生產(chǎn)監(jiān)督管理局建設項目安全設施設計與竣工驗收審查

1、生產(chǎn)監(jiān)督管理局建設項目安全 設施設計與竣工驗收審查附件 2 2廣東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局建設項目安全設施設計與竣工驗收審查（備案）文書（試行）-3 -申請編號:申請日期:建設項目安全設施設計與竣工驗收審查（備案）申請書（試行）項目名稱_申請事項_申請單位_經(jīng)辦人_聯(lián)系電話_填寫日期_廣東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局編制填寫說明一、本申請書適用范圍為生產(chǎn)經(jīng)營單位新建、改建、擴建工程項目 - 4 -中符合建設項目安全設施 “三同時 ”監(jiān)督管理暫行辦法（國家安全生產(chǎn) 監(jiān)督管理總局令第 36 號）（以下簡稱監(jiān)督管理暫行辦法 ）與廣東省 建設項目安全設施監(jiān)督管理辦法 （廣東省人民政府令第 147 號）（以下 簡稱

2、監(jiān)督管理辦法 ）規(guī)定的在建建設項目。二、本申請書封面中的 “申請日期 ”、“申請編號”，由負責實施在建 建設項目 （以下簡稱建設項目 ） 安全設施監(jiān)督管理的部門受理人填寫；本 申請書的其他內(nèi)容，由申請單位的人員填寫。三、本申請書可以用鋼筆或簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可 以用打印機打印四號字文本，但 “負責人簽字 ”必須由本人用鋼筆或簽字 筆簽署姓名。四、本申請書 “申請單位 ”是指監(jiān)督管理暫行辦法或監(jiān)督管理 辦法規(guī)定的建設單位； “建設項目所在單位”是指“申請單位”依法設立的 分支機構。五、本申請書封面中， “項目名稱 ”欄，填寫需要政府或者投資主管 部門審批或者核準、備案的建設項目名稱

3、； “申請事項 ”欄，向安全監(jiān)管 部門申請安全設施設計審查、竣工驗收、安全設施設計備案或竣工驗收 備案的，分別填寫安全設施設計審查、安全設施竣工驗收、安全設施設 計備案、安全設施驗收備案； “申請單位 ”欄，填寫申請單位 “企業(yè)法人營 業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照 ”、“企業(yè)名稱預先核準通知書 ”上的企業(yè)名稱。六、本申請書 “申請單位 ”和“建設項目所在單位 ”欄目中的 “名稱”和 “地址 ”，分別填寫申請單位和建設項目所在單位 “企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照 ”或 者“營業(yè)執(zhí)照 ”、“企業(yè)名稱預先核準通知書 ”上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。 未設立分支機構的申請單位，僅填寫 “申請單位 ”欄的內(nèi)容。七、本申請書 “

4、申請單位 ”和“建設項目所在單位 ”欄中的“經(jīng)濟類型 ”， 按照國家統(tǒng)計局和原國家工商行政管理局關于劃分企業(yè)登記注冊類型 的規(guī)定（國統(tǒng)字 1998200 號），填寫企業(yè)登記注冊類型。- 5 -八、本申請書“建設項目安全設施明細”欄，根據(jù)建設項目實際情況 列舉需要審查、驗收或備案的安全設施明細。九、本申請書 “建設項目安全預評價單位 ”和“建設項目安全驗收評價 單位 ”欄，申請安全設施設計審查（或備案）僅需填 “建設項目安全預評 價單位”欄，申請安全設施驗收則兩欄都要填寫。 其中，“單位名稱 ”和“通 訊地址 ”欄，分別填寫承擔該建設項目安全評價 （安全預評價或驗收評價） 的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)

5、照 ”上的企業(yè)名稱和住所； “經(jīng)濟類型 ”欄，填寫 內(nèi)容同“六”；“資質(zhì)級別”和“資質(zhì)證書編號 ”欄，分別填寫承擔該建設項 目安全評價（安全預評價或驗收評價） 的單位取得的 “安全評價資質(zhì)證書 ” 上的級別和編號；對建設項目的評價結論分別填寫“符合安全生產(chǎn)條件” 或“不符合安全生產(chǎn)條件”。十、本申請書“建設項目安全設施設計單位 ”欄，“單位名稱 ”和“通訊 地址 ”欄，分別填寫承擔該建設項目安全設施設計的單位 “企業(yè)法人營業(yè) 執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所； “經(jīng)濟類型 ”欄，填寫內(nèi)容同 “六”；“資質(zhì)級 別”、“經(jīng)營范圍 ”和“資質(zhì)證書編號 ”欄，分別填寫承擔該建設項目安全設 施設計的單位取得的

6、“設計資質(zhì)證書 ”上的級別、設計范圍和編號。十一、本申請書 “建設項目安全設施施工單位 ”欄，僅在申請建設項 目安全設施驗收時填寫。其中， “單位名稱 ”和“通訊地址 ”欄，分別填寫 承擔該建設項目安全設施施工的單位 “企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照 ”上的企業(yè)名稱 和住所；“經(jīng)濟類型”欄，填寫內(nèi)容同 “六”；“資質(zhì)級別”、“經(jīng)營范圍”和“資 質(zhì)證書編號 ”欄，分別填寫承擔該建設項目安全設施施工的單位取得的 “施工資質(zhì)證書 ”上的級別、施工范圍和編號。十二、本申請書“項目類型 ”欄，按照下列分類進行多項選擇性填寫：1.新建項目；2.改建項目；- 6 -3.擴建項目；十三、本申請書 “建設地址 ”欄，填寫建設

7、項目在其所在地行政區(qū)劃 中的位置。十四、本申請書 “總投資”和“安全投資”欄，在申請建設項目安全設 施設計審查時，分別填寫建設項目設計 “投資概算 ”中的總投資金額和安 全設施投資金額；在申請建設項目安全設施竣工驗收時， “投資決算 ”和 “安全設施投資額 ”欄，分別填寫建設項目竣工后決算的總投資金額和安 全設施投資金額。十五、本申請書 “生產(chǎn)或者儲存裝置設施情況 ”中的“工藝技術簡述及 來源 ”欄，填寫通用的專業(yè)術語和該技術開發(fā)單位的名稱；“主要設備名稱及來源 ”欄，填寫組成裝置或者設施的塔、釜、槽、泵、罐、爐、壓縮 機、換熱器、電機等和制造企業(yè)名稱。十六、本申請書 “輔助工程情況 ”，填寫

8、為實現(xiàn)主要產(chǎn)品生產(chǎn)、儲存 的水、電、氣等輔助工程的情況。十七、本申請書 “安全設施設備情況 ”欄，按照分類填寫該建設項目 各安全設施設備的具體情況。十八、本申請書 “可能發(fā)生的生產(chǎn)安全事故應急救援措施 ”欄，在申 請建設項目安全設施設計審查及安全設施竣工驗收時填寫相應的內(nèi)容。十九、本申請書 “管理和技術人員配備情況 ”、“安全管理制度 ”和 “建 設項目試生產(chǎn)（使用）情況 ”欄，僅在申請建設項目安全設施竣工驗收時 填寫相應的內(nèi)容。二十、本申請書設置的欄目尺寸，不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可 自行設置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本申請書設置的欄 目中表格數(shù)量不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自

9、行設置續(xù)表，格式和內(nèi) 容要求應與本申請書的表格一致；申請單位在填寫申請書時，申請書封 - 7 -面不編制頁碼，其他重新編制申請書的自然頁碼。- 8 -名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產(chǎn)負責人申 請 單 位申請單位意見：主要負責人：（簽字）（加蓋公章處）年月日名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟類型聯(lián)系電話傳真電話主要負責人安全生產(chǎn)負責人建 設 項 目 所 在 單 位建設單位意見：主要負責人：（簽字）（加蓋公章處）年月日- 9 -安全設施名稱安全設施概況建 設 項 目 安 全 設 施 明 細 說 明- 10 -建單位名稱設通訊地址項經(jīng)濟類型聯(lián)系電話郵政編碼目資質(zhì)級別資質(zhì)證

10、書編號安法定代表人項目負責人全單位簡介：預評對建設項目的安全預評價結論：價單單位負責人簽名（蓋章）：位年 月日單位名稱建通訊地址設經(jīng)濟類型聯(lián)系電話郵政編碼項資質(zhì)級別資質(zhì)證書編號目法定代表人項目負責人安單位簡介：全設施建設項目安全設施設計內(nèi)容簡述：設計單位設計單位負責人簽名（蓋章）：年 月日- 11 -單位名稱通訊地址經(jīng)濟類型聯(lián)系電話郵政編碼資質(zhì)級別經(jīng)營范圍證書編號法定代表人項目負責人單位簡介：建 設 項 目 安 全 驗 收 評 價 單 位建設項目安全設施驗收評價結論：單位負責人簽名（蓋章）： 年 月日單位名稱通訊地址經(jīng)濟類型聯(lián)系電話郵政編碼資質(zhì)級別經(jīng)營范圍證書編號法定代表人項目負責人單位簡介：

11、建 設 項 目 安 全 設 施 施 工 單 位施工單位施工意見：單位負責人簽名（蓋章）： 年月日- 12 -項目類型申請依據(jù)建設地址建設項目設立（審批、核準、備案）文號總投資安全投資技術及來源簡介：工藝流程簡介：- 13 -單位名稱通訊地址經(jīng)濟類型聯(lián)系電話郵政編碼資質(zhì)級別經(jīng)營范圍證書編號法定代表人項目負責人單位簡介：建 設 項 目 安 全 設 施 施 工 監(jiān) 理 單 位建設項目安全設施施工監(jiān)理意見：單位負責人簽名（蓋章）： 年 月日- 14 -建設項 目周邊 狀況- 15 -裝置設施名稱擬設計 能力物料名稱產(chǎn)品 名稱工藝技術簡述及來源主要設備名稱及來源生 產(chǎn) 或 者 儲 存 裝 置 設 施 情

12、 況備注- 16 -、序號 項目 、工程名稱擬設計能力或者負荷介質(zhì)或者物料 來源主要設備名稱及來源輔 助 工 程 情 況備注- 17 -、序號項目安全設施設備名稱主要工藝主要控 制危險 有害因 素安全設 施設備 試運行 情況安 全 設 施 設 備 情 況備注- 18 -可能發(fā)生的生產(chǎn)安全事故及應急救援措施生產(chǎn)安全事故類型應急救援措施- 19 -管 理 和 技 術 人 員 配 備 情 況名稱主要內(nèi)容安 全 管 理 制 度- 20 -建設項目試生產(chǎn)（使用）情況起止日期試生產(chǎn)（使用）期間安全生產(chǎn)情況簡介：- 21 -建設項目安全設施設計與竣工驗收審查備案技術評審意見書（試行）項目名稱 _審查事項 _

13、受理編號 _受理日期 _受理人 _審查機構 _廣東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣- 22 -填寫說明一、本意見書適用范圍為生產(chǎn)經(jīng)營單位新建、改建、擴建工程項目 中符合建設項目安全設施 “三同時 ”監(jiān)督管理暫行辦法（國家安全生產(chǎn) 監(jiān)督管理總局第 36 號）（以下簡稱暫行辦法 ）與廣東省建設項目安 全設施監(jiān)督管理辦法（廣東省人民政府令第 147 號）（以下簡稱辦法） 規(guī)定的在建建設項目。二、本意見書由負責實施在建建設項目（以下簡稱建設項目）安全 設施設計審查與竣工驗收的技術評審、安全設施設計備案與竣工驗收備 案的技術評審的技術審查機構（簡稱審查機構）填寫。三、本意見書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、

14、工整；也可 以用打印機打印四號字文本，所有 “簽字 ”處必須由本人用鋼筆、簽字筆 簽署姓名。四、本意見書封面中， “項目名稱 ”欄，填寫申請單位提交的建設 項目安全設施設計與竣工驗收審查備案申請書 中的建設項目名稱； “審 查事項 ”欄，根據(jù)項目建設單位的申請事項分別填寫安全設施設計審查、 安全設施竣工驗收、 安全設施設計備案或安全設施竣工驗收備案； “受理 編號”、“受理日期 ”和“受理人”欄，填寫建設項目安全設施設計與竣工 驗收審查備案申請受理通知書 上載明的受理編號、 簽發(fā)日期和受理人； “評審機構 ”欄，填寫評審機構的全稱。五、本意見書 “申請單位 ”、“所在單位 ”、“項目類型 ”、

15、“投資概算 ” 和“安全設施投資額 ”欄，分別填寫申請單位建設項目安全設施設計與 竣工驗收審查備案申請書中的 “申請單位 ”、 “建設項目所在單位 ”的全 稱、建設項目類型、總投資、安全投資。六、本意見書 “建設項目評審意見書文號 ”欄，在建設項目安全設施- 23 -設計審查（備案）時，填寫該建設項目設立時投資審批主管部門向申請單位出具的建設項目審批（核準、備案）文件編號；在建設項目安全設施竣工驗收（備案）時，填寫該建設項目安全設施設計審查（備案）后 監(jiān)管部門向申請單位出具的建設項目安全設施設計審查（備案）意見書 的文件編號。七、本意見書 “專家組評審意見 ”，填寫參加評審的專家的評審意見，

16、并由推選的專家組組長簽字；有多個專家組的，可加頁分別填寫意見。八、本意見書 “專家組組成人員名單 ”欄，填寫參加評審的專家的簡 要情況，并由本人簽字。九、本意見書 “參加評審單位代表的意見 ”欄，填寫參加評審的該建 設項目的可行性研究單位、安全評價單位、安全設施設計單位、安全設 施施工單位、施工監(jiān)理單位代表對專家組評審意見發(fā)表的意見，并由這 些代表簽字。十、本意見書 “建設項目安全設施設設計與竣工驗收審查備案技術評 審機構意見 ”欄目中，“評審人員 ”欄，填寫參與評審人員的簡要情況； “技 術評審委員會評審意見 ”欄，填寫評審委員會的意見和理由簡要說明， 并 由評審委員會主任簽字，加蓋評審機構

17、公章。十一、本意見書設置的欄目尺寸，不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可 自行設置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本意見書設置的欄 目中的表格數(shù)量不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設置續(xù)表，格式和 內(nèi)容要求應與本意見書的表格一致；在填寫意見書時，意見書封面不編 制頁碼，其他重新編制意見書的自然頁碼。- 24 -申請單位所在單位項目類型建設地址總投資安全投資建設項目審查意見書文號建設項目技術、工藝流程、裝置、設施簡介：- 25 -評審時間評審地點專 家 組 評 審 意 見專家組組長：（簽名）年月日- 26 -姓名職稱專業(yè)特長單位簽字專 家 組 組 成 人 員 名 單- 27 -評審時間評審地點參 加

18、 評 審 單 位 代 表 的 意 見- 28 -單位姓名職務/職稱簽字參 加 評 審 的 單 位 代 表 名 單- 29 -建設項目安全設施設計與竣工驗收審查備案申請（試行）安監(jiān)項目受字A AB B號（一式三份，一份實施部門存檔，一份送交申請單位，一份受理單位存檔）-30 -聯(lián)系電話:C C :你單位年 月日提交的EFEF申請文件、資料收悉。根據(jù)建設項目安全設施三同時”監(jiān)督管理暫行辦法（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第3636號）第GHGH條（或廣東省建設項目安全設施監(jiān)督管理辦法（廣東省人民政府令第147147號）第GHGH條規(guī)定），經(jīng)核查，請補正以下申請文件、 資料:特此告知受理人：（受理單位蓋

19、章） 年 月 日建設項目安全設施設計與竣工驗收審查備案申請（試行）安監(jiān)項目受字A AB B號（一式三份，一份實施部門存檔，一份送交申請單位，一份受理單位存檔）-31 -C C :你單位 年 月 日（和 年 月 日）提交的 EFEF 申請文件、資料（和補正文件、資料）收悉。經(jīng)審核，EFEF申請文件、資料符合建設項目安全設施三同時”監(jiān)督管理暫行辦法（國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第3636號）（或廣東省建設項目安全設施監(jiān)督管理辦法 （廣東省人民政府令第 147147號） GHGH規(guī)定。根據(jù)廣東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關于建設項目安 全設施設計與竣工驗收審查備案工作程序的規(guī)定，茲受理你單位提出的EFEF申請

20、，受理編號為。請將EFEF申請文件、資料復制 份，于 年 月 日前送交I I。特此通知。受理人：聯(lián)系電話：（受理單位蓋章） 年 月建設項目安全設施設計與竣工驗收審查備案申請（試行）安監(jiān)項目受字A AB B號（一式三份，一份實施部門存檔，一份送交申請單位，一份受理單位存檔）-32 -日建設項目安全設施設計與竣工驗收審查備案申請（試行）安監(jiān)項目受字A AB B號（一式三份，一份送實施部門存檔，一份送申請單位，一份由受理單位存檔）-33 -C C :你單位年 月曰（和年 月曰）提交的EFEF申請文件、資料（和補正文件、資料）收悉。經(jīng)核查， 下列EFEF申請文件、資料不符合廣東省建設項目安全設施監(jiān) 督

21、管理辦法（廣東省人民政府令第 147147號）和G G的規(guī)定：不予受理你單位提出的 EFEF申請。請解決上述問題并修改 申請文件、資料后，再次提出 EFEF申請。受理人：聯(lián)系電話：（受理單位蓋章）- 34 -建設項目安全設施設計審查意見書（試行）安監(jiān)項目審字A AB B號C C :根據(jù)廣東省建設項目安全設施監(jiān)督管理辦法（廣東省人民政府令第147147號）的規(guī)定，你單位提出的 EFEF申請受理后， 經(jīng)（會同建設行政主管部門）對你單位提交的EFEF申請文件、資料內(nèi)容的審查，同意你單位的E E安全設施設計。請嚴格按照E E安全設施設計施工。（安監(jiān)、住建等審查批復部門蓋章）年 月 日- 35 -抄送：

22、N N、M M、P P建設項目安全設施設計審查意見書（試行）安監(jiān)項目審字A AB B號你單位提出的 EFEF申請受理后，經(jīng)會同（建設行政主管部門）對你單位提交的 EFEF申請文件、資料內(nèi)容的審查，E E安全設施設計存在以下問題：根據(jù)廣東省建設項目安全設施監(jiān)督管理辦法（廣東省人民政府令第147147號）第十四條規(guī)定，你單位的E E安全設施設計未通過審查。請解決上述問題并修改申請文件、資料后，再次 提出EFEF申請。受理人：聯(lián)系電話：（安監(jiān)、住建等審查部批復門蓋章） 年 月日- 36 -抄送：N N、M M、P P建設項目安全設施竣工驗收意見書（試行）安監(jiān)項目審字A AB B號C C :根據(jù)廣東省

23、建設項目安全設施監(jiān)督管理辦法（廣東省人民政府令第147147號）的規(guī)定，你單位提出的EFEF申請受理后，經(jīng)對你單位提交的 EFEF申請文件、資料內(nèi)容的審查，同意你單 位建設的E E投入生產(chǎn)（使用）。同時，請按照相關規(guī)定落實安全 防范措施，確保安全生產(chǎn)。（驗收批復部門蓋章） 年 月日抄送：N N、L L、M M、O O-37 -建設項目安全設施竣工驗收意見書（試行）安監(jiān)項目審字A AB B號C C :你單位提出的EFEF申請受理后，經(jīng)對你單位提交的 EFEF申請 文件、資料內(nèi)容的審查，F(xiàn) F安全設施存在以下問題：根據(jù)廣東省建設項目安全設施監(jiān)督管理辦法（廣東省人民政府令第147147號）第二十四條

24、規(guī)定，不同意你單位建設的E E投入生產(chǎn)（使用）。請解決上述問題并修改申請文件、資料后， 再次提出EFEF申請。受理人：聯(lián)系電話：（驗收批復部門蓋章） 年 月抄送：N N、L L、M M、O O建設項目安全設施設計備案告知書（試行）安監(jiān)項目審字A AB B號-38 -C C :根據(jù)建設項目安全設施 三同時”監(jiān)督管理暫行辦法（國 家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第 3636號）的規(guī)定，對你單位提交的 EFEF安全設施設計備案。請嚴格按照E E安全設施設計施工。（備案實施部門蓋章） 年 月日C C :經(jīng)對你單位提交的 EFEF申請文件、資料內(nèi)容的核查，存在以下問題：抄送：N N、L L、M M、O O建設項

25、目安全設施設計備案告知書（試行）安監(jiān)項目審字A AB B號-39 -根據(jù)建設項目安全設施 三同時”監(jiān)督管理暫行辦法（國 家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第 3636號）規(guī)定，請修改完善相關文 件、資料后，重新報備。受理人：聯(lián)系電話：（備案部門蓋章）抄送：N N、M M、P P建設項目安全設施竣工驗收備案告知書（試行）安監(jiān)項目審字A AB B號C C :根據(jù)建設項目安全設施 三同時”監(jiān)督管理暫行辦法（國 家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第 3636號）的規(guī)定，對你單位提交的 - 40 -EFEF安全設施竣工驗收情況備案。（備案部門蓋章） 年 月日抄送：N N、L L、M M、O O建設項目安全設施竣工驗收備案告

26、知書（試行）安監(jiān)項目審字A AB B號-41 -經(jīng)對你單位提交的以下問題：EFEF申請文件、資料內(nèi)容的核查，存在C C :根據(jù)建設項目安全設施 三同時”監(jiān)督管理暫行辦法（國 家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第3636號）第條規(guī)定，請修改完善相關文件、資料后，重新報備。受理人：聯(lián)系電話：- 42 -（備案部門蓋章） 年月 日抄送： N N、L L、M M 、O O建設項目安全設施設計 與竣工驗收審查備案文書說明根據(jù)建設項目安全設施 “三同時 ”監(jiān)督管理暫行辦法 （國 家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第 3636 號）和廣東省建設項目安全 設施監(jiān)督管理辦法（廣東省人民政府令第 147147 號）的有關規(guī)定， 廣東省安全監(jiān)管局編制的廣東省在建建設項目（以下簡稱建設 項目）安全設施設計與竣工驗收審查備案文書主要包括：建設 項目安全設施設計與竣工驗收審查備案申請書、技術評審意見 書、申請文件資料補正告知書、受理通知書、審查備案意見書 等。現(xiàn)就這些文書的使用說明如下：一、用途1 1、建設項目安全設施設計與竣工驗收審查備案申請書，供企業(yè)（單位）申請建設項目安全設施設計審查、竣工驗收以及 安全設施設計和竣工驗收備案時使用。2 2、建設項目安全設施設計與竣工驗收審查備案技術評審意 見書、申請文件資料補正告知書、受理通知書、意見書，供建 設項目安