宋柏杉從廣義少陽病證治談中醫(yī)根本.doc

1、這是今年的全國經方論壇 2 天會議的最后一場講座， 宋老師從傷寒論少陽病篇整體構架、少陽病的外延及因何稱少陽為樞、病案舉例三方面講解了廣義少陽證的臨證發(fā)揮。 從廣義二字揣摩， 我們可以感到，宋老師把自己對中醫(yī)的理解提綱挈領地分享給我們。 小編找來當時上課的錄音，做成視頻， 與講座文字資料一起，給大家基本呈現(xiàn)了當時講座的原貌。廣義少陽證臨證發(fā)揮一、傷寒論中少陽病篇整體構架傷寒論六經病脈證并治篇每一經都分為表證、里證、本經證、變證和類證。在這里我僅提一下柴胡桂枝湯證，作為示范性說明。有的人認為是太少兩感， 到了少陰病麻黃附子細辛湯證也說是太少兩感？那么究竟是不是太少兩感呢？我們來看看 傷寒論原著

2、398 條里并沒有這種提法， 那么在哪里有兩感的提法呢？在傷寒例篇 “凡傷于寒則為病熱， 熱雖甚不死。 若兩感于寒而病者必死 若兩感于寒者，一日太陽受之即與少陰俱病，則頭痛、口干、煩滿而渴；二日陽明受之，即與太陰俱病，則腹?jié)M、身熱、不欲食、讝語；三日少陽受之，即與厥陰俱病，則耳聾、囊縮而厥，水漿不入、不知人者六日死。 ”要想證明古書里的觀點，最好的辦法是同本求證，或者別本旁證，有的人說是太陽少陽并病， 也有的人說是太陽少陽合病， 我們來看一下原文：柴胡桂枝湯證：傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（ 146）太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，

3、黃芩加半夏生姜湯主之。（ 172）太陽少陽并病，心下硬，頭項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。（ 171）太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語，脈弦。五日譫語不止，當刺期門。（ 142）可見柴胡桂枝湯證就是少陽病本經病的表證即少陽表證。二、少陽病的外延及少陽為樞的意義（一）少陽病的外延1. 廣義少陽病方之柴胡達原飲除上述少陽病的表證、里證、本經證、變證和類證外，后世的重訂通俗傷寒論中的柴胡達原飲證也類似于溫病學的“少陽證”。柴胡達原飲處方如下： 柴胡 40g 生枳殼 10g 川樸 20g 青皮 10g 桔梗10g 草

4、果 10g 檳榔 20g 荷葉梗 10g黃芩 20g 炙甘草 6g（編者按：此為宋老師臨床常用量）其用于濕熱阻于膜原。癥見胸膈痞滿，心煩懊惱，頭?？谀?，咳痰不爽，間日發(fā)瘧，舌苔厚如積粉，捫之糙澀，脈弦滑。本方能夠宣解透達膜原之邪，治療濕熱之邪彌漫三焦，令人昏潰不已。2. 廣義少陽病方之三仁湯此外溫病條辨 卷一方之三仁湯： 宣暢氣機，清熱利濕，通利濕濁。治濕溫初起，或暑濕邪在氣分證。癥見濕溫初起，頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已。 其實我在臨床大多把它用于腦血管病后遺癥期，其一定比活血化瘀法、化痰通絡法要快得多。本方為濕溫初起， 濕重熱輕

5、之證而設。 濕邪傷人常波及三焦而致上焦肺氣不宣，中焦脾氣不運，下焦腎與膀胱氣化失常，病癥繁多。本方以三仁為君藥，其中杏仁苦溫宣暢上焦肺氣，使氣化則濕亦化，此即宣上。白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，宣暢脾胃，此即暢中。薏苡仁利濕清熱而健脾， 疏導下焦，使?jié)駸釓男”愣ィ?此即滲下。配伍滑石、通草、竹葉甘寒淡滲，利濕清熱，疏導下焦，使?jié)裼谐雎?，此三藥為臣藥。半夏燥濕和胃，止嘔除痞，厚樸行氣化濕，這兩味藥又可使寒涼之品清熱而不礙濕，共為佐藥。本方藥性平和，無溫燥辛散太過之弊，有宣上暢中滲下、上下分消之功，可使氣暢濕行，暑解熱清，脾運復健，三焦通暢，諸癥自除。三仁湯配伍特點是“宣上、暢中、滲下”三法并進，以

6、達治療目的。方中杏仁宣利上焦之肺氣， 以通調水道，白蔻仁暢中焦之脾氣以化濕行氣，薏苡仁滲利下焦以利濕清熱，使?jié)駸嶂皬娜狗窒?. 廣義少陽病方之達原飲達原飲原名達原散，為明朝中醫(yī)吳又可所創(chuàng)，載于瘟疫論。由檳榔、厚樸、草果、知母、芍藥、黃芩、甘草七味藥組成。用于瘟疫或瘧疾邪伏膜原，憎寒壯熱，每日一至三發(fā)者。吳又可指出，檳榔除嶺南瘴氣，厚樸破戾氣，草果除伏邪， “三味協(xié)力直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原 以后四味，不過調和之品。”達原飲主藥應為草果與知母，這里取“草果治太陰獨勝之寒，知母治陽明獨勝之熱”。臨床以之治濕熱中阻、樞紐失職，以致寒熱起伏，連日不退，胸脘痞滿，嘔惡，甚則便溏之夏秋季胃腸

7、型感冒頗驗。尤其是柴胡達原飲證，我個人認為當屬溫病學的“少陽病”，特此歸類在此，權且算作是少陽病的外延吧。（二）少陽為樞的意義那么何謂少陽呢？少陽病提綱“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”（ 263），也就是說臨床上只要見到口苦、咽干、目眩的癥狀，就有用到柴胡劑的機會。下面來看看少陽病的本經證小柴胡湯證 “傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之（ 96）。 傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。現(xiàn)在我們用現(xiàn)在的眼光來看此條文，看一下小柴胡湯為什么好使?？梢?，小柴胡湯在

8、各科疾病中均有應用的機會。 小柴胡湯不是萬能的，但是離開小柴胡湯是萬萬不能的。 對于少陽，有的人說是“半表半里”，有的人說是氣機之“樞”，我個人支持“少陽為樞”的提法。如果單指“半表半里”，則“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”豈不成了“半上半下”。那么何為“樞”呢？“樞”的本義為小康之家的門戶，轉義為門的轉軸，門軸的承臼。引申為重要的中心的部位， 起決定性作用的部位。 東漢許慎的說文解字中說：樞，戶樞也。康熙字典中說：樞，木從區(qū)聲，本意門軸或者承臼。那么人體的“樞”在哪兒呢？我們在學習中醫(yī)基礎的時候， 是木生火、火生土、土生金、金生水，這是一種表述方法，還有一種表述方法是用五角星

9、的表述方法。這兩種方法雖然能夠描述五行之間的生克制化， 卻不能表述中醫(yī)五大藏象的位置關系，它沒有解決以下八大問題：中醫(yī)認為，心在上屬火，腎在下屬水，肝為木在左，肺為金在右，脾胃為中央，無極土居中（如下圖）。無極生太極，太極生兩極， 腎水隨著肝氣從左側上升以濟心火，心火隨肺氣下降以溫腎水，土生萬物，萬物歸土，氣血如環(huán)無端，周而復始。這就像一個車輪子一樣，脾胃是軸即為樞且脾升胃降，所以脾胃為氣機之樞，肝氣從左側上升，肺氣從右側下降，所以與氣機升降運行最為密切的臟腑是肺與肝。三焦為氣血運行之通路。由此可見，少陽為樞，涵蓋了心肝脾肺腎及三焦膜原各個臟腑的氣化功能，且與脾胃肺肝關系更為密切。就像車輪一樣

10、，只有“樞”即車軸運轉流暢，整個車輪才能正常運轉， 對于人體來說只有氣血運行流暢才不會生病，所以在臨床上我們要重視這個樞。在傷寒論里既然少陽為樞， 所以就要重視少陽病， 更要注重調理人體樞機，尤其是一些復雜的疾病，更要重視調解人體的氣機運轉，正如金匱要略中水氣病脈證并治第十四篇第 30 條“大氣一轉，其氣乃散”，正所謂“流水不腐戶樞不蠹”。在臨床上遇到疑難雜癥沒有什么好的思路的時候， 我就要想想這張圖來運轉氣機， 往往能夠取得意想不到的結果。三、病案舉例1、小柴胡湯加味治療經期熱入血室證。劉某，女， 19 歲。感冒后，面色慘白，情緒低落，微惡風寒，到了晚上，剛剛吃過晚飯突然大哭不止，還要吃大米

11、飯，然后胡言亂語。舌淡暗，苔白略厚，脈沉弦，略不流暢。治療：針刺章門、期門、雙內關處方：小柴胡湯加生地丹皮柴胡 20g半夏 15g野黃芩 20g黨參 15g丹皮 10g生地 15g炙甘草 6g生姜 15g大棗 10g三劑 水煎服患者吃完當天平穩(wěn)，三劑吃完，徹底痊愈。2、十棗湯合柴胡達原飲治療胸膜炎胸水壓迫性肺不張。杜某，男， 80 歲?；夹啬ぱ?，壓迫性肺不張兩月余。每天下午五點開始發(fā)熱 38.6 39.6 ，在某院懷疑結核性胸膜炎，用抗結核、抗菌治療，并反復抽胸水 5000 余毫升，但病情未得到控制。患者本人堅決不相信中醫(yī)，后經老伴多次勸說加之臨近春節(jié)（臘月二十七），沒辦法才來我門診，刻下癥：

12、患者痛苦面容，面色黃暗如煙熏，胸痛憋氣，厭食尤其厭食油膩， 口干，不欲飲水，大便三四日一解， 軟便，黏滯不爽，排而不暢，小便淡黃不利，綿長，不能左側臥位，舌暗，苔白厚膩，右脈浮大濡數(shù)，左脈沉弦。辨證：濕熱之邪阻塞三焦膜原處方一：十棗湯一劑：大戟5g甘遂5g芫花5g大棗10 枚。煎湯空腹頓服。方二：柴胡達原飲梗 10g草果 10g劑，水煎服。：柴胡檳榔40g20g生枳殼荷葉梗10g10g川樸 20g黃芩 20g青皮 10g炙甘草 6g桔三三天后復診，患者吃完十棗湯瀉下水樣便若干，脅痛、喘促均止，中午開始服用柴胡達原飲，晚上五點鐘體溫降為 37。第二天繼續(xù)服用，再吃一付柴胡達原飲，吃完三付已能行走

13、一百多步，食欲好轉，仍厭油。復診后，遵馬新童老師醫(yī)囑，與小柴胡加豬苓湯六付，水煎服。三診，六天后患者來診，食欲好，有精神，已能行走20 分鐘，因患者不愿出屋，只是在屋內活動 20 分鐘。又經健脾扶正調理，至今康健。3、葶藶大棗瀉肺湯合神效五苓散治療重度心衰。劉某，女， 82 歲。 2015 年 5 月 14 日患者兒子說他母親心衰、腦梗，已經住院兩月， 沒有見到效果， 聽在同一個醫(yī)院住院的杜某說已經在我這治療好了， 想找我去給他母親看看中醫(yī)，我告訴他沒有院方的邀請我很難去，他說咱們偷偷地看吧，于是我們去給他母親看了看?；颊呱窕?，呼之能醒，答不對題，不能辨識親屬，浮腫貌，腹大，按之皺眉，下肢浮腫

14、，小便24 小時 150 毫升，西醫(yī)泵胺碘酮，靜點呋塞米，現(xiàn)尿量 500 毫升 24 小時，大便稀，日三四次，舌淡暗，苔略厚水潤，辨證為水飲阻滯， 予以葶藶大棗瀉肺湯頓服， 繼服神效五苓散。處方一：葶藶子30g大棗 20g水煎 200 毫升頓服方二：茯苓皮夏 10g 枳實30g10g白術厚樸10g20g澤瀉陳皮15g20g豬苓木香10g20g桂 枝 10g半木通 6g甘草6g3 劑，水煎服。復診，神清語利，已能行走，食欲好，浮腫消，24 小時尿量 1200-1500 毫升，囑停用胺碘酮、硝酸甘油、速尿，建議出院。予以真武湯。處方：茯苓 30g白芍 15g白術 15g附子 15g干姜 15g3

15、劑，水煎服。三診，已能在小區(qū)門口坐上半個小時，腹痛愈，小便12001600ml/24h ，但現(xiàn)見目赤、口苦。上方加夏枯草6g。四診，余證同上，目赤未減，上方去夏枯草加龍膽草10g。五診，目赤愈，遂停藥觀察。后期隨訪： 2015 年 6 月 15 日患者出現(xiàn)，肢體顫抖，肌肉跳動（身瞤動），胡言亂語，胸悶腹部稍大， 24 小時尿量 1200 至 1500 毫升。予以柴胡加龍骨牡蠣湯合真武湯，三劑而愈。鞏固治療再與三劑，停藥觀察。4、柴胡達原飲治療高熱昏迷。胡某之母， 65 歲。因感冒引起患者神志昏迷，面色淡黃，高熱 39，用西藥退燒能夠暫時退下去幾小時，很快又燒起來，就這樣持續(xù)了50 天，后轉入昏

16、迷，醫(yī)院懷疑為老年性腦病、陳舊性腦梗、高血壓病等等，西醫(yī)用各種抗生素乃至進口抗生素抗感染治療， 沒有明顯效果，因此醫(yī)院下了四次病危通知。胡某是我初中同學，再三打電話催我去給看看，刻下癥，面色淡黃，略顯浮腫，昏睡，呼之不應，扒開眼瞼對光反射存在，鼻飼飲食，小便淡黃，量可，大便三天一次，泥粥樣便，拔下氧氣面罩看舌苔白厚膩，脈濡略數(shù)。辨證：濕熱之邪彌漫三焦，擾亂神明處方：柴胡達原飲： 柴胡梗 10g 草果 10g 檳榔劑，水煎服。40g20g生枳殼荷葉梗10g10g川樸 20g炙甘草 6g青皮黃芩10g20g桔三并囑其出院，家屬說天色太晚，先吃一劑藥觀察，患者吃了一付藥，第二天體溫下降為 37.3

17、，于是雇了輛救護車出院回家。服完其余兩劑，神清，已能扶床行走，后予達原飲善后，十天而愈。5、小柴胡湯加梔子厚樸湯治療萎縮性胃炎，胃粘膜腸上皮化生。李某，女， 57 歲?；颊咴诔械履翅t(yī)院檢查診為萎縮性胃炎，經中西醫(yī)治療一年余，未見好轉， 去北京某醫(yī)院做胃鏡，病理診斷為胃粘膜腸上皮化生?？滔掳Y：面黑，消瘦，呃逆，噯氣頻繁，情緒低落，食欲差，睡眠差，口干，不欲飲水，胃脘脹，大便成形，三四天一次，小便利，舌暗，苔白略厚，脈沉弦。柴胡 20g 黃芩 10g 生半夏 30g 黨參 15g 厚樸 20g 茯苓 15g 炙甘草 6g 生姜三片減兩個月，體重增加，病痊愈。隨訪四年體健。梔子 10g 枳實 20g

18、 大棗四枚，隨癥略作加6、柴胡桂枝干姜湯加大黃芒硝治療反流性胃炎，反流性食道炎。張某，男， 49。胃脘脹痛 5 年余，曾經服用中西藥物治療，也曾住院治療臨時緩解， 稍食不慎，即發(fā)作，燒心反酸嚴重， 自己喝小蘇打水，伴見兩脅脹痛走竄，大便少而不暢，小便利，舌略暗苔厚膩，脈沉。柴胡 20g黃芩 10g桂枝 15g干姜 10g天花粉 20g牡蠣 30g大黃 20g芒硝 10炙甘草 6g。六劑，反酸止，胃脹差，大便調，前后調理一月而愈。7、小柴胡合小青龍湯治療胃癌晚期患者。魏某，男 60 歲。2012 年六月來診，患者經西醫(yī)院胃鏡病理檢查診斷為胃癌晚期，已經失去手術指征， 經當?shù)乜h醫(yī)院腫瘤科主任推薦來

19、我門診看病，面黑，消瘦，能進少量流食，胃脘及左脅部疼痛，患者表情憂慮痛苦，伴見咳嗽喘促 10 余年，咳嗽稀白痰液，有泡沫，背部肩胛間區(qū)牛皮癬，奇癢難忍，睡眠差，大便十余日一行，量少，小便清。柴胡 20g黃芩 10g生半夏 60g黨參 15g麻黃 10g桂枝 10g白芍 10g干姜 10g細辛 10g五味子 15g炙甘草 6g生姜 60g大棗 10g。服用六付后，已能食兩碗粥，而且有食欲，咳喘明顯減輕，后背牛皮癬也明顯減輕， 先后調理三個月停藥， 矚其每年春天秋天定時調理兩周，三年來體健。另談用藥安全問題：為什么治療三個月停藥呢？藥物本身具有偏性，大毒治病十愈其六，常毒治病十愈其七，無毒治病十愈

20、其九，不要做矯枉過正的事情，再者現(xiàn)在所用中藥飲片農藥、 化肥殘留超標， 再加上炮制過程中熏硫盛行，為了防止蓄積中毒， 所以要及時停藥， 如果停藥一段沒有完全好，再繼續(xù)吃幾天，直至痊愈。 此外我在臨床治療腫瘤從來不用斑蝥，白花蛇舌草半枝蓮等等。8、大溫脾湯治療寒熱錯雜證。李某，女?；颊呶迥暌詠砻總€月發(fā)作一次嘔吐不能飲食，需要輸液維持，體瘦，乏力較甚，伴見胃脘脹痛不能彎腰，口干無津液，從來不想喝水，后背如火烤，肚臍流膿，奇臭無比，大便頻急失控，小便不暢，腿疼以兩膝蓋為重，手足冷，惡寒甚，夏天穿四層衣服，舌紅少苔，脈兩寸略浮，右關沉。予之大溫脾湯減味。炮附子連 10g30g干姜 30g細辛 6g大黃

21、炙甘草 10g。六劑，水煎服。10g黃芩10g枳實10g黃復診嘔吐止，胃疼愈，但稍脹， 后背燒爍感減輕，臍瘡愈合，大便近五天一次，已成形，腿疼減輕，口干依舊，予之大瀉脾湯加味。炮附子 30g干姜 30g炙甘草 30g大黃 10g黃芩 10g枳實 10g白芍 10g 茯苓 10g。六劑，水煎服，現(xiàn)在能吃米飯，烙餅，感覺良好。9、三仁湯治療頑固性便秘。劉某，女， 45 歲，教師?；颊咦栽V便秘30 年，自 15 歲起大便 15-17天排一次，量極少如羊屎，自覺腹內憋脹不適，能正常飲食，小便尚利，睡眠不好，多亂夢，滿臉黃褐斑如生銹，心情不舒暢，曾用含有大黃芒硝的中藥沒有效果，服腸清茶、番瀉葉泡水，開始服用幾天有效，以后繼續(xù)服用沒有效果。舌略淡暗，苔白厚，脈沉濡，予以辨證為濕熱之邪困阻中焦膜原， 導致樞機不利大腸傳導功能失司，排便不暢。處方：三仁湯：杏仁10g白蔻 10g炒薏仁 15g半夏 10g川樸20g通草 6g淡竹葉 6g滑