住院患者VTE相關評估量表(單純量表版本10.16)

1、VTE相關評估量表匯總臨床中現(xiàn)在使用的VTE評估量表PESI評估量表3.PE預后評估Padua評估量表Caprini評估量表Rogers評估量表 門診Khorana評估量表1.評估患者VTE風險f 用于VTE預防WellsDVT評估量表RAPT DVT評估量表Wells_PE評估量表GenevaPE評估量表2.懷疑已存在DVT/PE的患 者,評估臨床可能性, 用于VTE的診斷Caprini評估量表DVT風險評估工具Caprini評估量表的由來Caprini血栓風險評估量表由美國外科博士 Joseph A. Caprini 設計2. Michael K. Gould, et al. Chest

2、2012; 141; e227S-e277S.2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.Joseph A. Caprini, MD, MS, FACS, RVT, author of the Deep Vein Thrombosis (DVT) Risk Assessme n Joseph A. CaprinitS士簡介：一 1965年畢業(yè)于美國Drexel大學醫(yī)學院-現(xiàn)為美國Evanston醫(yī)院教授-迄今共發(fā)表VTE相關研究文獻385篇 Caprin博士基于臨床經(jīng)驗和研究結果設計了該 量夷Caprini評估量表組成及評分

3、2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.61-74 歲關節(jié)鏡手術大的開放手術（:45分鐘） 腹腔鏡手術（45分鐘） 惡性腫瘤臥病在床72小時石菁固定中心靜脈通路卒中（1月內(nèi)）擇期關節(jié)置換術 瞬、骨盆或腿骨折急性脊髓損傷（1月內(nèi)）41-60 歲 小手術BMI25kg/m2 腿腫脹 靜脈曲張 妊娠或產(chǎn)后 有不明原因的或者習慣性流產(chǎn)史 口服避孕藥或激素替代療法 膿霉癥（1月內(nèi)）嚴重肺病，包括肺炎（1月內(nèi)） 肺功能異

4、常急性心梗充血性心衰（1月內(nèi)） 腸道炎性疾病史 需臥床休息的內(nèi)科患者年齡N 75歲VTE病史VTE家族史 因子V Leiden （FVL）突變 擬血醜原G20210A突變 狼瘡抗癡物陽性 抗心磧脂抗體陽性 血清同型半胱氨酸升高 肝素誘導的血小板減少癥 其他的先天性或獲得性血栓疾病2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.VTE風險分度*Capririi 評分不采取預防措施VTE發(fā)生率極低危056.0%*適用于胃

5、腸外科、泌尿外科、血管 外科、乳腺外科和甲狀腺外科2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.Caprini評估量表已應用于臨床20多年20121988年2005年2009年Caprini教授基于臨床經(jīng)驗和研殍吉果開展了 DVT風險評估項目密西根大學健康系統(tǒng)采用CapriW評分作為 內(nèi)科及手術患者的VTE風險評估模型對Caprini風險評估模型進行了更新ACCP9指南使用CapriniJXl險評估模型對普外 科*患者風險評估3. Caprini JA Thrombosis risk assessment as a guide

6、 to quality patient care. Dis Mon. 2005,51:70-8.Caprini評估量表已被廣泛驗證，納入驗證的患者群包含內(nèi)科和外科住院患者作者驗證的患者群文獻Arcelus JI, et al. 1991內(nèi)科Semin Thromb Hemost. 1991,17 Suppl |3:313-8.Caprini JA, et al. 2001內(nèi)科和外科Semin Hematol. 2001,38:12-9.Zakai NA, et al. 2004內(nèi)科J Thromb Haemost. 2004,2:2156-61.Seruya M, et al. 2008外科P

7、last Reconstr Surg. 2008,122:1701-8.Pannucci CJ, et al. 2011外科J Am Coll Surgeons. 2011,212:105-12.Zhou HX, et al. 2012內(nèi)科和外科（四川大學華西 醫(yī)院）Thromb Res. 2012 Nov;130(5):735-404. H.-X. Zhou et al. Thrombosis Research 130 (2012) 735-740Caprini評分模型被ACCP指南采納,并對其進行了評價2012ACCP 9指南對Caprini風險預測評估模型的評價:盡管該模型未使用嚴謹?shù)慕y(tǒng)

8、計學方法去進一步完善，但是該模型簡單易 用，而且合理地將患者VTE風險分為低危、中危和高危；A該模型被大規(guī)模的回顧性硏究驗證，硏殍內(nèi)入的樣本包含外科、血管、 泌尿外科。44high (二5 points). Although this model was not (level- oped using rigorous statistical methods, and includes some variables that were later found not to be associated with XTE risk 讓 is relatively easy to use and ap

9、pears to discriminate reasonably well among patients at low, moderate, and liigh risk for ATE.The Caprini score was validated in a large retro- spective study in a sample of general, vascular, and urological surgely patients.81 This study inchiclecl a2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227

10、S-e277S.目前已有cAPPIGroup:Age 140 代 arsAge 41-60 yearsAge 61-74 yearsAge 75 or overThe Caphri deep vein thrombosis (DVT) nsk score has been validated in clinical trials in more than 17.000 patients and can be used to predict the clinical incidence of DVT It is endorsed by the CHEST 8nsensus Quid創(chuàng)nes (2

11、0121aprini詈 NoithShoreUniversity HcalthSystcmCaprini評估量表適用于外科住院患者，也適用于內(nèi)科住院患 者。但對于內(nèi)科患者，Caprini評估量表相對較為復雜（其中有些危 險因素覆蓋的是外科患者，并不適用于內(nèi)科患者）,因此是否有更簡 便適用于內(nèi)科患者VTE風險評估的量表？Rogers評估量表DVT風險評估工具Rogers評估量表的由來Selwyn 0. Rogers Jr., M.D., M.PH.布萊根婦女醫(yī)院外科該評分在2007年建立，并發(fā)表于美國外科 醫(yī)師學會雜志(j Am Coll Surg)Multivariable Predictor

12、s of Postoperative Venous Thromboembolic Events after General and Vascular Surgery: Results from the Patient Safety in Surgery StudySdwyn O Rogers Jr, md, mph, facs, Ravi K Kilaru, md, Patrxrk Hosokawa, MS, Vllliam G Henderson, MrH PhD, Michael J Zinner, facs, Shukri F Khuri md, facs建立該模型的數(shù)據(jù)來源于183,0

13、69例外科患者 (2002-2004年間的128個醫(yī)療中心)。但是該模型建立后,缺乏充分的臨床驗證5. J Am Coll Surg. 2007 Jun;204(6):1211-21.普外科大手術,胸部手術或血管手術ACCP9 VTE分級非常彳氐危低危宇危咼危Rogers評估量表組成及評分風險因素得分風險因素得分除外內(nèi)分泌手術外的手術類型女性1呼吸系統(tǒng)及血液系統(tǒng)9男性0胸腹動脈瘤，栓子清除術/血栓切除術，靜脈重 建及血管內(nèi)修復7癌癥廣泛轉移2動脈瘤4圍手術期30天內(nèi)接受化療2口腔，上頻手術4術前血鈉 145 mmol/L2胃腸4術前72h內(nèi)輸注紅細胞懸液4個單位2體表手術3機械通氣2疝氣2切口

14、分級（清潔/污染）1美國麻醉醫(yī)師學會身體狀況分級術前紅細胞壓積S38%13452術前膽紅素1.0mg/dL121呼吸困難110白蛋白水平3.5mg/dL1工作RVU （相對價值單位）急診117310-172100Rogers評分10 NA對Rogers評估量表的評價一 :2012ACCP 9指南對Rogers風險預測評估模型的評價:a不夠簡單易用a模型建立的數(shù)據(jù)來源本身有缺陷：納入分析的患者并不全是未采取預防措施的患者，包含了部分已經(jīng)接受VTE預 齷施的患者。A模型建立后沒有被充分的臨床驗證。二:另外該模型也不適合中國臨床應用（如RVU ）2. Michael K. Gould, et al.

15、 Chest 2012; 141; e227S-e277S.Padua評估量表DVT風險評估工具6. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 8: 2450-2457Padua評估量表的由來意大利Padua （帕多瓦）大學Padua評估量表由UniversitA DEGLI STUDI di Bvdova意大利Padua （帕多瓦）大學多學科 協(xié)同完成：心胸血管學內(nèi)科臨床和實驗部臨床流行病學部Padua大學對以往的內(nèi)科住院患者VTE風險評估模型進行回顧，并在其 基礎上進行發(fā)展。6. Journal of Thrombosis and Haemostasis

16、, 8: 2450-2457Padua評估量表組成及評分危險因素分數(shù)（Pads預測評分）活動性癌癥b3既往VTE病史（不包含逵性靜脈血栓）3活動減少3已知的易栓癥d3近期（1月內(nèi)）發(fā)生創(chuàng)傷和/或手術2年齡270歲1心衰和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性卒中1急性感彌口 /或風濕性疾病1肥胖(BMI30 )1目前正接受激素治療1b患者有局部擴散或遠處轉移和/或在近6個月內(nèi)接受過放化療；c臥床至少3天（由于患者活動受限或遵醫(yī)囑）d遺傳性抗凝血酶缺乏癥、遺傳性蛋白C（PC）、蛋白S（PS）缺乏癥、因子V Leiden（FVL）突變、凝血酶原G20210A突變，抗磷脂綜合征VTE風險分度低度危險咼度

17、危險Padua評分30 kg/m2）8 中華老年雜志.2015;34(4):345-3522012ACCP 9指南對Padua評估量義禹評價盡管該模型存在不足之處（樣本量小,驗證不是最充分），但它仍是目前最好 的可以用來評估住院患者VTE風險的模型6.7%, nonfatal PE 3.9%, and fatal PE 35kg/m21高風險：分中等風險：1 2分低風險：0分10. JCO June 10,2013 vol. 31 no. 17 2189-2204小結：如何進行VTE風險評估?對于外科住院患者：建議使用Caprini評估量表評估VTE風險；對于內(nèi)科住院患者：-使用Padua評估

18、量表評估VTE風險；- Caprini評估量表也可以用內(nèi)科VTE風險，但Padua評估量表用于內(nèi)科更為簡 單對于門診患者：- Khorana評估量表VTE診斷評估量表的意義盡管采取積極預防，但還是有患者可能發(fā)生VTE。早期發(fā)現(xiàn)并積極治療結局可能更好，如何早期發(fā)現(xiàn)VTE?-并非所有患者都需要接受影像學檢查（超聲/CT）:更經(jīng)濟和同樣有效的方法是運用評估量表結合實驗室檢查，提高診 斷率的同時又不過多增加經(jīng)濟負擔-目前臨床應用的VTE診斷評估量表：WellsDVT評估量表RAPTDVT評估量表WellsPE評估量表Geneva評估量表WellsDVT評估量表DVT診斷工具Wei IsDVT評估量表的

19、由來1995年Dr. Phil Wells等在文獻資料及臨床經(jīng) 驗基礎上，提出一種DVT臨床預測方法；經(jīng)過修正后,被廣泛驗證并應用至今Dr. Phil WellsSenior Scientist, Clinical Epidemiology ProgramOttawa Hospital Research Institute 資深科學家，臨床流行病學項目 渥太華醫(yī)院研究所11 http:/www.ohri.ca/profile/pwells12. Lancet 1995; 345:1326-30WellsDVT評估量表組成及評分如果雙側下肢均有癥狀，則以癥狀嚴重的一側為準病史及臨床表現(xiàn)分數(shù)I腫瘤

20、1癱瘓或近期下肢石膏固定1|近期臥床3天或近4周內(nèi)大手術1沿深靜脈走行的局部壓痛1|全下肢水腫1 1與健側相比，小腿周徑增大3cm1| DVT病史1凹陷性水腫（癥狀側下肢）1淺靜脈側枝循環(huán)（非靜脈曲張）1與下肢DVT相近或類似的診斷2總分為各項之和臨床可能性：低度SO分；中度仁2分；高度23分13. 中華外科雜志 2012; 50(7): 611-614.Wells-DVT評估量表在DVT診斷流程中的意義: 1指導診斷過程2.結合D二聚體檢測結果可排除DVT診斷（避免超聲檢查）13.中華外科雜志 2012; 50(7): 611 -614.RAPT DVT評估量表DVT診斷工具RAPT DVT

21、評估量表：專門針對創(chuàng)傷患者的DVT診斷量表WellsDVT評估量表：主要是根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)（如下肢水腫）來評估診斷DVT的可能性，但這是否同樣適用于創(chuàng)傷患者?-創(chuàng)傷患者本身的水腫癥狀是否會和DVT產(chǎn)生的水腫癥狀混淆?RAPTDVT評估量表：沒有根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，而是根據(jù)患者的創(chuàng)傷程度等危險因素，評估DVT的可能性。RAPTDVT評估量表的由來Greenfield等于1997年針對創(chuàng)傷患者的危險因素提出了靜脈血栓形成危險度評分(the Risk Assessment Profile for Thromboembolism , RAPT)Greenfield, Lazar JProfessor

22、 Emeritus of Surgery, University of Michigan 美國密歇根大學外科名譽教授Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care: January 1997 - Volume 42 - Issue 1 - pp 100-103RAPTDVT評估量表該評分包含4個方面因素：病史.創(chuàng)傷程度醫(yī)源性損傷及年齡創(chuàng)傷患者RAPT項目得分L病史肥胖2惡性腫他2凝血異常2VTE病史3醫(yī)涵性損傷中心靜脈導管24h224h 內(nèi)輸 lttt4units2手術時間2h2修復或結扎大血管3|項目得分f 創(chuàng)傷程度胸部AIS22腹部AI

23、S22頭部AIS22脊柱骨折3GCS 8分持續(xù)4h以上3下肢復雜骨折4骨盆骨折4脊險揺傷（截癱、四肢薙等）4年齡a40-60歲260-75歲375歲4RAPTDVT評估量表：經(jīng)臨床驗證顯示有很好的預估價值2013年一項2281例創(chuàng)傷患者的前瞻注研究驗證該模型z根據(jù)RAPT 評分表，將患者DVT結果表明：RAPT-DVT評估量表可以很好的評估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風險。( 二02祂el/vaiH披The American Journal of Surgery (2013) 205, 517-520RAPTDVT評估量表在創(chuàng)傷患者DVT診斷流程中的意義；1. 指導診斷過程2. 結合D二聚體檢測結果可

24、排除DVT診斷（避免超聲檢查）診斷成立DVT診斷評估量表的意義:指導診斷過程2012 ACCP9建議:建議用DVT診斷評估量表來指導診斷過程,而不是所有患者均做相同的檢查(2B)Chest 2012; 141; e351 S-e418S.WellsPE評估量表Dr. Phil WellsSenior Scientist, Clinical Epidemiology ProgramOttawa Hospital Research Institute 資深科學家，臨床流行病學項目 渥太華醫(yī)院研究所WellsPE評估量表的由來1998年Wells教授等在之前研究者(CeliA , Palla A )

25、研究基礎上,制走這種PE診斷預測方法;不斷簡化；建立兩種解讀結果標準：一種將PE可能性分為低、中、高，此即通常所 說的三分類Wells評分法評分法；另一種將PE可能性分為不太可自笳很有可能， 稱兩分類Wells評分法Ann Intern Med z 1998;129(2):997-1005.WellsPE評估量表（無休克無低血壓）| Wells評分法原始版本簡化版既彳擁確塞或深靜脈血栓1心率” 00次/分|1.5|1過去四周內(nèi)手術或制動|1.5|1 .咯血|1|1 .翻性癌癥11深靜脈血栓的臨床征象|3|1非般8M他診斷的可能性小31原始版本簡化版|三分類法低可能性0-1不胡中度可能性2-6不

26、囲高度可能性7不胡二分類法不太可能0-40-1很祠能沱2014ESC急閏確塞診斷和管理指Wells-PE評估量表在PE診斷流程中的意義:1 指導診斷過程2.結合D二聚體檢測結果可排除PE診斷（避免CT檢查）排除PE診斷不治療PE診斷成立治療19. European Heart Journal 2014; 10:1-48.19. European Heart Journal 2014; 10:1-48.2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南19. European Heart Journal 2014; 10:1-48.Geneva評估量表PE診斷工具Geneva評估量表產(chǎn)生的背景Geneva

27、University Hospital,2001年瑞士日內(nèi)瓦大學醫(yī)院的Jacquew Wicki等制定了一種簡單評分方法,用于 評估急診病房中疑似P E患者的P E可能性2006年在日內(nèi)瓦大學基金等的資助下, 完成了該評分的修訂,Geneva, Switzerland. 瑞士日內(nèi)瓦：日內(nèi)瓦大學醫(yī)院20. Ann Intern Med. 2001 ;161:92-9721 Ann Intern Med. 2006;144:165-171.修正的Geneva評估量表組成及評分的Geneva既彳iW塞或深靜脈血栓 心率：7594次/分=95次/分過去Y月內(nèi)手術或骨折咯血單側下肢痛下肢深靜脈觸痛和單側

28、下肢水腫3|1J31522 |1 1212 |1 13141 1 1年齡 65歲19. European Heart Journal 2014; 10:1-48.19. European Heart Journal 2014; 10:1-48.19. European Heart Journal 2014; 10:1-48.2014ESC急性肺塞診斷和管理指19. European Heart Journal 2014; 10:1-48.WellsPE評估量表和Geneva評估量表2014 ESC急性PE指南:兩種評分方法均很簡單兩種評分方法均已被臨床充分驗證2014 ESC急性PE指南:建議

29、用PE臨床可能性評估來指導診斷過程(1A)19. European Heart Journal 2014; 10:1-48.WellsPE評估量表和Geneva評估量表在中國PE患者的驗證結果顯示:Wells評分優(yōu)于Geneva評分 一項在首都醫(yī)科大學復興醫(yī)院進行的研究，納入2009-2011年經(jīng)CT肺動脈造影(CTPA)檢 查的患者。在患者進行CTPA檢查前或同時在不知檢查結果的前提下，臨床醫(yī)師用Wells評分和 修改的Geneva評分對患者進行臨床評分,以預測PE可能性。不同Wells-PE評分組的PE確診率PE可能性PE可能性Wells評分?口修改的Geneva評分的AUCrc分別為0.

30、872(95%CI0.810 0.933)、0.734(95% CI0.643 0.825),差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005).結論：對急制確塞診斷的臨床預測效能Wells評分優(yōu)于Geneva評分.但本研究尚存在樣本量較少，所有確診病例僅以CTPA為惟一確診手段,有一走的局限14。22.中華內(nèi)科雜志.2012;51 (8):626-629VTE診斷評估量表應用小結 DVT診斷建議結合使用WellsDVT評估量表；對于創(chuàng)傷患者使用RAPT-DVT評估量表 PE診斷建議結合使用WellsPE評估量表；VTE診斷流程圖（概要）:排除診斷用評估量表評估患者評估量表的結果 結合其他檢查牝吉果 診斷VT

31、E發(fā)生VTE的臨床可能性AVTE診斷成立其他檢查：如D二聚體、影像學檢查等PE具有高度致死性，一旦發(fā)生預后差；可以應用相關量表評估PE患者預后，指導治療策略等肺栓塞嚴重指數(shù)（PESI）PE預后評估工具肺栓塞嚴重指數(shù)(PESI)組成及評分19. European Heart Journal 2014; 10:1-48.19. European Heart Journal 2014; 10:1-48.PESI評分法簡化版年齡80 歲腫瘤T1慢性心力衰竭/ 慢性肺部疾病1脈搏R10次/分收縮壓100mmHg 1動脈血氧飽和度V 90%1簡化版19. European Heart Journal 2014; 10:1-48.19. European Heart Journal 2014; 10:1-48.簡化版總分30天死亡風險01.0 (0-2.1%)分10.9 (8.513.2%)19. European Heart Journal 2014; 10:1-48.肺栓塞嚴重指數(shù)(PESI) 組成及評分PESI評分法原始版本年齡：以年齡為分數(shù)男性+10分腫瘤+30分慢性心力衰竭+10 分慢性肺部疾病+10分脈搏刃10次/分+20 分收縮壓100mmHg+30分呼吸頻率30次/分+20分體溫V36 C+20分精神狀態(tài)改變+60分動脈血氧飽和度V 90%+20分原始版本原始版本總分