醫(yī)院感染管理總結102008-2010年醫(yī)院感染管理計劃112008-2010年醫(yī)院感染病例監(jiān)測結果統(tǒng)計122008-2010年醫(yī)院感染管理督查結果反饋13醫(yī)院感染管理委員會活動記錄另存14醫(yī)務人員院感知識培訓另存15環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結果-另存16醫(yī)院感染病例監(jiān)測原始記錄-另存17醫(yī)院感染管理考核原始記錄-另存18重點傳染病宣傳教育資料見防?？婆_賬（十） 醫(yī)技科室的質量管理見醫(yī)技科室臺

22、帳（十一） 藥事質量管理序號目 錄備 注1關于調整藥事管理委員會人員的通知見藥劑科臺賬22007藥事工作計劃32007藥事工作總結42008藥事工作計劃52008藥事工作總結62009藥事工作計劃72009藥事工作總結82010藥事工作計劃9醫(yī)院藥品質控小組人員組成名單10藥劑科質控小組人員登記表112007年藥劑科藥品質控計劃122008年藥劑科藥品質控計劃132009年藥劑科藥品質控計劃142010年藥劑科藥品控制計劃15藥劑科質控小組考核方案16十一.五藥劑科專才培養(yǎng)計劃17藥劑科人員登記表18藥劑科人員編制表19藥劑科繼續(xù)教育資料見科內臺帳20藥劑科學術講座和三基考試資料見科內臺帳21

23、藥劑科人員體檢表見科內臺賬22藥劑科各部門工作制度、崗位職責和崗位操作規(guī)程23藥品供貨商資質文件見科內臺賬24藥品采購計劃單見科內臺賬25特殊藥品的采購、管理見科內臺賬26藥品入庫驗收制度、入庫驗收記錄及發(fā)票見科內臺賬27藥品倉庫設施、藥品儲藏和管理見科內臺賬28藥品質量查驗記錄見科內臺賬見藥劑科臺賬29藥庫藥品盤點表見科內臺賬30效期藥品管理見科內臺賬31醫(yī)院制劑品種及管理見科內臺賬32調劑工作人員專業(yè)技術職務任職資格資料見科內臺賬33藥品調劑資料 現(xiàn)場考核34藥學服務相關資料見科內臺賬35 臨床藥學資料見科內臺賬36抗感染藥物應用監(jiān)測、分析和通報資料見科內臺賬（十二） 輸血質量管理序號目

24、錄備 注1輸血委員會人員名單見血庫臺賬22010年輸血委員會工作計劃32010年輸血委員會工作記錄4輸血管理制度5血庫工作制度6abo血型鑒定7rh血型鑒定8輸血管理委員會工作流程9血庫工作量統(tǒng)計10臨床用血審核制度11臨床用血、備血流程圖12血庫應急預案13臨床用血申請制度14安全輸血措施及預防輸血感染制度（十三） 病案質量管理序號目 錄備 注1關于調整院病案管理委員會的通知見病案室臺賬2省衛(wèi)生廳關于變更單病種醫(yī)療信息上報單位的通知3關于調整醫(yī)院死亡病例報告管理小組成員的通知4關于印發(fā)江蘇省衛(wèi)生廳檔案管理相關制度的通知5省物價局省衛(wèi)生廳關于公布在寧省管醫(yī)療機構單病種現(xiàn)價水平的通知6關于進一步

25、加強居民死亡信息網絡報告工作的通知7關于開展居民病傷死亡信息網報工作督導檢查的通知8關于開展醫(yī)療機構傳染病管理與報告及居民死亡信息網報工作檢查的通知9江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院死亡病例報告管理制度10病案管理委員會職責11病案管理委員會工作制度12病案管理人員職責13統(tǒng)計員職責1420072009年度病案管理委員會工作計劃1520072009年度病案室工作總結16病案管理暫行規(guī)定17醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定18病案管理制度19我院病歷存在的問題20運行病歷檢查方案（科主任、科秘）21運行病歷覆蓋檢查方案22運行病歷考核關鍵環(huán)節(jié)23病歷記錄書寫藥店24江蘇省住院病歷質量判定標準25江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院運行

26、病歷環(huán)節(jié)質量評價表26住院病歷質量考核表27住院病歷質量評審表28中西醫(yī)結合單病種質量水平評分表（十四） 護理質量管理序號目 錄備 注1關于調整醫(yī)院護理質量管理委員會成員的通知見護理部臺賬2護理質量管理委員會章程（職責）（2010-02-10）3護理質量管理制度（2009-07）4護理質量督查制度（2007-12）52010年護理質量管理委員會計劃（2010-01-10）62010年護理質量控制計劃（2010-01-20）7護理質量考核指標及考核辦法（2010-03-11）8江蘇省醫(yī)院護理工作評價標準（2008-12）9衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）（2009-07-01）10江蘇省中

27、醫(yī)醫(yī)院管理評價細則（試行）（2009-04）11臨床科室護理質量評價標準（2010-01）12重點科室護理質量評價標準（2010-01）13專業(yè)小組護理質量評價標準（2010-01）14重點護理環(huán)節(jié)關鍵流程（2009）15心電監(jiān)護報警界限（2010-03-11）16護理質量委員會會議紀要（2010年）17護理質量檢查、評價匯總（2010）18 護理工作制度與護理人員崗位職責（2009-07）（本院）19護理安全流程與護理應急預案流程（2009-05）（本院）20中西醫(yī)結合單病種護理常規(guī)（2008）（本院）21中西醫(yī)結合護理常規(guī)（2009-07）（本院）22臨床護理技能操作流程及評分標準（200

28、9-03）（本院）23護理工作制度與人員崗位職責（霍孝蓉2009-05）24中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程（中華中醫(yī)藥學會2006-10）25關于成立院“護理質量管理委員會”的通知（2008-02-26）262009年護理質量管理委員會計劃（2009-01-05）27護理部護理質量持續(xù)改進方案(2009-01-10)28護理部質控組工作職責 護理質量檢查要求292009年護理部質控組成員分工（2009-01-10）見護理部臺賬30護理質量考核指標及考核辦法（2009-01-10）31江蘇省醫(yī)院護理工作評價標準（試行）（2008-12）32護理質量評價標準（2009-01）33靜脈輸液、輸液泵、微量

29、泵操作核對細則及扣分標準34護理質量管理委員會活動記錄（2009）35護理質量檢查匯總（2009）36護理部督察匯總（2009）372009年護理質量管理委員會總結（2009-12-25）38關于成立院“護理質量管理委員會”的通知（2008-02-26）39護理質量管理委員會章程、職責（2008-02-26）40護理質量管理委員會工作制度（2008-02-28）412008年護理質量管理委員會計劃（2008-01-10）42護理質量持續(xù)改進方案（2008-02-21）43護理部質控工作職責、檢查要求、成員分工（2008-02-22）44護理質量評價標準（2008-01）45護理質量分析會活動記

30、錄（2008）46護理質量檢查匯總（2008）47護理文件檢查反饋（2008）48綜合目標管理護理部自查匯總（2008-12-13）49護理夜查房匯總（2008）502008年護理質量管理委員會總結（2008-12-28）51護理質量控制網絡圖（2007）52護理質量管理流程圖（2007）53護理質量指標（2007）542007年護理質量管理委員會計劃（2007-01-10）552007年護理部質控計劃（2006-12-06）56江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)療機構保持發(fā)揮中醫(yī)特色考評細則（試行）（2007）57護理質量標準及評分方法（2007）58全院死亡病歷護理記錄質量檢查匯總（2007-06）592

31、007年護理質量管理委員會總結（2007-12-26）見護理部臺賬60中國醫(yī)院協(xié)會2007年度患者安全目標61院感檢查反饋（2007年、2008年）622009年cha患者安全目標（2009-02-13）63護理缺陷、糾紛處理流程（2009）64護理事故及糾紛評定標準（2009-12-15）65護理安全目標考核評分標準（2009）66護理不良事件統(tǒng)計、分析、整改（2010）67護理不良事件上報表（2010）68護理不良事件、安全隱患統(tǒng)計、分析、整改（2009）68查對制度執(zhí)行不利導致護理缺陷統(tǒng)計與分析（2009-12）70護理不良事件上報（2009）71護理不良事件、安全隱患統(tǒng)計、分析、整改（

32、2008）72安全檢查匯總（2008）73護理不良事件上報（2008）74危重癥小組活動資料75靜脈輸液管理小組活動資料76糖尿病?？菩〗M資料77護理查房（行政、業(yè)務）（2010年、2009年）78護理部主任任命文件79護士長任命文件80護理部主任、護士長職稱證書復印件81護理部主任、護士長學歷證書復印件82護理部主任、護士長管理培訓證書（學分證）復印件832009、2010年護士在職培訓計劃845年內護士規(guī)范化培訓手冊852007、2008年護理人員規(guī)范化培訓及繼續(xù)教育計劃862009年西學中簽到表872009年及之前參加西學中護士名單88大專學歷護士信息統(tǒng)計表89本科學歷護士信息統(tǒng)計表見護

33、理部臺賬902010年三基三嚴培訓考核計劃及考核記錄912008、2009年三基三嚴培訓考核計劃 922007年三基三嚴考核93全院護理人員花名冊94護士統(tǒng)計表952010年病區(qū)護理人員一覽表 96緊急情況下護理人力資源調配預案 （第二版）972010年護士長月備班表98關于下發(fā)江蘇省中醫(yī)藥研究院進修管理辦法的通知992010年護理人員外出進修登記1002009年護理人員外出進修登記1012008、2007護理人員外出進修登記102護理部進修帶教計劃1032009來院進修登記1042008、2007來院進修登記1052008年中西醫(yī)結合婦產科護理新進展學習班繼續(xù)教育項目批復1062008年中西

34、醫(yī)結合婦產科護理新進展學習班課時安排1072008年中西醫(yī)結合婦產科護理新進展學習班學員登記1082008年中西醫(yī)結合婦產科護理新進展學習班資料匯編109（1）劉曉蓉 發(fā)明專利（一種防治皮膚潰瘍的藥物組合物2007-5-23）110（2）劉曉蓉 褥瘡靈對壓力性潰瘍細胞再生的研究項目榮獲南京市科技進步三等獎111（3）劉曉蓉 專利權轉讓合同112（4）省中醫(yī)藥局關于下達20092010年度中醫(yī)藥科技項目立項計劃的通知113picc證書1142008年南京中醫(yī)藥大學外科護理學教學1152009年南京衛(wèi)校老年護理學教學1162010年江蘇職工醫(yī)科大學急救護理學教學117臨床實習（見附六）見護理部臺賬

35、1182009年護理操作考核匯總材料1192009年護理操作培訓出勤登記1202009年三基理論、操作考核成績表1212009年獎罰記錄1222008年護理操作培訓簽到單1232008年三基理論、操作考核成績表1242008年護理操作考核匯總材料1252008年獎罰記錄1262007年護理操作培訓簽到單1272007年三基理論、操作考核成績表12820072010年護理業(yè)務學習安排表 129護理實習生實習計劃（2007-03-20）130臨床實習護士管理制度（2009-071312010年護理帶教老師名單1322006-2009年病區(qū)帶教臺帳匯總133實習護士對病區(qū)帶教考核反饋（2007201

36、0年）134護理實習生臨床實習考核表（20072010年） 135護理實習生輪轉表（20072010年）江蘇省中醫(yī)藥研究院 江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院三級甲等中西醫(yī)結合醫(yī)院復核評審臺賬資料 醫(yī)院安全（一）醫(yī)療服務安全序號目 錄備注1江蘇省中醫(yī)藥研究院關于調整院領導班子分工的通知省中研院200950號2江蘇省中醫(yī)藥研究院關于成立院醫(yī)療糾紛調解辦公室的通知省中研人200642號3江蘇省中醫(yī)藥研究院關于醫(yī)療糾紛調解辦公室更名的通知省中研院200681號4醫(yī)療糾紛處理制度5關于醫(yī)患糾紛處理的管理規(guī)定6醫(yī)療糾紛接待與處理程序圖7江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)患溝通制度8醫(yī)療不良事件報告反饋制度9突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應急預

37、案10總值班突發(fā)醫(yī)療糾紛事件應急處置流程圖11醫(yī)療事故防范處理預案12醫(yī)事辦主任職責13醫(yī)療糾紛調解人員職責14江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院院投訴管理辦法（試行）15江蘇省醫(yī)院投訴管理實施細則（試行）16關于2010 年度患者安全目標的實施意見17關于2007 年度患者安全目標的實施意見182008年患者安全目標實施方案192009年患者安全目標實施方案20關于建立防范手術錯誤管理辦法的通知21關于建立臨床實驗室“危急值”報告制度的有關規(guī)定22關于加強病房藥品安全管理與使用辦法的通知23關于實施并完善各類醫(yī)療同意書管理辦法的通知24患者住院期間需要重點關注的管理環(huán)節(jié)25保障患者安全相關應急程序26醫(yī)療

38、糾紛和醫(yī)療事故登記表27醫(yī)療糾紛專家聽證會目錄28危重病例報告表29關于2007年度患者安全目標的實施意見見醫(yī)務處臺賬30關于印發(fā)2009年平安醫(yī)院創(chuàng)建活動計劃及實施方案的通知312009年平安醫(yī)院創(chuàng)建活動計劃322009年平安醫(yī)院創(chuàng)建活動實施方案33關于建立防范手術錯誤管理辦法的通知34關于建立臨床實驗室“危急值”報告制度的有關規(guī)定35關于加強病房藥品安全管理與使用辦法的通知36關于實施并完善各類醫(yī)療同意書管理辦法的通知37患者住院期間需要重點關注的管理環(huán)節(jié)38患者墜床/摔倒時的應急程序39壓瘡預警評估表40患者發(fā)生誤吸時的應急程序41患者外出或外出不歸時的應急程序42醫(yī)院院內感染爆發(fā)應急程

39、序43患者發(fā)生輸血反應時的應急程序44醫(yī)患溝通45醫(yī)患溝通細則46醫(yī)療安全自查工作總結（二）建筑、設備、設施安全序號目 錄備注1醫(yī)院總體規(guī)劃及門急診醫(yī)技綜合樓圖見基建辦臺賬2綜合醫(yī)院建設標準（征求意見稿）3綜合醫(yī)院建設設計規(guī)范4院“十一五”建設發(fā)展規(guī)劃5關于規(guī)劃設計咨詢的情況報告6省發(fā)改委關于省中西醫(yī)結合醫(yī)院擴建門急診醫(yī)技綜合樓工程項目建議書的批復7省中醫(yī)藥局關于省中西醫(yī)結合醫(yī)院擴建門急診醫(yī)技綜合樓工程項目建議書的批復8省發(fā)改委關于省中西醫(yī)擴建門急診樓工程項目可行性研究報告的批復9省中醫(yī)藥局關于省中西醫(yī)擴建門急診樓工程項目可行性研究報告的批復10省發(fā)改委關于省中西醫(yī)擴建門急診樓工程初步設計及概

40、算的批復11省中醫(yī)藥局關于省中西醫(yī)擴建門急診樓工程項目初步設計概算的批復12施工圖設計文件審查合格書（基坑支護設計）13建設工程規(guī)劃許可證（基礎）14建筑工程施工許可證（基礎）15施工圖審查合格書16建設工程規(guī)劃許可證見基建辦臺賬17建筑工程施工許可證18門急診醫(yī)技綜合樓各層內容及說明19關于基建材料設備的采購程序和規(guī)范202009年度基建工作總結21工程建設自查情況匯報22配電維保計劃見總務科臺賬23配電運行記錄24液氧檢測記錄25氧氣運行記錄26蒸汽運行記錄27電梯維保計劃28房屋維修改造29水電維修巡查記錄30水電報修記錄40中央空調運行記錄（三）危險物品及要害部門安全序號目 錄備注1安

41、全管理制度見總務科臺賬2電梯檢測記錄3工作人員上崗證4廢棄物臺帳5污水檢測臺帳6醫(yī)用放射性物質安全管理制度見醫(yī)務處臺賬7放射防護管理制度8實驗室生物安全制度9易制毒化學品管理制度10放射防護應急預案11放射事故和核事故的應急處理預案12檢驗科試劑的存放、分類保管方案13職業(yè)中毒的應急處理預案14江蘇省中醫(yī)藥研究院試劑管理辦法15關于實驗室化學試劑管理規(guī)定醫(yī)院安全其他部分臺帳資料見保衛(wèi)科臺賬。江蘇省中醫(yī)藥研究院 江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院三級甲等中西醫(yī)結合醫(yī)院復核評審臺賬資料 醫(yī)院服務序號目 錄備注1關于領導干部廉政建設的規(guī)定見紀檢監(jiān)察辦臺賬2院領導班子黨風廉政群眾監(jiān)督制度3院務公開工作制度4醫(yī)院醫(yī)德

42、教育制度5關于廉潔行醫(yī)的規(guī)定6醫(yī)患溝通制度7行風建設督查制度8醫(yī)院社會監(jiān)督制度9院行風、職業(yè)道德建設工作考核制度10院工休座談會制度11出院病人電話回訪工作制度（試行）12院與省衛(wèi)生廳領導簽訂黨風廉政和行風建設責任書13職能、業(yè)務科室與院領導簽訂廉政和行風建設責任書1420072009年度紀檢監(jiān)察和行風工作總結1520072009年度各病區(qū)行風滿意度調查表16院行風查房登記本17院行風建設督查制度18院行風建設督查領導小組和分工19院行風督查領導小組會議記錄20院行風督查、記錄、登記21各病區(qū)出院病人電話隨訪情況22院對各病區(qū)出院病人電話隨訪情況抽查23院行風工作情況講評24院行風工作情況通報

43、25各病區(qū)住院病人滿意度統(tǒng)計26院社會行風監(jiān)督員座談會記錄見紀檢監(jiān)察辦臺賬27住院病人及家屬代表座談會記錄28院行風查房登記本29關于開展“弘揚白求恩精神，創(chuàng)優(yōu)質服務”主題活動30省政府關于表彰勞動模范和先進工作者的決定（謝林）31省衛(wèi)生廳關于表彰全省衛(wèi)生行風先進集體的決定（婦產科）32院召開黨風廉政和行風建設大會33關于開展向省先進工作者謝林同志學習的決定34警示教育35開展“民主評議百家醫(yī)院行風活動”36針對病人意見，開展行風大討論37關于開展醫(yī)德醫(yī)風教育課件學習通知38行風工作情況通報39各病區(qū)開展出院病人電話隨訪情況通報40各病區(qū)病人滿意度統(tǒng)計41基本文明服務用語42院醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范43

44、學習體會：利用典型事跡，強化行風教育44行風典型宣傳文章45關于開展“弘揚白求恩精神，創(chuàng)優(yōu)質服務”主題活動46院簡報47藥材、設備、耗材和基建、后勤采購招標監(jiān)督48信訪投訴、表揚與獎懲49醫(yī)德醫(yī)風（個人）檔案（20072009年度）（三）服務環(huán)境和服務流程序號目 錄備 注1門診一站式服務見門診部臺賬2門診一站式服務管理辦法3門診一站式服務工作制度4門診一站式服務導醫(yī)護士工作職責5門診一站式服務公共導醫(yī)護士工作職責6一站式服務內科導診護士工作職責7門診一站式服務非護理人員工作職責8文明服務用語9文明服務忌語10門診就診流程圖11行風投訴接待處理流程12門診專家坐診、宣傳流程圖13急診送住院交接流

45、程14急診病人轉運流程15總值班遇重大傷亡災害事故及公共衛(wèi)生突發(fā)事件時行使的醫(yī)療應急程序江蘇省中醫(yī)藥研究院 江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院三級甲等中西醫(yī)結合醫(yī)院復核評審臺賬資料 醫(yī)院績效（一）、社會效益序號目 錄備 注1倫理委員會組成及相關文件見科教處臺賬2關于成立對口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療領導小組的通知見醫(yī)務處臺賬3對口支援基層醫(yī)療衛(wèi)生單位工作實施方案棲霞醫(yī)院4關于進一步推進對口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構工作細則（試行）5關于進一步推進城市大醫(yī)院對口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構工作的通知6關于印發(fā)城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作管理辦法（試行）的通知7關于對2005-2009年度“萬名醫(yī)師支援農村衛(wèi)生工程”項目工作進行評估總結通知8

46、2005-2009年度“萬名醫(yī)師支援農村衛(wèi)生工程”項目工作進行評估總結92007-2008年對口支援工作總結10江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院2010年對口支援工作重申11江蘇省城市醫(yī)師到城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構服務情況簽定匯總表（江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院）12關于上報支援基層衛(wèi)生有關信息的通知13江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院2009年對口支援工作總結14省衛(wèi)生廳關于進一步推進城市大醫(yī)院對口支援城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構工作的通知15關于填報衛(wèi)生支農派駐醫(yī)師情況表的通知16衛(wèi)生支農派駐醫(yī)師情況（2008年7月1日-2009年10月20日）172010年度上半年對口支援人員統(tǒng)計表18雙向轉診協(xié)議書19轉診告知單20江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院

47、雙向轉診登記本21醫(yī)院健康教育領導小組見預防保健科臺賬22醫(yī)院健康教育組織網絡23醫(yī)院健康教育工作計劃0709年24健康教育經費投資發(fā)票（復印件）25病區(qū)、門診健康教育宣傳欄出版登記（附有電子圖片）26戶外健康教育宣傳欄出版登記（附有電子圖片）27健康教育處方目錄 28互力健康傳媒播放29義診、院內講座、社區(qū)講座目錄、病人姓名登記（附有電子圖片）30健康教育宣傳冊31健康教育資料發(fā)放簽名登記32報刊、媒體、廣播、電視健康教育資料登記見科教處臺賬332007-2009年接收高等院校實習生、研究生名單列表342007-2009年來院進修人員列表352007-2009年我院承擔臨床教學任務授課表362007-2009年來院實習（輪訓）學生輪轉表（二）、工作效率見統(tǒng)計報表（三）、經濟運行狀態(tài)見統(tǒng)計報表 蒃袃螆芃薅蚆肅節(jié)芅葿肁芁蕆蚄羇芁薀薇袃芀艿螃蝿艿莁薆肇羋蒄螁羃莇薆薄衿莆芆蝿螅蒞莈薂膄蒞薀螈肀莄蚃蝕羆莃莂袆袂罿蒅蠆螈罿薇襖肇肈芇蚇羃肇荿袂袈肆蒁蚅螄肅蚄蒈膃肄莃螄聿肅蒅薆羅肅薈螂袁肂芇薅螇膁莀螀肆膀蒂薃羂腿薄螈袈膈莄薁襖膇蒆袇螀膇蕿蝕肈膆羋裊羄膅莁蚈袀芄蒃袃螆芃薅蚆肅節(jié)芅葿肁芁蕆蚄羇芁薀薇袃芀艿螃蝿艿莁薆肇羋蒄螁羃莇薆薄衿莆芆蝿螅蒞莈薂膄