外科電子病歷模板膽囊切除術(shù)后

1、 XXXX醫(yī)院 住院電子病歷 歷病 住 院 0000544017 患I床號(hào)17住院號(hào)0000040296肝膽外科別 已年齡7婚姻性別姓名陳桂 籍貫： 漢族 職業(yè)：民族： 不詳 2009-12-25 13:23:24 入院日期： 第1 次入院 2009-12-25 16:00:09 記錄日期： : 可靠病史陳述者： 陳桂芬 可靠程度 史 病 1天，伴惡心 訴: 右上腹痛主 天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，進(jìn)食后腹痛明顯，呈陣發(fā)性，腹痛局限于上腹偏右，1 該患者 現(xiàn)病史:無(wú)后腰背痛，無(wú)右下肢放射痛，腹痛時(shí)稍感惡心未嘔吐，發(fā)作時(shí)無(wú)黃疸無(wú)發(fā)熱，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診， B超檢查，并診斷為：“膽囊結(jié)石”，為進(jìn)一步

2、診治。來(lái)我院門(mén)診就診，門(mén)診給予行彩超檢查提做感染，門(mén)診以“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”收入院。HP示：膽囊結(jié)石，胃鏡檢查提示淺表性胃炎，伴 患者發(fā)病以來(lái)一般狀況尚可，飲食差、睡眠一般，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)寒顫高熱，大小便正常。 8年，無(wú)煙酒嗜好。無(wú)肝炎，無(wú)結(jié)核，無(wú)傷寒等傳染病史，預(yù) 既往“胃病”史30余年，高血壓病史既往史: 防接種史不詳，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。無(wú)輸血史、無(wú)外傷、無(wú)中毒及無(wú)手術(shù)史。 出生在東莞，無(wú)地方病地區(qū)居住情況，無(wú)冶游史，無(wú)煙酒嗜好。 個(gè)人史: 已婚，有子女，配偶體健。 婚育史: 患者為男性。 月經(jīng)史: 父母健在，否認(rèn) 家族史: 類(lèi)似家族遺傳病史。 以上病史經(jīng)審核確認(rèn)屬實(shí)。 簽字： 與

3、患者的關(guān)系： 體 格 檢 查 次/分 呼 血 生命 征：mmHg 體溫脈搏 /次分/ 壓 吸 一般狀況： 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，自如表情，自主體位，正常步態(tài)，神志清楚，語(yǔ)態(tài)清晰，檢查合 作。 皮膚粘膜： 色澤正常，未見(jiàn)皮疹，未見(jiàn)出血點(diǎn)，未見(jiàn)脫屑，未見(jiàn)紫癜。毛發(fā)分布正常，皮膚溫、濕度正常，彈 性正常，未見(jiàn)水腫，未見(jiàn)肝掌，未見(jiàn)蜘蛛痣。 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 淋巴結(jié)： 頭顱大小正常，無(wú)畸形，未及壓痛，未及包塊，未及凹陷。眼瞼正常，結(jié)膜未見(jiàn)水腫，鞏膜無(wú)黃染， 眼球未見(jiàn)異常，角膜未見(jiàn)異常,瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓正常，無(wú)耳前瘺管，無(wú)外耳道分泌物，無(wú)乳突壓痛，聽(tīng)力粗測(cè)無(wú)異常。鼻外形正

4、常，鼻腔未見(jiàn)異常分泌物，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖郊t潤(rùn)，粘膜正常，腮腺導(dǎo)管開(kāi)口無(wú)紅腫、溢膿，舌苔薄勻，無(wú)舌震顫，伸出居中，牙齦正常,牙列齊，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血，聲音正常。 無(wú)抵抗感，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未及腫大，無(wú)震顫，無(wú)血管雜音。 胸廓：胸廓正常，胸骨無(wú)壓痛，胸部局部無(wú)隆起或凹陷 乳房發(fā)育正常。肺部： 視診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，肋間隙正常 觸診：語(yǔ)顫兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感。 頭部： 頸部： 胸部： 叩診：呈清音 肺下界肩胛下角線：右 10 肋間，左 10 肋間 移動(dòng)度： 右 6 cm， 左 6 cm 聽(tīng)診：呼吸規(guī)整，正常呼吸音，無(wú)

5、啰音，無(wú)呼氣延長(zhǎng)， 語(yǔ)音傳導(dǎo)對(duì)稱(chēng)，無(wú)胸膜摩擦音。 心臟： 視診：心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常。 心前區(qū)隆起無(wú)。 右 肋間 左 其他部位無(wú)異常搏動(dòng)。 觸診：心尖搏動(dòng)未及異常。 肋間鎖骨中線內(nèi)5 1厘米。 在左第 未及震顫，未及胸膜摩擦感。 。cm 左鎖骨中線距前正中線 叩診：相對(duì)濁音界正常，如右表： /min 次，心律齊 聽(tīng)診：心率 正 2S 常正 1S 音心 P2 A2常 S4 無(wú) S3 無(wú) 無(wú)額外心音， 無(wú)奔馬律，無(wú)開(kāi)瓣音， 無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音。 血管：未及異常，未及脈搏短絀， 未及奇脈，未及水沖脈，未及交替脈，未及毛細(xì)血管搏動(dòng)征，未 及大血管槍擊音。 見(jiàn)專(zhuān)科情況 腹部： 生殖器： 未查 直腸肛門(mén)：

6、未查 脊柱: 脊柱未見(jiàn)異常，棘突未及壓痛，未及叩痛，活動(dòng)正常。 四肢未見(jiàn)異常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、關(guān)節(jié)無(wú)強(qiáng)直，下肢靜脈無(wú)曲張，未見(jiàn)杵狀指趾，肌肉無(wú)壓痛，無(wú)萎縮。 四肢: 神經(jīng)系統(tǒng)： 痛溫覺(jué)未及異常，觸覺(jué)未及異常，位置覺(jué)未及異常。 肌張力正常，無(wú)肢體癱瘓，肌力 V 級(jí)。 腹壁反射正常，肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Kerning征（）。征（），Hoffmann征（），Babinski 其他：無(wú)。專(zhuān) 科 檢 查 鞏膜皮膚無(wú)黃染，腹部平坦、對(duì)稱(chēng)，腹式呼吸正常， 未見(jiàn)腸型，未見(jiàn)蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張， 觸診：未及腹肌緊張，右上腹稍壓痛、未及腹部包塊。肝臟：肝臟未觸及。膽囊

7、：膽囊未觸及， Murphy征()。 叩診：肝濁音界存在， 移動(dòng)性濁音（），雙側(cè)腎區(qū)未及叩痛。聽(tīng)診：腸鳴音正常。 輔助檢查 囊內(nèi)見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)聲回光團(tuán)， , 囊壁毛糙， 腹部彩超： 膽囊輪廓清晰，大小、形態(tài)、張力未見(jiàn)明顯異常 7mm，后方伴聲影，可隨體位改變而移動(dòng)。胃鏡檢查：淺表性胃炎伴HP感染。較大約9 診斷：XXXXXXXXXXXXXXXX : 最后診斷 XXXXXXXXXXXXXXXXX XXX 醫(yī)師簽名： 醫(yī)師簽名: XXX XX-XX-XXXX 主治醫(yī)師簽名: XXX ： 日期 住院電子病歷 錄病 程 記 0000040296 住院號(hào) 床號(hào): 17 : 姓名: 陳XX 科室: 普外科 首次

8、病程記錄009-12-25 15:54:25 2 1天，伴惡心”為主訴入院。 患者以“右上腹痛 (一) 病例特點(diǎn)： 、老年病人，急性病程 1 天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，進(jìn)食后腹痛明顯，呈陣發(fā)性，腹痛局限于上腹偏右，1 2、該患者 超檢B無(wú)后腰背痛，無(wú)右下肢放射痛，腹痛時(shí)稍感惡心未嘔吐，發(fā)作時(shí)無(wú)黃疸無(wú)發(fā)熱，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，做查，并診斷為：“膽囊結(jié)石”，為進(jìn)一步診治。來(lái)我院門(mén)診就診，門(mén)診給予行彩超檢查提示：膽囊結(jié)石，胃鏡感染，門(mén)診以“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”收入院?；颊甙l(fā)病以來(lái)一般狀況尚可，飲HP檢查提示淺表性胃炎，伴 食差、睡眠一般，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)寒顫高熱，大小便正常。 余年，高血壓病史8

9、年，無(wú)煙酒嗜好。3、既往“胃病”史30 4、查體：鞏膜皮膚無(wú)黃染，腹部平坦、對(duì)稱(chēng)，腹式呼吸正常， 未見(jiàn)腸型，未見(jiàn)蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，觸診：未及腹肌緊張，右上腹稍壓痛、未及腹部包塊。肝臟：肝臟未觸及。膽囊：膽囊未觸及，Murphy征()。叩診：肝濁音界存在， 移動(dòng)性濁音（），雙側(cè)腎區(qū)未及叩痛。聽(tīng)診：腸鳴音正常。 5、輔助檢查：腹部彩超： 膽囊輪廓清晰，大小、形態(tài)、張力未見(jiàn)明顯異常, 囊壁毛糙， 囊內(nèi)見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)聲回光團(tuán)，較大約97mm，后方伴聲影，可隨體位改變而移動(dòng)。胃鏡檢查：淺表性胃炎伴HP感染。 (二) 診斷依據(jù)及鑒別診斷: 一、診斷： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 高血壓病 ）HP（+ 淺表性胃

10、炎并 診斷依據(jù)： 天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，進(jìn)食后腹痛明顯，呈陣發(fā)性，腹痛局限于上腹偏右，無(wú)1 1、該患者 超檢查，B后腰背痛，無(wú)右下肢放射痛，腹痛時(shí)稍感惡心未嘔吐，發(fā)作時(shí)無(wú)黃疸無(wú)發(fā)熱，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，做 并診斷為：“膽囊結(jié)石”。 年，無(wú)煙酒嗜好。30余年，高血壓病史8 2、既往“胃病”史 未見(jiàn)腸型，未見(jiàn)蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁 3、查體：鞏膜皮膚無(wú)黃染，腹部平坦、對(duì)稱(chēng)，腹式呼吸正常， Mu靜脈曲張，觸診：未及腹肌緊張，右上腹稍壓痛、未及腹部包塊。肝臟：肝臟未觸及。膽囊：膽囊未觸及， 。)rphy征(囊內(nèi)見(jiàn)多 , 囊壁毛糙， 4、輔助檢查：腹部彩超： 膽囊輪廓清晰，大小、形態(tài)、張力未見(jiàn)明顯異常 H

11、P感染。7mm個(gè)強(qiáng)聲回光團(tuán)，較大約9，后方伴聲影，可隨體位改變而移動(dòng)。胃鏡檢查：淺表性胃炎伴 二、鑒別診斷： 、胃十二指腸潰瘍：患者可以反復(fù)出現(xiàn)上腹部不適，脹痛，但腹痛多與飲食變化有關(guān)，且患者常有反 1 酸噯氣病史。胃鏡可以鑒別。、右腎結(jié)石：患者可以出現(xiàn)右上腹痛，但腹痛常常較劇烈，同時(shí)伴有后腰部痛，腹痛向右下肢發(fā)散， 2 超可以鑒別。B 時(shí)伴有尿頻尿急改變， （三）診療計(jì)劃： 1，進(jìn)一步完善檢查明確診斷。 ，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生會(huì)診。 2 ，做好術(shù)前準(zhǔn)備。擇期手術(shù)。3 醫(yī)師簽名： XXX 手簽： 姓名: 陳XX 科室: 肝膽外科 床號(hào): 17 住院號(hào): 0000040296 術(shù)前小結(jié) 009-12-28

12、 11:00:20 2 歲?；颊哧惞鸱?，男，70 入院診斷: 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 高血壓病 天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，進(jìn)食后腹痛明顯，呈陣發(fā)性，腹痛局限于上腹偏1該患者: 病歷摘要 B右，無(wú)后腰背痛，無(wú)右下肢放射痛，腹痛時(shí)稍感惡心未嘔吐，發(fā)作時(shí)無(wú)黃疸無(wú)發(fā)熱，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，做超檢查，并診斷為：“膽囊結(jié)石”，為進(jìn)一步診治。來(lái)我院門(mén)診就診，門(mén)診給予行彩超檢查提示：膽囊結(jié)石，患者發(fā)病以來(lái)一般狀況尚可，收入院。門(mén)診以“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”胃鏡檢查提示淺表性胃炎，伴HP感染， 飲食差、睡眠一般，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)寒顫高熱，大小便正常。 : 術(shù)前診斷: 擬手術(shù)日期 : 擬施手術(shù)名稱(chēng) : 麻醉方式 :

13、 注意事項(xiàng) 相關(guān)術(shù)前檢查的結(jié)果提示無(wú)手術(shù)禁忌，術(shù)前已經(jīng)備皮、術(shù)前請(qǐng)麻醉科會(huì)診，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出 現(xiàn)的意外已向患者及家屬交待，因患者年齡較大，腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，易出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，患者及其家 屬表示同意理解，并同意手術(shù)及輸血，并簽字為證。 醫(yī)師簽名： 手簽： 姓名: 陳XX 科室: 肝膽外科 床號(hào): 70 住院號(hào): 0000040296 術(shù)后首次病程記錄 2009-12-29 00:00:58 患者于今日 時(shí) 分在全身麻醉下行“經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)”。全麻成功后，病人仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾；取臍下0.5cm處1cm橫切口，建立氣腹（注氣2.4L、腹內(nèi)壓12mmHg），穿刺置鏡頭。分別于劍突

14、下、右鎖骨中線肋緣下作小切口，穿刺置電凝鉤及操作鉗，取頭高腳低，右側(cè)抬高位；術(shù)中見(jiàn)膽囊大小約8cmx2cm，表面光滑，與周?chē)M織少許粘連，膽囊三角周?chē)鸁o(wú)明顯滲液，膽總管顯露良好、無(wú)擴(kuò)張；解剖膽囊三角：膽囊管內(nèi)側(cè)分離出膽囊動(dòng)脈，置一Hemo-lok夾，離斷膽囊動(dòng)脈，游離出膽囊管，直徑約0.3cm. 于距離膽總管1cm 處置一枚鈦夾，近端置一 Hemo-lok夾，離斷膽囊管，漿膜下剝離膽囊；膽囊床充分電凝止血，觀察膽囊床、膽 囊管殘端無(wú)膽汁漏出，術(shù)野及腹腔無(wú)活動(dòng)性出血，臍下切口取出膽囊。清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤，臍下、劍突下切口分層縫合，皮膚用 ；手術(shù)標(biāo)本：膽囊內(nèi)壁毛糙，未見(jiàn)明顯新生物，內(nèi)有大小約 cm

15、 結(jié)石 顆 。膽囊送病檢；手術(shù)順利，術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)病人生命體征平穩(wěn)，麻醉效果滿意。出血少、未輸血，輸平衡液1000ml；手術(shù)順利結(jié)束，患者安返病房，抗炎、補(bǔ)液、止血、對(duì)癥治療，注明術(shù)后應(yīng)觀察和處理的重點(diǎn)， 需向值班醫(yī)師交待的內(nèi)容 XXX 醫(yī)師簽名： 手簽： 姓名: 陳XX 科室: 普外科 床號(hào): 住院號(hào): 術(shù)前小結(jié) 010-01-9 11:40:56 2 歲。 患者陳桂芬，男，70 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 入院診斷: 病歷摘要: 該患者1天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，進(jìn)食后腹痛明顯，呈陣發(fā)性，腹痛局限于上腹偏右，無(wú)后腰背痛，無(wú)右下肢放射痛，腹痛時(shí)稍感惡心未嘔吐，發(fā)作時(shí)無(wú)黃疸無(wú)發(fā)熱，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就

16、診，做B超檢查，并診斷為：“膽囊結(jié)石”，為進(jìn)一步診治。來(lái)我院門(mén)診就診，門(mén)診給予行彩超檢查提示：膽囊結(jié)石，胃鏡檢查提示淺表性胃炎，伴HP感染，門(mén)診以“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”收入院。完善臨床檢查后并于2009-12-29日在全麻下行膽囊切除術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)中上腹部探查未見(jiàn)明顯異常，術(shù)后給予對(duì)癥治療，術(shù)后第三天出現(xiàn)腹脹明顯，伴腹部陰痛，急診行腹部CT檢查，提示小腸扭轉(zhuǎn)，并實(shí)驗(yàn)室檢查提示D二聚體明顯升高，因未見(jiàn)明顯腸壁血運(yùn)障礙，故暫行給予對(duì)癥治療，觀察病情變化，觀察期間，患者自覺(jué)腹脹腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹 部膨隆減少，腸鳴音恢復(fù)，并自訴已經(jīng)排氣；今日下午患者突然自覺(jué)腹痛劇烈，伴大汗淋漓，腹部膨隆加重，請(qǐng)

17、普外科會(huì)診后，考慮存在腸穿孔、腸壞死可能，向家屬交待病情后，擬行急診剖腹探查手術(shù)。 術(shù)前診斷: 腹痛待查：絞窄性腸梗阻，腸穿孔，膽囊切除術(shù)后 擬手術(shù)日期:2010-1-9 擬施手術(shù)名稱(chēng):剖腹探查 麻醉方式:全麻 注意事項(xiàng): 相關(guān)術(shù)前檢查的結(jié)果提示無(wú)手術(shù)禁忌，術(shù)前已經(jīng)備皮、術(shù)前請(qǐng)麻醉科會(huì)診，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外已向患者及家屬交待，患者及其家屬表示同意理解，并同意手術(shù)及輸血，并簽字為證。 醫(yī)師簽名： XXX 手簽： 姓名: 陳XX 科室: 普外科 床號(hào): 17 住院號(hào): 0000040296 轉(zhuǎn)出記錄 010-01-10 00:39:44 2 陳桂芬，男，70歲。 入院日期：2009-1

18、2-25 13:23:24 轉(zhuǎn)出日期：2010-01-10 00:39:44 入院診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 目前診斷：回盲部小腸穿孔 全腹腹膜炎 膽囊切除術(shù)后 入院情況：該患者1天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，進(jìn)食后腹痛明顯，呈陣發(fā)性，腹痛局限于上腹偏右，無(wú)后腰背痛，無(wú)右下肢放射痛，腹痛時(shí)稍感惡心未嘔吐，發(fā)作時(shí)無(wú)黃疸無(wú)發(fā)熱，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，做B超檢查，并診斷為：“膽囊結(jié)石”，為進(jìn)一步診治。來(lái)我院門(mén)診就診，門(mén)診給予行彩超檢查提示：膽囊結(jié)石，胃鏡檢查提示淺表性胃炎，伴HP感染，門(mén)診以“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”收入院?；颊甙l(fā)病以來(lái)一般狀況尚可，飲食差、睡眠一般，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)寒顫高熱，大小便正常；既

19、往“胃病”史30余年，高血壓病史8年，無(wú)煙酒嗜好；查體：鞏膜皮膚無(wú)黃染，腹部平坦、對(duì)稱(chēng)，腹式呼吸正常， 未見(jiàn)腸型，未見(jiàn)蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜 脈曲張，觸診：未及腹肌緊張，右上腹稍壓痛、未及腹部包塊。肝臟：肝臟未觸及。膽囊：膽囊未觸及， Murp hy征()。叩診：肝濁音界存在， 移動(dòng)性濁音（），雙側(cè)腎區(qū)未及叩痛。聽(tīng)診：腸鳴音正常。 治療經(jīng)過(guò)：患者入院后。給予完善臨床檢查后并于2009-12-29日在全麻下行膽囊切除術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)中上腹部探查未見(jiàn)明顯異常，術(shù)后給予對(duì)癥治療，術(shù)后第三天出現(xiàn)腹脹明顯，伴腹部陰痛，急診行腹部CT檢查，提示小腸扭轉(zhuǎn)，并實(shí)驗(yàn)室檢查提示D二聚體明顯升高，因未見(jiàn)明顯腸壁血運(yùn)障礙

20、，故暫行給予對(duì)癥治療，觀察病情變化，觀察期間，患者自覺(jué)腹脹腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹部膨隆減少，腸鳴音恢復(fù)，并自訴已經(jīng)排氣；今日下午患者突然自覺(jué)腹痛劇烈，伴大汗淋漓，腹部膨隆加重，請(qǐng)普外科會(huì)診后，考慮存在腸穿孔、腸壞死可能，向家屬交待病情后，擬行急診剖腹探查手術(shù)。 目前情況：患者處于術(shù)后麻醉狀態(tài) 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑：1.轉(zhuǎn)ICU 2.我科隨訪 Xxx 醫(yī)師簽名： 手簽： 住院電子病歷 錄記 手 術(shù)0000040296 70 住院號(hào)室名稱(chēng)普外號(hào) 齡7手術(shù)日期2009-12-29別人姓名XX 前診斷囊結(jié)石伴慢性膽囊高血壓 中診斷囊結(jié)石伴慢性膽囊高血壓 術(shù)名稱(chēng)經(jīng)腹腔鏡膽囊切除 手術(shù)醫(yī)師： XXX XXX XXX 手

21、： 助 XXX 麻醉名稱(chēng)： 麻 醉醫(yī)師： 全麻XXX 巡回護(hù)士：XXX 械護(hù)士： 器 起9：30 35 共 0 小時(shí) 術(shù)時(shí)間： 止 分 手 8：55 術(shù)經(jīng)過(guò)： 手 1.全麻成功后，病人仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。 分別于劍突下、（注氣0.5cm處1cm橫切口，建立氣腹2.4L、腹內(nèi)壓12mmHg），穿刺置鏡頭。 2.取臍下 右鎖骨中線肋緣下作小切口，穿刺置電凝鉤及操作鉗，取頭高腳低，右側(cè)抬高位。，表面光滑，與周?chē)M織少許粘連，膽囊三角周?chē)鸁o(wú)明顯滲液，膽總管術(shù)中見(jiàn)膽囊大小約3.8cmx2cm 顯露良好、無(wú)擴(kuò)張。夾，離斷膽囊動(dòng)脈，游離出膽囊管，直解剖膽囊三角：膽囊管內(nèi)側(cè)分離出膽囊動(dòng)脈，置一 4.Hemo

22、-lok 徑約夾，離斷膽囊管，漿膜下剝離膽囊。Hemo-lok 于距離膽總管0.3cm. 1cm處置一枚鈦夾，近端置一 5.膽囊床充分電凝止血，觀察膽囊床、膽囊管殘端無(wú)膽汁漏出，術(shù)野及腹腔無(wú)活動(dòng)性出血，臍下切口取出膽囊。清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤，于三角區(qū)噴灑透明質(zhì)酸鈉2ml。臍下、劍突下切口分層縫合，皮膚用醫(yī)用膠水粘合。 6.手術(shù)標(biāo)本：膽囊內(nèi)壁毛糙，未見(jiàn)明顯新生物，內(nèi)有黑色結(jié)石一顆，約1.3x1cm大小。膽囊送病檢。 7.手術(shù)順利，術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)病人生命體征平穩(wěn)，麻醉效果滿意。出血少、未輸血，輸平衡液1000ml XXX/XXX 術(shù)者簽名： 手簽： 住院電子病歷 錄 術(shù) 記0000040296 2

23、 住院號(hào)普外號(hào)室名稱(chēng)2010-01-097別人姓名手術(shù)日期XX 齡、膽囊切除術(shù)、腹痛待查：絞窄性腸梗阻？腸穿孔前診斷 中診斷、回腸破裂并急性彌漫性腹膜、空腸憩、膽囊切除術(shù) 術(shù)名稱(chēng)剖腹探查回腸造瘺回盲部及部分升結(jié)腸切除空腸憩室切除 手 術(shù)醫(yī)師： XXX 助 手： XXX、XXX、王XX 插管全麻麻 醉醫(yī)師： 麻醉名稱(chēng)： XXX XX 械護(hù)士：巡回護(hù)士： XXX 器 小時(shí) 手 3 共 止 分 05 1:00 起21:55 術(shù)時(shí)間： 手 術(shù)經(jīng)過(guò)： 1、全麻成功后，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。 ，(見(jiàn)腹腔內(nèi)有黃綠色胃腸內(nèi)容物術(shù)中共吸出約600ml)依次切開(kāi)腹壁各層入腹，、 2取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，處空腸壁

24、見(jiàn)一憩室，直徑，腸壁水腫明顯，距屈氏韌帶約探查見(jiàn)整個(gè)小腸均勻擴(kuò)張，直徑約5.0-5.5cm100cm，有腸內(nèi)容物流出。小腸腸管間及腸管與系膜間2cm2.5cm2.5cm約，長(zhǎng)約?；啬c末端前壁有一破裂處，直徑約多處粘連，但未成銳角，無(wú)局部梗阻。胃、結(jié)腸無(wú)明顯異常。術(shù)中診斷：回腸破裂并急性彌漫性腹膜炎、回腸憩室?？紤]腹腔污染重，腸壁水腫明顯，決定行回腸造瘺術(shù)、回盲部及部分升結(jié)腸切除術(shù)、回腸憩室切除術(shù)， 二期行回結(jié)腸吻合術(shù)。、用腸鉗阻斷回腸破裂處近端，用溫鹽水沖洗腹腔后打開(kāi)盲腸及升結(jié)腸外側(cè)后腹膜，游離盲腸及部分 3 在右處用切割閉合器離斷升結(jié)腸，5cm在距回盲部約升結(jié)腸，從回腸破裂處離斷回腸，的回腸

25、，15cm游離長(zhǎng)約的皮膚及皮下脂肪，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，分開(kāi)腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開(kāi)腹膜，將回腸斷端下腹切除直徑約3cm回腸遠(yuǎn)端，近端縫合關(guān)閉，將腸壁漿肌層與腹膜、腹外斜肌腱切除長(zhǎng)約3.5cm從此孔拉出造瘺，距腹壁約8cm 膜、真皮層分別間斷縫合數(shù)針。 4、提起回腸憩室，在憩室基底沿腸管橫軸用切割閉合器切除憩室移除，斷端再用1號(hào)絲線行漿肌層加固一次，用1號(hào)絲線間斷縫合腸系膜裂隙。 5、再次用大量溫鹽水沖洗腹腔，于盆腔放置乳膠管一根，從右下腹戳孔引出，檢查術(shù)區(qū)無(wú)出血，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤，逐層縫合腹壁切口。 手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中生命體征穩(wěn)定，出血約50ml。 術(shù)者簽名： XXX/XXX 手簽： 住院電子病歷 會(huì) 診 單 病00015床17住院 0000040296001I000054