第四章社會醫(yī)療保險基金管理

1、1第四章第四章 社會醫(yī)療保險基金管理社會醫(yī)療保險基金管理2第四章社會醫(yī)療保險基金管理第四章社會醫(yī)療保險基金管理v學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容:v社會醫(yī)療保險基金的籌集社會醫(yī)療保險基金的籌集意義、來源、籌資原則、籌資方式意義、來源、籌資原則、籌資方式及其及其模式模式v社會醫(yī)療保險基金的支付社會醫(yī)療保險基金的支付支付方式及其分類、被保險方的支付方式、對醫(yī)療提供支付方式及其分類、被保險方的支付方式、對醫(yī)療提供方的支付方式、醫(yī)療保險支付制度的發(fā)展趨勢方的支付方式、醫(yī)療保險支付制度的發(fā)展趨勢v 社會醫(yī)療保險基金的投資社會醫(yī)療保險基金的投資 意義、基本原則、特點、投資方式意義、基本原則、特點、投資方式3第四章社會醫(yī)療

2、保險基金管理第四章社會醫(yī)療保險基金管理v學(xué)習(xí)目標學(xué)習(xí)目標:掌握社會醫(yī)療保險基金籌集、支付的意義和方式掌握社會醫(yī)療保險基金籌集、支付的意義和方式掌握社會醫(yī)療保險費用的控制方式及支付制度的發(fā)展掌握社會醫(yī)療保險費用的控制方式及支付制度的發(fā)展理解社會醫(yī)療保險基金投資的原則、特點和方式理解社會醫(yī)療保險基金投資的原則、特點和方式4第一節(jié)社會醫(yī)療保險基金的籌集第一節(jié)社會醫(yī)療保險基金的籌集一、社會醫(yī)療保險基金籌集的意義一、社會醫(yī)療保險基金籌集的意義社會醫(yī)療保險基金是國家為了給社會成員提供最基本的醫(yī)療保障，按法律規(guī)定向企社會醫(yī)療保險基金是國家為了給社會成員提供最基本的醫(yī)療保障，按法律規(guī)定向企業(yè)（雇主）、雇員（勞

3、動者）及個人籌集的專項基金。業(yè)（雇主）、雇員（勞動者）及個人籌集的專項基金。政府出資的意義在于作為保險關(guān)系的一方當(dāng)事人，有利于對醫(yī)療保險進行宏觀政府出資的意義在于作為保險關(guān)系的一方當(dāng)事人，有利于對醫(yī)療保險進行宏觀調(diào)控和微觀管理，以保證其衛(wèi)生政策和福利政策得以實施；調(diào)控和微觀管理，以保證其衛(wèi)生政策和福利政策得以實施；企業(yè)出資的意義在于樹立企業(yè)形象、增強企業(yè)凝聚力和競爭力企業(yè)出資的意義在于樹立企業(yè)形象、增強企業(yè)凝聚力和競爭力個人繳納保險費有利于體現(xiàn)個人繳納保險費有利于體現(xiàn)“權(quán)力權(quán)力”、“義務(wù)義務(wù)”對等原則，并增強消費者的對等原則，并增強消費者的“費用意識費用意識”和和“健康意識健康意識”。二、社會

4、醫(yī)療保險基金的來源二、社會醫(yī)療保險基金的來源基金來源 政府：財政撥款、稅收優(yōu)惠企業(yè)（雇主）：按雇員工資額的比例繳納、或按工薪稅繳納個人：雇員、自營者營運增值：儲蓄增值、投資收益其他：社會團體、社會捐贈5第一節(jié)社會醫(yī)療保險基金的籌集第一節(jié)社會醫(yī)療保險基金的籌集三、社會醫(yī)療保險基金的籌資原則三、社會醫(yī)療保險基金的籌資原則以支定收、以收定付、收支平衡、略有結(jié)余以支定收、以收定付、收支平衡、略有結(jié)余社會醫(yī)療保障部門被保險人按預(yù)支定繳費醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)以實收定給付收支平衡略有結(jié)余收繳人群的確定：從社會醫(yī)療保險的發(fā)展淵源來看，一開始就定位于社會大多數(shù)成員，后收繳人群的確定：從社會醫(yī)療保險的發(fā)展淵源來看，一開始

5、就定位于社會大多數(shù)成員，后來各種階層的社會成員也加入到這一體系中。英國、瑞典已覆蓋全民；德國、法國的普通疾來各種階層的社會成員也加入到這一體系中。英國、瑞典已覆蓋全民；德國、法國的普通疾病保險按收入線劃分，而農(nóng)村疾病保險已統(tǒng)一；美國的社會醫(yī)療保險主要基于病保險按收入線劃分，而農(nóng)村疾病保險已統(tǒng)一；美國的社會醫(yī)療保險主要基于65歲以上人群、歲以上人群、特殊人群和少數(shù)民族等；新加坡的全民保健儲蓄已覆蓋全體社會成員；中國的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險特殊人群和少數(shù)民族等；新加坡的全民保健儲蓄已覆蓋全體社會成員；中國的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險包括各類企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)單位；鄉(xiāng)企及個體業(yè)主有各地確定。包括各類企業(yè)

6、、機關(guān)、事業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)單位；鄉(xiāng)企及個體業(yè)主有各地確定。6第一節(jié)社會醫(yī)療保險基金的籌集第一節(jié)社會醫(yī)療保險基金的籌集社會共同分擔(dān)：社會共同分擔(dān)：社會保險承擔(dān)的是社會共同的風(fēng)險，其經(jīng)費必須由社會成員共同分擔(dān)。社會保險承擔(dān)的是社會共同的風(fēng)險，其經(jīng)費必須由社會成員共同分擔(dān)。四、社會醫(yī)療保險基金的籌集方式四、社會醫(yī)療保險基金的籌集方式現(xiàn)收現(xiàn)付制：以一定時期（一般為現(xiàn)收現(xiàn)付制：以一定時期（一般為1年）收支平衡作為籌集目標，先測算出近年年）收支平衡作為籌集目標，先測算出近年來支付的純保險費，然后制定本期的籌資標準，并按一定比例分攤到參加保險來支付的純保險費，然后制定本期的籌資標準，并按一定比例分攤

7、到參加保險的各方。的各方?；鸱e累制：在預(yù)期社會保險支出需求的基礎(chǔ)上確定一個可以保證在相當(dāng)長的基金積累制：在預(yù)期社會保險支出需求的基礎(chǔ)上確定一個可以保證在相當(dāng)長的時期內(nèi)收支平衡的總平均收費標準，分攤到若干年中，并對已提取但尚未支付時期內(nèi)收支平衡的總平均收費標準，分攤到若干年中，并對已提取但尚未支付的保險基金有計劃地進行保值增值的投資營運。的保險基金有計劃地進行保值增值的投資營運?；旌现疲荷鲜鰞煞N方式的結(jié)合。如混合制：上述兩種方式的結(jié)合。如“社會統(tǒng)籌與個人賬戶結(jié)合社會統(tǒng)籌與個人賬戶結(jié)合”就屬于該形式。就屬于該形式。呈呈“T”字形，如右圖。字形，如右圖。橫向集資、費用共濟縱向積累、緩減代溝7第一節(jié)

8、社會醫(yī)療保險基金的籌集第一節(jié)社會醫(yī)療保險基金的籌集五、基本醫(yī)療保險基金的繳納模式五、基本醫(yī)療保險基金的繳納模式社會保險稅（工資稅）模式：以社會醫(yī)療保險的稅金形式、確定比例、社會保險稅（工資稅）模式：以社會醫(yī)療保險的稅金形式、確定比例、統(tǒng)一征收；統(tǒng)一征收；財政稅收模式：以一般稅的形式征收，按國家預(yù)算撥款的形式來給付；財政稅收模式：以一般稅的形式征收，按國家預(yù)算撥款的形式來給付；儲蓄醫(yī)療保險模式：以儲蓄形式實現(xiàn)基金籌集；儲蓄醫(yī)療保險模式：以儲蓄形式實現(xiàn)基金籌集；繳費模式：將社會保險稅和個人儲蓄醫(yī)療保險模式相綜合繳費模式：將社會保險稅和個人儲蓄醫(yī)療保險模式相綜合社會醫(yī)療保險機構(gòu)個人賬戶社會統(tǒng)籌醫(yī)療基

9、金繳費模式8第一節(jié)社會醫(yī)療保險基金的籌集第一節(jié)社會醫(yī)療保險基金的籌集實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶結(jié)合的重要意義：實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶結(jié)合的重要意義：有利于企業(yè)之間的公平負擔(dān)有利于企業(yè)之間的公平負擔(dān)有利于強化自我保健意識和費用意識有利于強化自我保健意識和費用意識有利于規(guī)范醫(yī)療單位的行醫(yī)行為有利于規(guī)范醫(yī)療單位的行醫(yī)行為 該模式的進一步問題探討：該模式的進一步問題探討： 1 1、不同年齡的繳費比例確定；、不同年齡的繳費比例確定； 2 2、中老年職工的補償問題；、中老年職工的補償問題； 3 3、籌資比例的變動；、籌資比例的變動； 4 4、個人帳戶基金的使用。、個人帳戶基金的使用。五、主要社會醫(yī)療保險基金籌

10、集簡介五、主要社會醫(yī)療保險基金籌集簡介 英國 德國 澳大利亞 新加坡 美國基金籌集占資金的3/4，全民保險占12%，病人付費占2%。此外，稅收實行累進稅個人按工資的百分之7繳付，工資基數(shù)規(guī)定上限，雇主按工資的13.45%給付，國家繳納一部分以公共醫(yī)療醫(yī)療為主，大約2/3的醫(yī)療費來源稅收，1/3來自私營保險機構(gòu)和個人，聯(lián)邦政府是最大的資助者每人每月繳納月收入的23%，另加雇主繳納月收入的22%（即總公積金定額相當(dāng)于雇員月收入的%），從中抽出6%撥入儲蓄帳戶1、工薪稅：雇主支付給雇員的工薪和雇員獲得的工薪均按7.65%計征稅；2、個體稅率：個體業(yè)主的純收入進行征稅，征稅起點為400美元，1980年

11、醫(yī)療保險的稅率為1.05%9一、社會醫(yī)療保險基金的支付方式及其分類一、社會醫(yī)療保險基金的支付方式及其分類 含義：社會醫(yī)療保險基金的支付使之被保險人在獲得醫(yī)療服務(wù)后，由被保險含義：社會醫(yī)療保險基金的支付使之被保險人在獲得醫(yī)療服務(wù)后，由被保險人或保險機構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)供方支付費用的一種支付制度。人或保險機構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)供方支付費用的一種支付制度。 支付關(guān)系演進：雙向付費支付關(guān)系演進：雙向付費 第三方付費第三方付費雙向付費圖示：被保險人直接向醫(yī)生付費，然后向保險機構(gòu)獲得補償。雙向付費圖示：被保險人直接向醫(yī)生付費，然后向保險機構(gòu)獲得補償。第三方付費：保險機構(gòu)代理被保險人向醫(yī)療服務(wù)提供方支付費用。第三方付費：

12、保險機構(gòu)代理被保險人向醫(yī)療服務(wù)提供方支付費用。被保險人醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療保險機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療保險機構(gòu)被保險人10 分類情況：下表是按照被保險方和醫(yī)療服務(wù)提供方進行分類的情況。二、被保險方的支付方式涵義：被保險方的支付方式主要指醫(yī)療保險費用分擔(dān)方式，即在醫(yī)療保險費用支付過程中，被保險方參與分擔(dān)一部分醫(yī)療費用的支付辦法。（一）、起付線制也稱為起保線制，即保險方規(guī)定報銷的醫(yī)療費用最低限額以下的部分由病人自付。優(yōu)點： 產(chǎn)生費用意識；減少管理成本；具有較好的公平性缺點：未與家庭收入掛鉤；起付線以上費用未按比例分擔(dān) 被保險人 醫(yī)療機構(gòu)起付線制 共同付費制 最高保 險限額服務(wù)項目住院日定額總額預(yù)算病種人頭

13、工資11 （二）、共同付費方式 也稱按比例自付方式，它是指受保人支付醫(yī)療費用時，要與保險機構(gòu)各自按一定比例共同負擔(dān)費用。這種比例叫共同負擔(dān)率或共同付費率。 優(yōu)點：調(diào)節(jié)醫(yī)療消費、控制醫(yī)療費用；有利于發(fā)揮價格需求彈性 缺點：導(dǎo)致服務(wù)不公平 （三）、最高保險限額 指規(guī)定超過某一數(shù)量或超過家庭或個人收入某一比例的醫(yī)療費用部分免費。 優(yōu)點：控制醫(yī)療費用增長 缺點：降低醫(yī)療保險的功能和水平 三、對醫(yī)療提供方的支付方式 （一）、按病種付費（DRGs） 按病種付費，即根據(jù)國際疾病分類法，將住院病人按診斷、年齡等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無并發(fā)癥、并發(fā)癥為幾級，對每組不同級別分別制定價格，按這種價

14、格對該組某級疾病治療全過程向服務(wù)供給方一次性付清。12優(yōu)點：優(yōu)點：有利于醫(yī)療資源利用標準化；有利于醫(yī)療資源利用標準化；有利于醫(yī)院主動控制成本，有效抑制誘導(dǎo)需求；有利于醫(yī)院主動控制成本，有效抑制誘導(dǎo)需求；有利于提高診療水平，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。有利于提高診療水平，促進醫(yī)療質(zhì)量的提高。缺點：缺點： 對醫(yī)療服務(wù)的控制有限；對醫(yī)療服務(wù)的控制有限； 可能引致供方減少服務(wù)量；可能引致供方減少服務(wù)量；測算各級各類病種的診療費用困難。測算各級各類病種的診療費用困難。（ 二）、工資制二）、工資制也叫薪金制，即根據(jù)醫(yī)生或其他衛(wèi)生人員提供服務(wù)時間的也叫薪金制，即根據(jù)醫(yī)生或其他衛(wèi)生人員提供服務(wù)時間的價值向他們發(fā)放工資

15、，即醫(yī)生按照安排享受薪金，與提供的的服務(wù)量無關(guān)。價值向他們發(fā)放工資，即醫(yī)生按照安排享受薪金，與提供的的服務(wù)量無關(guān)。優(yōu)點：優(yōu)點：對保險機構(gòu)，有利于控制成本；對保險機構(gòu)，有利于控制成本；對醫(yī)生來說，可避免因控制成本而產(chǎn)生對其業(yè)務(wù)的干預(yù)；對醫(yī)生來說，可避免因控制成本而產(chǎn)生對其業(yè)務(wù)的干預(yù)；對病人來說，看病方便。對病人來說，看病方便。 13缺點：缺點： 缺乏對醫(yī)生的直接刺激； 看病缺乏積極性； 難以找到固定醫(yī)生 *引入激勵機制（三）、總額預(yù)算式是由保險機構(gòu)或政府與醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商確定其年度總預(yù)算，實行費用封頂?？傤~預(yù)算法也是一種預(yù)付制，其特點是根據(jù)某種標準確定總預(yù)算，收入不隨服務(wù)量的增加和病人住院日的

16、延長而增加。優(yōu)點：有效控制醫(yī)療費用；合理使用醫(yī)療資源和衛(wèi)生費用； 有利于保險機構(gòu)降低管理降低管理成本。 14缺點：考慮因素多，特別是制定的償付標準必須合理；要隨時對醫(yī)療服務(wù)提供方進行監(jiān)督； 容易引致病人縮短住院時間。四、醫(yī)療保險支付制度的發(fā)展趨勢保險機構(gòu)向醫(yī)生、醫(yī)院支付各種費用的方式可分為后付制和預(yù)付制。后付制：醫(yī)療保險傳統(tǒng)的支付方式就是第三方的事后付費。該模式是在醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用；據(jù)研究表明：衛(wèi)生費用上漲的12%是由第三方按服務(wù)付費引起的，因而，必須對其進行改革。預(yù)付制改變了醫(yī)療保險作為第三方局外人的被動局面，它通過制定預(yù)付標準來控制醫(yī)療服務(wù)提供者的總支

17、出，并以此來強迫其承擔(dān)經(jīng)濟風(fēng)險，自覺規(guī)范自己的行醫(yī)行為。 世界各國醫(yī)療費用的支付方法都是各種方法的有機結(jié)合，如，德國對醫(yī)生的支付，先由疾病基金會向醫(yī)師協(xié)會支付總預(yù)算，再由后者以按服務(wù)計費的方式，分配給各個醫(yī)師。15第三節(jié)社會醫(yī)療保險基金的投資一、社會醫(yī)療保險基金投資及其意義社會醫(yī)療保險基金投資是指社會醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)或受其委托的機構(gòu)，用社會醫(yī)療保險基金購買國家政策或法律許可的特定的金融資產(chǎn)或?qū)嶋H資產(chǎn)，以期獲得適當(dāng)預(yù)期收益的基金運營行為。 意義： 實現(xiàn)保值增值 減輕社會保險的財務(wù)壓力二、社會醫(yī)療保險基金投資的基本原則 安全原則 收益性原則16第三節(jié)社會醫(yī)療保險基金的投資合法性原則多樣性原則：存款、國債、現(xiàn)金、公益性不動產(chǎn)。流動性原則：保險基金投資在不發(fā)生價值損失的條件下應(yīng)能保障支付的需要，并隨時具備可以變現(xiàn)的能力。三、社會醫(yī)療保險基金的特點投資的特殊性：指投資的方向、模式結(jié)構(gòu)、區(qū)域、投資規(guī)模等在政策或法律上做出特殊限制； 經(jīng)濟效益和社會效益兼顧：只有經(jīng)濟效益而沒有社會效益的項目不能投，反之，只有社會效益而沒有經(jīng)濟效益的項