患者清潔與舒適護(hù)理

1、第一節(jié)：患者的清潔第二節(jié)：臥位護(hù)理第三節(jié)：疼痛的護(hù)理第四節(jié)：壓瘡的預(yù)防及護(hù)理第一節(jié)：患者的清潔病情危重，不穩(wěn)定，極度虛弱，大手術(shù)后，全身多發(fā)性損傷，大面積燒傷患者不宜進(jìn)行沐浴。飯后1h才能進(jìn)行沐浴，以免影響消化。糖尿病患者嚴(yán)禁空腹和在注射胰島素后空腹沐浴。身體不適暫不進(jìn)行沐浴。調(diào)節(jié)室溫至22以上，水溫4045注意防滑，防跌倒，防燙傷。沐浴過程中出現(xiàn)頭暈，心慌等不適及時(shí)呼叫。病情不穩(wěn)定者不宜擦浴。危重，大手術(shù)后患者擦浴至少每天一次，患者出汗多，大小便失禁，傷口滲液多時(shí)應(yīng)增加擦浴次數(shù)。意識(shí)，精神障礙，身體移動(dòng)能力缺乏，因治療需要不能自行翻身的患者需要多人協(xié)作擦浴。隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)，出現(xiàn)寒顫，面色

2、蒼白，呼吸急促時(shí)應(yīng)立即停止擦浴，給予適當(dāng)?shù)奶幚砘驌尵取Ｗo(hù)士為危重，大手術(shù)后，留置胃管，留置氣管插管或氣管套管，昏迷等患者實(shí)施口腔護(hù)理，至少每天2次。特殊治療如化療，放療，使用免疫抑制劑的患者常用漱口液清潔口腔。對(duì)昏迷，不合作，牙關(guān)緊閉者，護(hù)士另外準(zhǔn)備無菌開口器，舌鉗，壓舌板。清醒者取坐位，半坐臥位，不宜抬高床頭者取仰臥位，頭偏向一側(cè)，不合作者使用約束帶?？谇粷冎兀弁疵黠@者，護(hù)理前予0.5%1%的利多卡因含漱表面麻醉。清醒合作者：1，以生理鹽水漱口。，以生理鹽水漱口。2，取下活動(dòng)假牙。，取下活動(dòng)假牙。3，手持壓舌板撐開頰部，手持壓舌板撐開頰部4，以止血鉗夾取浸有漱口液的，以止血鉗夾取浸有漱口

3、液的棉球進(jìn)行擦洗。棉球進(jìn)行擦洗。5，弧形擦洗兩側(cè)頰部，弧形擦洗兩側(cè)頰部6，擦洗硬腭，舌面，舌下。，擦洗硬腭，舌面，舌下。7，擦洗口唇，擦洗口唇8，協(xié)助患者漱口。，協(xié)助患者漱口。9，口腔潰瘍出血者酌情涂藥，口腔潰瘍出血者酌情涂藥，口唇干裂者，涂潤(rùn)唇膏。口唇干裂者，涂潤(rùn)唇膏。1，活動(dòng)假牙用牙刷清洗干凈，暫不用放入冷開水中浸泡。2，棉球不宜過濕，擦洗時(shí)需用止血鉗夾緊，每次一個(gè)，擦洗完畢清點(diǎn)棉球數(shù)目。3，開口器從臼齒處放入。4，動(dòng)作輕柔，避免損失牙齦及粘膜，盡量避免觸及軟腭及咽部，以免不適或惡心。5，使用后的開口器，舌鉗應(yīng)重新消毒滅菌?；杳?，不合作，牙關(guān)緊閉者：1，放置開口器，打開并固定2，借助電筒的

4、光線評(píng)估口腔情況3，取下假牙，其余操作同上。病情穩(wěn)定的患者，可采取半坐臥位或坐位更換上衣，脊柱損傷或手術(shù)患者，應(yīng)采取軸式翻身法進(jìn)行更衣。妥善固定和處理各種引流管和導(dǎo)管。掌握正確的脫、穿衣服的方法。脫衣服：無肢體活動(dòng)障礙者，先近側(cè)，后遠(yuǎn)側(cè)。 偏癱或一側(cè)肢體手術(shù)，創(chuàng)傷的患者，先健側(cè)，后患側(cè)。穿衣服：無肢體活動(dòng)障礙者，先遠(yuǎn)側(cè)，后近側(cè)。 偏癱或一側(cè)肢體手術(shù)，創(chuàng)傷的患者，先患側(cè)，后健側(cè)。對(duì)肌張力高或關(guān)節(jié)攣縮者，不可強(qiáng)行拉開關(guān)節(jié)，應(yīng)先行按摩，使肌肉放松后再進(jìn)行更衣。舒適臥位舒適臥位：患者臥床時(shí)，身體各部位均處于合：患者臥床時(shí)，身體各部位均處于合適的位置，感到輕松自在。適的位置，感到輕松自在。臥床姿勢(shì)：應(yīng)盡

5、量符合人體力學(xué)的要求。臥床姿勢(shì)：應(yīng)盡量符合人體力學(xué)的要求。 體位變換：應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行，至少每體位變換：應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行，至少每2h變換變換一次。一次。身體活動(dòng)：無禁忌證時(shí)，患者身體各部身體活動(dòng)：無禁忌證時(shí)，患者身體各部位每天均應(yīng)活動(dòng)；改變臥位時(shí)應(yīng)進(jìn)行全范位每天均應(yīng)活動(dòng)；改變臥位時(shí)應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。受壓部位：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的受壓部位：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。發(fā)生。注意保護(hù)隱私：根據(jù)需要適當(dāng)?shù)卣谏w患注意保護(hù)隱私：根據(jù)需要適當(dāng)?shù)卣谏w患者的身體，促進(jìn)患者身心舒適。者的身體，促進(jìn)患者身心舒適。 一，臥位護(hù)理的基本原則：一，臥位護(hù)理的基本原則：思考：不同臥位分別適用于哪些病人？

6、：不同臥位分別適用于哪些病人？ 各種臥位的擺放要點(diǎn)？各種臥位的擺放要點(diǎn)？去枕仰臥位 適用范圍：適用范圍： -昏迷或全身麻醉未清醒昏迷或全身麻醉未清醒的患者的患者。采用去枕仰臥。采用去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)，可防位，頭偏向一側(cè)，可防止嘔吐物誤入氣管而引止嘔吐物誤入氣管而引起窒息或肺部并發(fā)癥。起窒息或肺部并發(fā)癥。 -椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿椎管內(nèi)麻醉或脊髓腔穿刺后的患者刺后的患者。采用此種。采用此種臥位，可預(yù)防顱內(nèi)壓減臥位，可預(yù)防顱內(nèi)壓減低而引起的頭痛。低而引起的頭痛?；颊卟∏槭欠裥枰扇∪フ硌雠P位，有無頸部疾??？頸椎骨折或手術(shù)的患者不宜頸部過度后仰。評(píng)估患者對(duì)去枕仰臥位的耐受時(shí)間，評(píng)估全身的營(yíng)養(yǎng)狀況，

7、極度消瘦，老年肢體活動(dòng)功能障礙，病情重者臥氣墊床。評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，配合能力，身體移動(dòng)能力等以判斷患者能否自動(dòng)保持期望的體位，或是需要協(xié)助。中凹臥位中凹臥位 適用范圍：適用范圍： -休克患者休克患者。抬高頭。抬高頭胸部，有利于保持胸部，有利于保持氣道通暢，改善通氣道通暢，改善通氣功能，從而改善氣功能，從而改善缺氧癥狀；抬高下缺氧癥狀；抬高下肢，有利于靜脈血肢，有利于靜脈血回流，增加心輸出回流，增加心輸出量而使休克癥狀得量而使休克癥狀得到緩解。到緩解。 使患者頭部抬高1020，抬高下肢2030，兩臂放于身體兩側(cè)。意識(shí)或精神障礙患者頭偏向一側(cè)。注意觀察患者呼吸和血壓的變化。囑患者及其家屬勿擅自改

8、變體位，以免影響治療。屈膝仰臥位屈膝仰臥位 適用范圍：適用范圍： -腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會(huì)陰沖洗等。腹部檢查或接受導(dǎo)尿、會(huì)陰沖洗等。評(píng)估患者的病情，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后患者術(shù)后6周時(shí)，髖關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)90。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺造影或手術(shù)患者，48小時(shí)內(nèi)不宜采取屈膝仰臥位。評(píng)估患者的意識(shí)狀況，配合能力，身體移動(dòng)能力等，判斷患者能否自動(dòng)保持屈膝臥位，或是需要協(xié)助。截癱，偏癱，昏迷，不合作患者需專人扶持雙膝保持屈膝臥位。下肢肌肉強(qiáng)直，關(guān)節(jié)攣縮的患者不可強(qiáng)行拉開雙腿。側(cè)臥位側(cè)臥位適用范圍適用范圍： -灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、灌腸、肛門檢查及配合胃鏡、腸鏡檢查等腸鏡檢查等 -預(yù)防壓瘡預(yù)防壓瘡 -臀部肌內(nèi)注射臀部肌內(nèi)

9、注射偏癱，會(huì)陰和肛門有傷口的患者 健側(cè)臥位。支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核大咯血患者 患側(cè)臥位。晚期妊娠婦女 左側(cè)臥位。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的患者 健側(cè)臥位。并兩膝蓋間放置2個(gè)軟枕，使患肢保持中立位，不內(nèi)旋。進(jìn)行股動(dòng)脈插管化療，造影術(shù)后的患者，48h內(nèi)應(yīng)保持手術(shù)側(cè)下肢伸直位。半坐臥位半坐臥位適用范圍：-某些面部及頸部手術(shù)后患者。采取半坐臥位可減少局部出血。-心肺疾病引起呼吸困難的患者。-腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者。-疾病恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的患者。采取半坐臥位，使患者逐漸適應(yīng)體位改變，有利于向站、立位過渡。 半坐臥位適用于胸部創(chuàng)傷，腹腔，盆腔，面頸部手術(shù)后，胸腔疾病，心臟病及體質(zhì)虛弱的患者?；颊哐獕旱突蛏眢w極度

10、虛弱時(shí)，不宜采取半坐臥位。抬高床頭3060，搖高床尾支架或用枕芯放于兩膝蓋下，使下肢屈曲，防患者下滑。注意詢問患者的感受，出現(xiàn)頭暈，惡心等不適時(shí)，應(yīng)降低床頭高度，待患者適應(yīng)后再緩慢抬高。端坐位端坐位適用范圍：適用范圍： -心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作的患者，患者由于極度呼吸困難而被迫日夜端患者，患者由于極度呼吸困難而被迫日夜端坐。坐。頭低足高位頭低足高位適用范圍：適用范圍： -肺部分泌物引流，使痰易于咳出肺部分泌物引流，使痰易于咳出 -十二指腸引流術(shù)，有利于膽汁引流十二指腸引流術(shù)，有利于膽汁引流 -妊娠時(shí)胎膜早破，防止臍帶脫垂妊娠時(shí)胎膜早破，防止臍帶脫

11、垂 -跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引時(shí)，利用人體重力跟骨或脛骨結(jié)節(jié)牽引時(shí)，利用人體重力作為反牽引力作為反牽引力顱內(nèi)高壓者禁用！床尾用支托物墊高1530厘米。意識(shí)障礙者頭偏向一側(cè)，詢問患者的感受，觀察生命體征及面色等。此體位會(huì)使患者感到不適，使用時(shí)間不可太長(zhǎng)，身體虛弱者要注意患者的耐受能力，床尾高度和抬高時(shí)間可以漸進(jìn)式增加和延長(zhǎng)。頭高足低位頭高足低位適用范圍：適用范圍： -頸椎骨折患者作顱骨牽引時(shí)，用作頸椎骨折患者作顱骨牽引時(shí)，用作反牽引力。反牽引力。 -減輕顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫。減輕顱內(nèi)壓，預(yù)防腦水腫。 -顱腦手術(shù)后的患者顱腦手術(shù)后的患者俯臥位俯臥位適用范圍：適用范圍： 腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時(shí)。

12、腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時(shí)。 脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不脊椎手術(shù)后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側(cè)臥的患者。能平臥或側(cè)臥的患者。 胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛時(shí)。采取俯臥位，使胃腸脹氣導(dǎo)致腹痛時(shí)。采取俯臥位，使腹腔容積增大，可緩解胃腸脹氣所致的腹腹腔容積增大，可緩解胃腸脹氣所致的腹痛。痛。新生兒，嬰幼兒，意識(shí)和精神障礙，危重新生兒，嬰幼兒，意識(shí)和精神障礙，危重和老年，胸腹部有傷口的患者不宜采取此和老年，胸腹部有傷口的患者不宜采取此臥位臥位。膝胸臥位膝胸臥位適用范圍：肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查及治療。矯正胎位不正或子宮后傾。促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原。病情危重，高齡老年，意識(shí)和精神障礙，高血壓，腦出

13、血活動(dòng)期，顱內(nèi)高壓，髖和膝關(guān)節(jié)疾病患者不宜采取此臥位。截石位截石位適用范圍：適用范圍： -會(huì)陰、肛門部位的檢查、治療或手術(shù)，如膀胱鏡、婦產(chǎn)科檢查、陰道灌洗等。 -產(chǎn)婦分娩四、變換臥位法四、變換臥位法目的 方法 目的 方法 一人協(xié)助法一人協(xié)助法二人協(xié)助法一人協(xié)助法一人協(xié)助法二人協(xié)助法二人協(xié)助法協(xié)助患者移向床頭協(xié)助患者翻身側(cè)臥【注意事項(xiàng)】【注意事項(xiàng)】 -協(xié)助患者更換臥位時(shí)，應(yīng)注意節(jié)力原則；協(xié)助患者更換臥位時(shí)，應(yīng)注意節(jié)力原則； -協(xié)助患者翻身時(shí)，應(yīng)將患者身體稍抬起再協(xié)助患者翻身時(shí)，應(yīng)將患者身體稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等動(dòng)作，以免擦傷行翻身，切忌拖、拉、推等動(dòng)作，以免擦傷皮膚；皮膚； -協(xié)助患者

14、更換臥位時(shí)，應(yīng)注意觀察病情與協(xié)助患者更換臥位時(shí)，應(yīng)注意觀察病情與受壓部位情況；受壓部位情況； -為有特殊情況的患者更換臥位時(shí)，應(yīng)特殊為有特殊情況的患者更換臥位時(shí)，應(yīng)特殊對(duì)待。對(duì)待。協(xié)助患者移向床頭協(xié)助患者移向床頭目的：協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者移向床頭，保持患者舒適。注意事項(xiàng)：病情重，不能自理的患者選擇二人扶持法。 特殊 患者，如頸椎疾病，手術(shù)，牽引，固 定，氣管插管，或氣切者，應(yīng)有專人扶持頭頸部，牽引繩和固定肢體。 操作中避免拖拉，保護(hù)局部皮膚不被擦傷。協(xié)助患者移向床頭協(xié)助患者移向床頭方法：一人法：1，患者仰臥屈膝，雙腳并攏蹬床面。 2，患者雙手握住床頭欄桿。 3，操作者用一手穩(wěn)住患者雙腳，另一

15、手放在臀部協(xié)助患者上移。二人法：兩人同側(cè) 1，一人托患者頸，肩，腰。 2，另一人托患者臀部和腘窩。 3，兩人同時(shí)抬起患者上移，或兩人分別站在床的兩側(cè)，交叉托住患者 的頸肩部，合力抬起患者上移。協(xié)助患者翻身側(cè)臥目的： 協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力和臥床并發(fā)癥的發(fā)生，保持患者舒適。注意事項(xiàng)：1，顱腦手術(shù)患者，只能采取健側(cè)臥位或平臥位。 2，為有牽引的患者翻身時(shí)，應(yīng)有專人維持牽引。 3，脊椎手術(shù)或受損的患者采用軸式翻身法翻身。 4，有傷口，敷料滲血滲液多時(shí)，應(yīng)在更換后翻身。 5，觀察背部皮膚情況，視病情拍背，按摩。協(xié)助患者翻身側(cè)臥協(xié)助患者翻身側(cè)臥一人翻身法： 1，將患者雙下肢，

16、肩，腰，臀依次移向操作者 近側(cè)。 2，操作者一手托患者肩，另一手托膝。 3，將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。二人翻身法： 兩人站在患者同側(cè) 1，一人托患者頸肩腰，另一人托臀部和腘窩。 2，兩人同時(shí)抬起患者移向近側(cè)。 3，兩人分別托患者的肩腰臀和膝，輕推患者，使其轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。協(xié)助患者翻身側(cè)臥協(xié)助患者翻身側(cè)臥軸式翻身法：1，患者去枕仰臥位，置大單于患者身下。2，兩名操作者站在患者同側(cè)，分別抓住靠近患者肩，腰背，髖，大腿處的大單， 拉患者到近側(cè)。3，操作者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，放近側(cè)手于頭側(cè)，對(duì)側(cè)手于腹部，在患者兩膝蓋間放軟枕。4，兩操作者雙手抓住患者肩，腰背，髖，大腿處大單的遠(yuǎn)側(cè)。5，一人指揮，兩人動(dòng)作一致，將患者身體滾軸式轉(zhuǎn)

17、至面向操作者的側(cè)臥位。第三節(jié)：疼痛的護(hù)理如何評(píng)估疼痛？評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、 性質(zhì)、程度、伴隨癥狀患者自身控制疼痛的方式、 對(duì)疼痛的耐受性疼痛發(fā)生時(shí)的表達(dá)方式以及 引起、加重或減輕疼痛的各種因素評(píng)估方法詢問病史 感覺神經(jīng)末梢的分布情況感覺神經(jīng)末梢的分布情況 觀察及體格檢查 面部表情、身體運(yùn)動(dòng)情況；面部表情、身體運(yùn)動(dòng)情況；聲音聲音 使用評(píng)估量表常用量表: 數(shù)字評(píng)分量表：數(shù)字評(píng)分量表：（numerical rating scale，NRS）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛無痛極度極度疼痛疼痛 語言評(píng)價(jià)量表：語言評(píng)價(jià)量表：(verbal descriptor scal

18、e，VDS）輕微痛輕微痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 極重極重疼痛疼痛無法忍無法忍受的痛受的痛無痛無痛面部表情圖面部表情圖如何對(duì)疼痛病人進(jìn)行護(hù)理（一）減少導(dǎo)致或加重疼痛的可能因素（一）減少導(dǎo)致或加重疼痛的可能因素 傷口處理，體位，環(huán)境，活動(dòng)與休息傷口處理，體位，環(huán)境，活動(dòng)與休息安排等安排等（二）（二）緩解或解除疼痛的方法緩解或解除疼痛的方法藥物止痛患者自控鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)用物理止痛針灸止痛經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法（TENS）止痛藥物的應(yīng)用原則 一，診斷未明確前不隨便用藥診斷未明確前不隨便用藥 二，疼痛發(fā)生前給藥二，疼痛發(fā)生前給藥 三，及時(shí)停藥，避免成癮三，及時(shí)停藥，避免成癮WHO推薦的癌性疼痛三階梯療法123非阿片類非阿片類弱阿片類弱阿片類1階段階段強(qiáng)阿片類強(qiáng)阿片類12階段階段最痛最痛無痛無痛階梯給藥階梯給藥口服給藥口服給藥按時(shí)給藥按時(shí)給藥個(gè)體化用藥個(gè)體化用藥（三）心理護(hù)理（三）心理護(hù)理減輕心理壓力減輕心理壓力分散注意力，方法：分散注意力，方法： （1 1）參加活動(dòng)）參加活動(dòng) （2 2）音樂療法）音樂療法 （3 3）有節(jié)律按摩）有節(jié)律按摩 （4 4）深呼吸）深呼吸 （5 5）指導(dǎo)想象）指導(dǎo)想象 （6 6）松弛療法）松弛療法 - 聽覺分散聽覺分散 - 視覺分散視覺分散 - 松弛技巧松弛技巧 -