婦幼保健院2017年創(chuàng)建“二甲”評審自評報告

1、紫云縣婦幼保健院二級評審自評報告根據(jù)省市衛(wèi)生行政主管部門關(guān)于創(chuàng)建等級機構(gòu)工作安 排，我單位 2017 年迎來了創(chuàng)建二級等級婦幼保健機構(gòu)的機 遇和挑戰(zhàn)，經(jīng)全縣婦幼人的共同努力，創(chuàng)建工作取得了明顯 的成績，現(xiàn)結(jié)合 2016 版的縣級婦幼保健機構(gòu)評審方案，將 我院工作完成情況匯報如下。一、基本情況 ：紫云苗族布依族自治縣是 1956 年成立 的自治縣。位于望謨縣、羅甸縣、鎮(zhèn)寧縣和長順縣之間，轄 區(qū)面積 3800 平方公里。轄區(qū)共有 12 個鄉(xiāng)鎮(zhèn) 223 個行政村， 5 個居委會，現(xiàn)有人口 39 萬人。紫云縣婦幼保健站始建于 1957 年， 2016 年年初通過愛嬰醫(yī)院的初評。 2016年 6月與 縣

2、計劃生育技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)站合并整合，組建縣婦幼保健計劃 生育服務(wù)中心。占地面積 20 畝，建筑面積 8000 平方米，業(yè) 務(wù)用房面積 5800 平方米。下設(shè)行政職能科室 8 個，業(yè)務(wù)科 室 18 個。醫(yī)技科室 3 個?，F(xiàn)有職工 183 人。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù) 人員 150 人，其中，高級職稱 1 人，副高級職稱 14 人，中 級職稱 18人。初級以下人員 41 人。編制床位 100 張，實有 開放床位 103 張。其中：產(chǎn)科 40 張，新生兒科 20 張，兒科 23 張，婦科 20 張。二、組織領(lǐng)導(dǎo)1、確定服務(wù)質(zhì)量方針、目標(biāo)、職責(zé)。明確我單位的發(fā) 展規(guī)模及發(fā)展方向。堅持“以保健為中心，以保障生殖健康 為

3、目的，保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層，以預(yù)防 為主的工作方針”。以“降低孕產(chǎn)婦、新生兒死亡率，不斷 滿足人民群眾生殖健康需求，預(yù)防和減少出生缺陷；不斷提 高出生人口質(zhì)量”為工作目標(biāo)。圍繞以“切實履行公共衛(wèi)生 服務(wù)”為首的12項職責(zé)，開展與婦女兒童健康密切相關(guān)的 醫(yī)療保健服務(wù)及婦幼相關(guān)的公共衛(wèi)生服務(wù)項目。2、設(shè)立了決策層（領(lǐng)導(dǎo)班子）、控制層（職能科室）、執(zhí)行層（四大部和 18個相關(guān)科室）三個層次的行政管理架 構(gòu)和8個委員會管理架構(gòu)（醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會、 院感管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、病案信息管理委員會、輸血管理委員會、護理管理委 員會、人類輔助生殖技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理

4、委員會）。并以 紅頭文件下發(fā)到各科室。3、院內(nèi)機構(gòu)改革及運行機制改革：為完成婦幼保健職責(zé)和體現(xiàn)婦幼保健特色，不斷健全完善相關(guān)科室。將2016年前的臨床部和保健部改變?yōu)樗拇蟛浚簝和＝〔?、孕產(chǎn)保 健部、婦女保健部、計劃生育部。將2016年前的“一體雙翼”運行機制，優(yōu)化為臨床為保健服務(wù)、保健促進(jìn)臨床的相 互促進(jìn)和相互制約的運行機制。不斷優(yōu)化和打造我院內(nèi)高危 孕產(chǎn)婦和高危兒童急救能力建設(shè)，使之成為全縣高危救治中4、強化內(nèi)涵建設(shè)，逐步實現(xiàn)“以創(chuàng)促建，以評促改”。 自 2016 年末，我院投入 31 萬元，邀請北京同合至誠為我院 制定紫云縣婦幼保健院質(zhì)量管理考核方案，建立醫(yī)療保 健質(zhì)量管理體系。 擬定各

5、部門、 各科室的崗位職責(zé)。 并以貴 州省關(guān)于創(chuàng)建二級婦幼保健機構(gòu)評審方案內(nèi)容要求，將責(zé) 任分解到各相關(guān)科室，定期檢查考核。形成相互督促，相互 制約機制。圍繞“患者安全”制定各種應(yīng)急預(yù)案。在各醫(yī)療 保健和臨床科室中，很抓“院感”細(xì)節(jié)管理，以評審方案 為主線，強化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和三基學(xué)習(xí)，在一年內(nèi)實現(xiàn)業(yè)務(wù) 上、醫(yī)院文化方面的全面提升。5、擬定了我院的 23 條“醫(yī)療保健核心制度”，將婦幼 保健評審的 80 個法律規(guī)范印發(fā)到各臨床保健科室，將之作 為我院醫(yī)療保健工作的行為準(zhǔn)則，不斷加以學(xué)習(xí)并付諸實 踐。6、機構(gòu)運行機制1、領(lǐng)導(dǎo)班子每季度組織 8 個委員會人員召開醫(yī)療保健 質(zhì)量與安全總結(jié)會，分析總結(jié)存在

6、問題，根據(jù)問題擬定整改 措施、督導(dǎo)整改提綱，對各相關(guān)科室和轄區(qū)婦幼保健機構(gòu)進(jìn) 行針對性指導(dǎo)。2、很抓醫(yī)療保健質(zhì)量管理，每個季度定期統(tǒng)計轄區(qū)保 健管理、機構(gòu)運行、醫(yī)療保健質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)。3、強化人才梯隊，提升團隊服務(wù)能力。一是通過面向三、創(chuàng)建情況及成效：1、加強組織保障， 確保工作順利進(jìn)行。 為確保創(chuàng)建 “二 級甲等婦幼保健工作的順利進(jìn)行，縣委政府高度重視，制定 了紫云苗族布依族自治縣婦幼保健院創(chuàng)建二甲甲等婦幼保 健院工作方案的通知，成立了以分管副縣長楊玲為組長， 縣衛(wèi)生和計生局楊正華副局長為副組長的創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小 組，具體負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)、組織及實施。分管副縣長楊玲 同志于 2017 年

7、3 月 1 日親自掛帥帶領(lǐng)隊到安順市婦幼保健 院參觀學(xué)習(xí)創(chuàng)甲工作經(jīng)驗，并對我院“創(chuàng)甲”工作提出了指 導(dǎo)性意見和建議。院班子領(lǐng)導(dǎo)帶隊到開陽縣、黔西縣婦保院 外參觀學(xué)習(xí)?？h政協(xié)副主席張麗多次到我院調(diào)研創(chuàng)建工作進(jìn) 度。2、加大建設(shè)力度，改善服務(wù)環(huán)境。 一是投資 8000 余萬 元新建婦幼保健院業(yè)務(wù)大樓，占地面積 5 畝，建筑面積 2.5 萬平方米。二是采取自主投入和政府融資的方式，共計投入 8千余萬元，購置了全進(jìn)口多維色彩 B超、DR腹腔鏡、陰 道鏡、 分娩鎮(zhèn)痛儀、 呼吸機、 嬰兒溫箱、 新生兒藍(lán)光治療儀。 近期還增加了麻醉機、急救設(shè)備。三是投入 50 多萬元用于 HIS 系統(tǒng)和 LIS 系統(tǒng)信息化

8、建設(shè)工作， 累計投入資金 9000 余 萬元用于婦幼保健院建設(shè)。改善了醫(yī)療保健服務(wù)環(huán)境，提升 了婦幼健康服務(wù)水平。社會招聘衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才 XX 人。 二是 加快中層干部的管 理能力培訓(xùn)，加強醫(yī)務(wù)人員的在職教育，有計劃的將業(yè)務(wù)骨 干參加國家、 省、市、醫(yī)療保健機構(gòu)進(jìn)修培訓(xùn)學(xué)習(xí)。 近三年， 累計派出 XX 人次，強化了院內(nèi)管理水平，提升了醫(yī)療服務(wù) 能力。4、加強”創(chuàng)甲“交流學(xué)習(xí)，確保工作有序進(jìn)行。一是 采取請進(jìn)來的方式，邀請省、市專家對二級甲等婦幼保健院 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行詳細(xì)講解，對科室的規(guī)范設(shè)置及整改措施提出了寶 貴意見； 二是 采取走出去的方式，到黔西縣保健院、開陽縣 保健院學(xué)習(xí)取經(jīng)。 三是 定期組

9、織研討學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格逐條自 查。5、狠抓薄弱環(huán)節(jié)，確保創(chuàng)建工作有的放矢。一是狠抓制度建設(shè)。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)結(jié)合我院實際制定各種管理制 度，并制作成冊，定期組織全院干部職工進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，確 保工作有法可依，有章可循。 二是 狠抓特色建設(shè)。以兒童保 健部、婦幼保健部、孕產(chǎn)婦保健部、計劃生育服務(wù)保健部為 架構(gòu)的組織體系，以?？票＝榫V，大力拓展特色服務(wù)，新 開展的無痛分娩、腹腔鏡下子宮全切術(shù)、兒童系列等新服務(wù) 項目。 三是 狠抓優(yōu)質(zhì)服務(wù)。根據(jù)臨床各科室的特點開展便民 措施，開設(shè)家庭式溫馨病房，開展送愛心服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療行 為及文明醫(yī)療服務(wù)用語，開設(shè)免費接送綠色通道，確保全程 健康服務(wù)到位。 四是 狠抓

10、文化建設(shè)。建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 個人檔案，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的個人行為，開展法律法規(guī)培訓(xùn)， 上廉政黨課，經(jīng)常性地組織觀看警示教育片、對新任中層干 部進(jìn)行崗前行政教育和任前談話，近年來，綜合滿意度逐年 上升，滿意度達(dá) 95%上。五是 狠抓管理建設(shè)。嚴(yán)格執(zhí)行院長 負(fù)責(zé)制，強化院科兩級管理；深入貫徹執(zhí)行醫(yī)療保健質(zhì)量和 23 項醫(yī)療保健安全核心制度，讓管理工作更加規(guī)范。6、無一票否決指標(biāo)。 我院的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證合法、有效，按時效驗。 嚴(yán)格按照中華人民共和國母嬰保健法規(guī)定的開展專項技 術(shù)服務(wù)，并獲得相應(yīng)許可；沒有非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定 和選擇性的人工終止妊娠。衛(wèi)生技術(shù)人員按

11、照中華人民共 和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護士條例從事診療活動，醫(yī)師或護 士依法注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。從事中華人民共和國母嬰保 健法規(guī)定的專項技術(shù)服務(wù)人員，均經(jīng)過衛(wèi)生行政部門的考 核，并取得母嬰保健合格證書，醫(yī)院無對外出租、承包 科室；嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國藥品管理法、中華人 民共和國獻(xiàn)血法，無虛假、違法醫(yī)療廣告；申報期內(nèi)醫(yī)院 無重大群體事件發(fā)生。7、創(chuàng)建成果。 啟動創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院以來，醫(yī) 療環(huán)境不斷完善、設(shè)備得以更新，科室設(shè)置不斷健全，人員 編制得到增加， 業(yè)務(wù)水平明顯提升， 婦幼健康服務(wù)成效明顯。 充分體現(xiàn)了我院以評促建、 以評促改、 評建并進(jìn)的創(chuàng)建宗旨。主要表現(xiàn)以下幾個方面：2、 自評情況：評

12、審標(biāo)準(zhǔn)中 C條款達(dá)XX項，占比達(dá)XX% B條款達(dá)XX項，達(dá)XX% A條款達(dá)XX項，占所有條款 XX%3、2017 轄區(qū)保健管理指標(biāo)：（ 1）產(chǎn)婦建卡率： 100%（ 2）產(chǎn)前篩查率 0；（ 3）孕產(chǎn) 婦系統(tǒng)管理率 86%： （4）婚前醫(yī)學(xué)檢查率 0.1%。（ 5）高危 產(chǎn)婦管理率 100%；（ 6）孕產(chǎn)婦艾滋病病毒檢測率、孕產(chǎn)婦 梅毒檢測率、孕產(chǎn)婦乙肝表面抗原檢測率99.78%；（ 7）住院分娩率 99.78%；（ 8）剖宮產(chǎn)率 13.77% ； （ 9）新生兒疾 病篩查率 81.93% ； （ 10）新生兒聽力篩查率 32.24%；（ 11） 新生兒訪視率 97.47%； （12）6 個月內(nèi)

13、的嬰兒純母乳喂養(yǎng)率 96%； （13）3 歲以下兒童系統(tǒng)管理率 89%； （14）婦女常見 病篩查率 65.39%；4、轄區(qū)婦幼健康指標(biāo)： 孕產(chǎn)期中管理方式貧血患病率 4.27%；高危產(chǎn)婦占產(chǎn)婦總數(shù)比例 8.5%；孕產(chǎn)婦死亡率20/10 萬；新生兒死亡率5.07 %。；嬰兒死亡率 6.69 %。； 5歲以下兒童死亡率 8.72 %。； 出生缺陷發(fā)生率 2.65 %。；低出生體重兒百分比4.29%; 5歲以下兒童生長遲緩率 0.61%； 5 歲兒童低體重患病率 1.07%； 5 歲以下兒童中重度貧血患病率 1.52%； 5 歲以下兒童肥胖率 0.1%；婦女常見病患病率 6.39%。5、科室設(shè)置更

14、加規(guī)范。等級創(chuàng)建前，僅設(shè)置院辦公室、 財務(wù)科、藥劑科、 B 超聲、檢驗科、保健科、婦產(chǎn)科、兒科 8 個科室。創(chuàng)建等級婦幼保健院后，按照二級甲等婦幼保健 機構(gòu)科室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，新增設(shè)行政職能部門 XX 個：醫(yī)教科、 護理部、院感科、總務(wù)科、健康教育科、信息管理科、設(shè)備 科、（病案）檔案科；新增設(shè)業(yè)務(wù)科室影像科、輸血科。（3） 新增設(shè)業(yè)務(wù)。原婦幼保健院的業(yè)務(wù)開展滯后，只能 局限于產(chǎn)科、普兒科，開腹子宮次全及全切術(shù)、子宮肌瘤及 附件囊腫摘除術(shù)、宮外孕等婦科手術(shù)，創(chuàng)建二級甲等婦幼保 健院后， 進(jìn)一步規(guī)范了電子病歷系統(tǒng)， 完善了消毒供應(yīng)系統(tǒng)， 建立了規(guī)范化流程手術(shù)室，新開展了DR、X 光；無痛人流，四維彩超

15、、中晚期吸氧中心、無痛分娩、兒童眼保健、聽力 篩查、口腔保健等新業(yè)務(wù)。（4） 婦幼健康服務(wù)機構(gòu)運行指標(biāo)明顯提升。危重病人搶 救成功率從X%!升到X%甲級病案率從80%提升到100%四、 存在的問題和困難 我院的創(chuàng)建工作取得了優(yōu)異的成績，是省市縣各級領(lǐng)導(dǎo) 重視的結(jié)果，是院班子僅僅依靠和團結(jié)引領(lǐng)職工負(fù)重奮進(jìn)的 結(jié)果，得益于人民群眾的充分信任，得益于各級部門及社會 各界的關(guān)心厚愛。雖然通過努力取得了一定成績，但是我們 深知創(chuàng)建只是一種手段，我院發(fā)展才是目的，對照標(biāo)準(zhǔn)，我 們清醒的認(rèn)識到存在的一些不足，主要表現(xiàn)在：1 、限于先天條件，我縣產(chǎn)前篩查率極低2、由于新的婚姻法出臺，婚前醫(yī)學(xué)檢查不作為初婚檢 查必須條件，近幾年我縣的婚前醫(yī)學(xué)檢查率極低。五、下一步的工作打算 我院將嚴(yán)格按照貴州省二級甲等婦幼保健院機構(gòu)評審 標(biāo)準(zhǔn)，緊抓安順市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)一 步加強新形勢下婦幼健康工作的意見，在今后的工作中借 “二甲創(chuàng)建”