0-6歲兒童健康管理服務記錄表

1、0-6歲兒童健康管理服務記錄表編號：姓 名：_性 別：_出生日期：_家庭住址：_聯(lián)系：_父親：_母親：_汶川縣水磨鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院新生兒家庭訪視記錄表編號性別0未知的性別1男2女9未說明的性別出生日期 號京展住址父親職業(yè)聯(lián)系出生日期毎親職業(yè)聯(lián)系出生日期出生孕周周毎親好娠期患病情況1老尿病2好娠期商血壓3其他助產機構名稱出生情況1順產2胎頭吸引3產鉗4制宮5雙多胎6軸廠7其他U/LJ新生兒窒息1無2有（Apgar評分：1分鐘5分鐘不詳）是否有畸型1無2有新生兒聽力篩查1通過2未通過3未篩查4不詳口新生兒疾病篩查：1甲低2苯丙躬尿癥3其他遺傳代病口新生兒出生體重kg目前體至kg出生片長cm喂養(yǎng)方式1純

2、母乳2逼合3人工口吃奶量次寧吃奶次數次/日嘔吐】無2有拿大便1福狀2稻拿大便次數次/日體溫t脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘面色1紅潤2負染3具他員疸部位1面部2軀千3囚腹4手足口前鹵cmXcm 1正常2膨隆3凹陷4其他口眼外觀 1未見異常2異常四肢活動度1未見異常2異常耳外觀 1未見異常2縣常頸部包塊1無2有鼻1未見縣常2縣常口決1未見異常2濕疹3廉爛4其他膠 1未見縣常2異常肛門1未見異常2異常心肺聽診1未見縣常2縣常外生殖器1未見異常2異常腹部弦診1未見異常2異?？诰熘?未見異常2異常臍帶1未脫2脫落3臍悔有滲岀4其他口轉診建議1無 2有恿因：機構及科室：指導1喂養(yǎng)指導2發(fā)育指導3防病指導4

3、預防傷害指導5 口旌保健指導/本次訪視日期年月日下次陵訪地點下次噴訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名1歲以兒童健康檢查記錄表編號-月齡滿月3月靜6月齡8月齡隨訪日期體畫(kg)上中下上中下上中下上中下詹長(cm)上中下上中下上中下上中下 (cm)面色1紅消2黃染3其他1紅刑2黃染3其他1紅潤2其他1紅刑2其他皮膚1未見異常2異常1未見異當2異常1未見異常2異常1未見異常2異當1閉合2未閉cmXcm1閉合2未閉cmXcm1閉合2未閉cmXcm1閉合2未閉cmXcm頸部包塊1有2無1有2無1 * 2無眼外觀1未見異常2異常1未見異當2異常1未見異常2異常1未見異窩2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常

4、1未見異常2異常1未見異窩2異常聽力1通過2未迪過口腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數(顆出牙數(額).-1未見異常2異常1未見異當2異常1未見異常2異常1未見異窩2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常-臍部1未脫2脫落3臍部有涉出4其他1未見異當2異常四肢1未見異常2異常1未見異當2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病癥狀無2夜驚3多汗 4煩煤1無2夜驚3多汗4煩踐1無 2夜驚 3多汗4煩疑可疑佝僂病體征1無2顱骨軟化3方顱4枕禿1無2顱骨軟化3方顱4枕 禿1肪用珠2肋外胡3肪軟骨溝4瑪腳5手鋼征1肪串珠2肪外翻3肪軟骨溝4馮廉! 5手觸征

5、肛門/外生殖器1未見異常2異當1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常體 格 檢 查血紅蛋白值_ g/Lg/L&/Lg/L戶外活動小時/日小時/日小時/日小時/日服用堆生素DIU/0IU/0IU/0IU/0發(fā)育評估1通過 2未過1通過2未過1通過2未過1通過2未肚兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患捕1未思病2患病1未患病2患病其他桟診建議1無2有 療因： 機構及科室：1無2有原因： 機構及科室:1無2有 原因： 機構及科室：1無2有 原因： 機構及科室:指導1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防議外傷番5 口膠保健1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5 口腔保健1科學喂

6、養(yǎng) 2生長發(fā)育 3疾病預防4預防薊外傷喜5 6腔保健1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害5 口腔保健中醫(yī)藥健廬服務指導1、中醫(yī)飲食遍養(yǎng)指導2、 中醫(yī)無居調攝指導3、 傳授摸腹捏譽方法4、其他：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名12歲兒童健康檢查記錄表編號月（年）齡12月的18月伶24月齡30月費陵訪日期體重（kg）上中下上中下上中下上中下# 長(cm)上中下上中下上中下上中下面色1紅潤2其他1紅刑2其他1紅刑2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囪1閉合2未閉cmXcm1閉合2未閉cmXcm1閉合2未閉cmXcm眼外觀1未見異當2異常1未見異常2

7、異常1未見異當2異常1未見異常2異常耳外觀1未見縣常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過1通過2未通過出牙/酹齒數（顆/心肺1未見縣常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見縣常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常四肢1未見異當2異常1未見異常2異常1未見異當2異常1未見異常2異常步態(tài)1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶敛◇w征1 “(T型鍥2 “X”型魏1 “0”型屣2 “X”型腿1 “0”型腿2MX-型腿體 格查血紅蛋白值g/Lg/L小時/日小時/日小時/日小葉/日戶外活動服用維生素DIU/日1

8、17 0IU/0發(fā)藥評估1翅過2未過1通過2未過1通過2未過兩次隨訪間患病情況1未患病2恿病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他1無2有原國：機構及科室：1無2有原因： 機構及科室：1無2有原因: 機構及科室:1無 2有原園： 機構及科室：轉診建議1科學喂養(yǎng) 2生長發(fā)審3疾病預防4預防意外傷窖5 口腔保健1科學喂養(yǎng) 2生長發(fā)育 3疾病預防4預防薊外傷害5 口舵保狹1合理橋食2生長發(fā)審3疾病預防4預防意外傷害5 駁保健1合理謄食 2生長發(fā)育3疾病預防 4預防意外傷害5 口舵保使指導中醫(yī)藥健康般務指導k中醫(yī)儀食調養(yǎng)指導2、中醫(yī)起居調攝指導3、傳迎香穴、 足三里穴方法4、其他：1、中醫(yī)飲食

9、調養(yǎng)指導2、 中丟趁居調攝指導3、傳授按揉迎香穴、 足三里穴方法4、其他：U中醫(yī)飲偸調養(yǎng)指異2、中醫(yī)起居調攝指異3、傳投按揉四神聘方法4、其他:1、 中醫(yī)炊食調養(yǎng)指導2、 中醫(yī)超居調攝指導3、 傳投按揉四神劇方法4、其他：下次隨訪日期踐訪醫(yī)生簽名36歲兒童健康檢查記錄表編號-月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg)上中下上中丁上中下二中身長(cm)上中下上中上中下體裕發(fā)育評價1正常2低體重3消疫4發(fā)育遲圾5超1正常2低體至3消疫4發(fā)育遲緩5趨i1正常2低體重 3消疫4發(fā)育遲緩 511正常2低體車 3消疫4發(fā)育遲緩 5趨重視力聽力1通過2未it牙數(顆)/舗齒數/心肺1未見異常2異窩1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2縣常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常&/LE/Lft/L血紅蛋白債g/L體 格 檢 查其他兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次3農瀉次4外伶次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3農瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4丹傷次5其他1無2有原因: 機構及科室：1無2有原因： 機構及科室:1無2有療因： 機構及科室：1無2有原因： 機構及科室：蔽診集議1合理勝食2生長發(fā)審3疾病預防4預防議外傷