醫(yī)院-18項(xiàng)醫(yī)療核心制度

1、18項(xiàng)醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度；二、三級(jí)查房制度；三、會(huì)診制度；四、分級(jí)護(hù)理制度；五、值班和交接班制度；六、疑難病例討論制度；七、急危重患者搶救制度；八、術(shù)前討論制度；九、死亡病例討論制度；十、查對(duì)制度；十一、手術(shù)安全核查制度；十二、手術(shù)分級(jí)管理制度；十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度;十四、危急值報(bào)告制度；十五、病歷管理制度；十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度； 十七、臨床用血審核制度；十八、信息安全管理制度。一、首診負(fù)責(zé)制度（一） 定義指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接 診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首 診責(zé)任執(zhí)行。（二） 基本要

2、求1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。2保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續(xù)性。3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議 患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。二、三級(jí)查房制度（一） 定義指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào) 整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。（二） 基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí) 別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師 -主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明

3、確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每 天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房 2次，中間級(jí)別的醫(yī) 師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)查房。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、 加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。三、會(huì)診制度（一） 定義會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診 療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。（二） 基本要求1.按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。 機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)

4、科會(huì)診應(yīng)當(dāng) 由醫(yī)療管理部門組織。2.按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診 請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后 24小時(shí)內(nèi)完成。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會(huì)診的具體流程。4.原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。 會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、分級(jí)護(hù)理制度（一） 定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制 度。（二） 基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)， 制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)

5、護(hù)理制度。2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理 4個(gè)級(jí) 別。3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。S五、值班和交接班制度（一） 定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性 的制度。（二） 基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系， 包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外， 單獨(dú) 設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各

6、值班崗位職責(zé)、 值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表 應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不 得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。六、疑難病例討論制度（一）定義指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行 討論的制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，

7、 包括但不限于出現(xiàn)以下情 形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、 疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未 能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成 器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主 任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄， 主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有 2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格。兇七、急危重患者搶救制度（一）定義指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行

8、搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的 制度。（二）基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍， 包括但不限于出現(xiàn)以下 情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重 損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備 和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非 本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。 緊急情 況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記

9、錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘， 主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。s八、術(shù)前討論制度（一） 定義指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì) 擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論 的制度。（二） 基本要求1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前 討論，術(shù)者必須參加。2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。 臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合

10、并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。兇九、死亡病例討論制度（一） 定義指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。（二） 基本要求1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡 1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出 具后1周內(nèi)必須再次討論。2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行， 由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管 理部門和相關(guān)科室參加。3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主持人審核并

11、簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。S十、查對(duì)制度（一） 定義指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、 藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。（二） 基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、 臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn) 行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán) 禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電 子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查對(duì)。3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。十一、手術(shù)

12、安全核查制度（一） 定義指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、 手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二） 基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。2.手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。十二、手術(shù)分級(jí)管理制度（一） 定義指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不 同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。（二） 基本要求1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān) 規(guī)定執(zhí)行。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)

13、分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估， 根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn) 行動(dòng)態(tài)調(diào)整。十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度（一） 定義指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方 法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。（二） 基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠 進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程， 所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng) 過(guò)本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床

14、應(yīng)用。4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。乜十四、危急值報(bào)告制度（一） 定義指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、 檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等 管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。（二） 基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記 錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，

15、傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并 定期調(diào)整。3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并 簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的 項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的， 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商 危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠 及時(shí)接收危急值。5. 臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值 結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板

16、，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯十五、病歷管理制度（一） 定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合 法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán) 節(jié)進(jìn)行管理的制度。（二） 基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家 病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明 確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、 存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)

17、等管理制度。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。5.鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化。十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度（一） 定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨 床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。（二） 基本要求1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為 非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī) 師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)欤凑找?guī)定規(guī)范特 殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建

18、立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處 方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。十七、臨床用血審核制度（一） 定義指在臨床用血全過(guò)程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng) 估，以保障患者臨床用血安全的制度。（二） 基本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、庫(kù) 存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng) 估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。2臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、 配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保 障信息可追溯，健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、 輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處 置流程。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制