江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構(gòu)登記表

1、附表1江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構(gòu)登記表登記日期： 年 月曰個人參保號姓名性別身份證號工作單位年齡家庭住址聯(lián)系人聯(lián)系電話江門市基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化一檔本人參加了本人申請江門市基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化二檔現(xiàn)選擇作為自己的普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。申請人（簽名）：年 月曰經(jīng)辦機構(gòu)（蓋章）：經(jīng)辦人：復核人:復核日期:經(jīng)辦日期：年 月曰填表說明一、參保人辦理登記手續(xù)時須持社會保障卡或身份證。二、參保人可選擇由江門市社會保險基金管理局統(tǒng)一公布的門診定點機構(gòu)，詳見江 門市門診定點機構(gòu)名單，城鄉(xiāng)一體化一檔的參保人只能選擇公布名單中的當?shù)爻青l(xiāng)一體化 一檔門診定點機構(gòu)。三、參保人選定門診定點機構(gòu)后，社

2、保年度（每年的 1月1日至12月31日）內(nèi)不得 變更。下一社保年度需變更的，須在本年 10至12月辦理變更手續(xù)。未選定門診定點機構(gòu) 或在非選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。四、本表一式兩份，由參保人、社會保險管理所（勞動保障事務(wù)所）或社會保險經(jīng)辦 機構(gòu)各存一份。附表2江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構(gòu)變更表變更日期： 年 月曰個人參保號姓名性別身份證號工作單位年齡家庭住址聯(lián)系人聯(lián)系電話本人本人因原因變更普通變更門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)為：。申請申請人（簽名）：年月日經(jīng)辦機構(gòu)（蓋章）：經(jīng)辦人：復核人:復核日期:經(jīng)辦日期：年 月曰填表說明一、參保人辦理變更手續(xù)時須持社會保障卡或身份證

3、。二、參保人需變更下個社保年度（每年的 1月1日至12月31日）門診定點機構(gòu)的, 須在本年10至12月辦理。從次年的1月1日起，在變更后的門診定點機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī) 療費用可按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇。未選定門診定點機構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。三、參保人變更可選擇由江門市社會保險基金管理局統(tǒng)一公布的門診定點機構(gòu)，詳見 江門市門診定點機構(gòu)名單，城鄉(xiāng)一體化一檔的參保人只能選擇公布名單中的當?shù)爻青l(xiāng)一體化一檔醫(yī)保門診定點機構(gòu)。三、本表一式兩份，由參保人、社會保險管理所（勞動保障事務(wù)所）或社會保險經(jīng)辦機構(gòu)各存一份附表3江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證登記表申請日期：年 月

4、曰個人參保號姓名性別身份證號工作單位年齡家庭住址聯(lián)系人聯(lián)系電話本人患有病種（填特定病種編號，具體編本人號詳見本表反面），現(xiàn)申請按有關(guān)規(guī)定享受門診報銷待遇申請申請人（簽名）：年月 日病人簡要病史：相關(guān)檢查：醫(yī)院 鑒定經(jīng)鑒定，該病人患有醫(yī)務(wù)科（醫(yī)保科）意見：意見（填特定病種名稱）。蓋章：鑒定醫(yī)生（簽名）：年 月曰年 月日審核意見：簽領(lǐng)人（代簽領(lǐng)人）簽名：社會 保險 經(jīng)辦 機構(gòu)審核人：年 月日專用 證簽復核意見：領(lǐng)情 況意見復核人：年 月日年 月曰填表說明、基本醫(yī)療保險門診特定病種名稱:100001惡性腫瘤（放療、化療期間）100002慢性腎功能不全（需透析）100003器官移植抗排異100004糖

5、尿病100005冠心病100006高血壓U期以上100007肝硬化（失代償期，100050代償期）100008類風濕關(guān)節(jié)炎100009帕金森病100010系統(tǒng)性紅斑狼瘡100012慢性病毒性肝炎（乙型丙型，活動期，聚 乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎除外）100013癲癇100014精神病100015腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦 出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）100016慢性阻塞性肺氣腫100017慢性腎功能不全（不需透析）100018惡性腫瘤（非放療、化療期間）100025肺結(jié)核活動期間100026珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性 貧血，重型B地中海貧血除外）100027再生障礙性貧血100

6、051慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）100052重型B地中海貧血100040血友病100055艾滋病100054造血干細胞移植后（移植物抗縮主病及 感染的治療）100041 兒童孤獨癥100056重性精神疾病100029小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發(fā)育遲緩兒童）上表中病種名稱除兒童孤獨癥和小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發(fā)育遲緩兒童）為基本醫(yī) 療保險一檔門診特定病種補助病種范圍外，其他病種均為基本醫(yī)療保險特定病種門診醫(yī)療費用補助病種范圍。二、辦理登記手續(xù)須附以下資料：1. 本表須經(jīng)二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)保科）確認蓋章，其中精神病、肺結(jié) 核活動期間、艾滋病經(jīng)專科醫(yī)院鑒定；

7、2. 江門市基本醫(yī)療保險特定病種認定標準規(guī)定的病歷資料或出院小結(jié)、檢查報告結(jié)果 等原件及復印件以及疾病診斷證明原件；3. 本人近期1寸免冠照片一張、身份證、社會保障卡。三、以上復印件須用A4紙復印。四、本表一式一份，由參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)存檔。五、專用證從批準之日起生效，參保人按規(guī)定享受特定病種門診相關(guān)待遇。附表4江門市特定病種門診年審表（表 1）參保人基本情況名 姓1檔 二 檔一號 保 參 會 社請一軒 一限 月性附 慢碟 I I 及 rH IX冃腹植 怛時移 曼庇B弋造O 間音I 期鬼 化！一卅 腫 T 性I乙 惡間聚人 系 聯(lián)醫(yī)院鑒定意見日 簽月年日 月年 人辦 代 z( 人 請 申日

8、 月 年日 月 年注：i、醫(yī)院須確認該參保人員確患此病并符合規(guī)定的，醫(yī)務(wù)科方可填寫申請表并蓋章。2、醫(yī)生須注明參保人是否需要放療、化療或透析治療。3、參保人需提交專用證、近半年病歷或清單、近期檢查檢驗單及疾病證明書、身份證和社會保障卡。4、 慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）滿 48周后的30天內(nèi)，需提交特定病種門診專用證、近48周病歷、以及經(jīng)治療后檢驗有應(yīng)答的相關(guān)檢查資料（包括就診定點醫(yī)療機構(gòu)就診責任醫(yī)師岀具的符合延期治療的證明，并要經(jīng)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)保科）審核確認及加蓋印章）。（表2）參保人基本情況名 姓檔 二 檔一號 保 參 會 社W種請人 系 聯(lián)特定病種門診待遇降級申請+F日 他 月 病

9、：年 定 名W 簽 青O 合ft性 符敘 匕匕J7 厶冃 未改 因Mr 人 本間日 月 年人辦 代 z(人請申日 月 年日 月 年附表5江門市基本醫(yī)療保險市內(nèi)轉(zhuǎn)診審核表醫(yī)療機構(gòu)名稱：科別：申請日期： 年 月 日個人參保號姓名性別年齡身份證號碼單位名稱臨床診斷：擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院：病情摘要：轉(zhuǎn)院（診）理由：科醫(yī)師簽名：年 月日診治醫(yī)師意見：簽名：年 月日醫(yī)務(wù)科意見：蓋章：年 月日說明：1.此表用于新會、臺山、開平、鶴山、恩平五市（區(qū)）參保人轉(zhuǎn)診市直三級定點醫(yī)療 機構(gòu)轉(zhuǎn)院（診）備案、轉(zhuǎn)院（診）審核及結(jié)算憑證，由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)務(wù)科審核，通過信息系統(tǒng)上報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。2. 急危重

10、病人可先轉(zhuǎn)院（診），五個工作日內(nèi)必須由定點醫(yī)療機構(gòu)通過信息系統(tǒng)補上報 備案。3. 此表格一次住院有效。4. 此表一式兩份，定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人各一份。附表6江門市基本醫(yī)療保險五市（區(qū)）參保人長期居?。ㄅ神v）蓬江、江海兩區(qū)就醫(yī)備案表編號：申請日期：年 月 日姓名性別年齡身份證號參保號單位名稱申請原因個人有關(guān)資料證明有關(guān)單位意見及證明社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核意見簽章：日期：年月日簽章： 日期：年月日備注限單位派駐在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)工作的職工身份參保人所在用人單位填寫：派駐蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)工作時間為：年 月 日至年 月 日。說明：1.本表適用于新會、臺山、開平、鶴山、恩平五市（區(qū)）在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩

11、區(qū)長期居住的退休職工身份參保人，或單位派駐在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)工作的職工身份參保人需在市 直三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院備案及結(jié)算；2. 退休職工申請時，應(yīng)提供本人身份證和社會保障卡復印件、 戶口簿復印件或居住地出具 的居住證明；單位派駐必須應(yīng)提供本人身份證和社會保障卡復印件、單位派駐證明（證明應(yīng)注 明工作原因、地點，派駐時間應(yīng)在備注欄中注明）；3. 此表由退休職工或所在單位填寫后報參保地經(jīng)辦機構(gòu)審批；4. 本表一式兩份，社保局存一份，參保人存一份作報銷醫(yī)療費用憑據(jù)用。附表7江門市基本醫(yī)療保險非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)申請表申請日期：年 月 日個人參保號姓名性別年齡身份證號碼單位名稱臨床診斷擬就診醫(yī)院病情 摘

12、要就診 理由參保人簽名：年 月曰社會 保險 經(jīng)辦 機構(gòu) 意見經(jīng)辦意見：經(jīng)辦人：年 月 日說明：1本表適用于參保人因急診、搶救在本市市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院或在市外長期居住因疾病在居住地住院或因工出差、旅游、探親、及學生休假、休學、實習等原因離 開本市(不含赴港、澳、臺地區(qū)及出國)期間患急病住院備案。2. 參保人或親屬應(yīng)在入院之日起 5個工作日內(nèi)憑下列資料到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu) 辦理非定點醫(yī)療機構(gòu)的住院備案手續(xù)。(1) 本人身份證、社會保障卡復印件(市外就醫(yī)的需提供社會保障卡原件) ；(2) 在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)和因工出差、旅游、探親、及學生休假、休學、實習等原 因離開本市期間患急病、搶救住院需提供

13、本次急病或搶救住院疾病診斷證明書等資料。在 市外長期居住需提供居住地出具的居住達 6個月以上居住證明和門診病歷或住院病歷資料。3. 本表格一式兩份，社保經(jīng)辦機構(gòu)存一份，參保人存一份作報銷醫(yī)療費用憑據(jù)用。 4此表格一次住院有效。報銷須知一、參保人經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理非定點醫(yī)療機構(gòu)的住院備案手續(xù)后，在已建立基本 醫(yī)療保險實時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)住院的，應(yīng)在入院后及時向醫(yī)療機構(gòu)出示身份證和社保卡等 相關(guān)證件及本表格辦理住院登記手續(xù)，參保人在住院期間應(yīng)配合醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療保險核查 人員對其進行身份信息、就醫(yī)情況等資料核查。出院時，醫(yī)療機構(gòu)按參保人所享受基本醫(yī) 療保險待遇有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算，收取參保人個人應(yīng)支付費

14、用，其余的醫(yī)療費用由醫(yī)療機構(gòu) 與屬地經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。二、參保人在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)或市外非聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機構(gòu)或市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)未即時結(jié)算的住院醫(yī)療費用，所發(fā)生的醫(yī)療費用，需由個人現(xiàn)金墊付后，在參保人出院之日起2個月內(nèi)持以下資料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療費用零星報銷手續(xù)，參保人醫(yī)療費用零星 報銷后通過轉(zhuǎn)賬劃入本人社?？ń鹑谫~戶：1. 身份證（原件和復印件；委托代理人辦理的，還應(yīng)提供代理人身份證原件和復印件）；2. 社?？ǎㄔ蛷陀〖?；因社保卡未制發(fā)或遺失的，應(yīng)提供已申請辦理社?？ǖ你y 行回執(zhí)、本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折；按規(guī)定無法辦理社?？ǖ?，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）；3. 醫(yī)院病歷或出院小結(jié)；

15、4. 疾病診斷證明書；5. 醫(yī)技類檢查診斷報告（如 CT MRI等）；6. 當次收費匯總清單（明細表）；7. 法定的醫(yī)療機構(gòu)住院收費收據(jù)；8. 江門市基本醫(yī)療保險非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)申請表；9. 其他相關(guān)資料。三、注意事項：1. 參保人按管理辦法規(guī)定超時辦理零星報銷手續(xù)（超過 2個月的）發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用支付比例（含大病保險賠付比例）降低為管理辦法規(guī)定標準的50%2. 參保人自出院之日起超過2年（先行支付超過3年）申辦零星報銷的，社會保險經(jīng) 辦機構(gòu)不予受理。3. 參保人住院期間不能同時享受特定病種門診待遇和普通門診待遇。4. 辦理住院手續(xù)24小時（納入我市基本醫(yī)療保險按病種付費日間手術(shù)

16、管理的、病情危 重需轉(zhuǎn)院或搶救無效死亡除外）內(nèi)又辦理出院手續(xù)的，不作住院處理，不納入住院費用結(jié) 算范圍，可納入特定病種門診或普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用范圍按規(guī)定結(jié)算。5. 參保人住院治療終結(jié)可以出院但仍不出院的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組或醫(yī)務(wù) 科鑒定，被確認治療終結(jié)成立，從終結(jié)之日起，參保人所發(fā)生的住院醫(yī)療費用由本人自理。6. 若參保人需繼續(xù)轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)由首次收治醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并 提供本人身份證復印件、社?？ê娃D(zhuǎn)院證明等資料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理市外就醫(yī)住院 備案手續(xù)。7. 此申請表的有效期為自審批日期始兩個月內(nèi)有效，逾期作廢。本人已閱讀本表并理解以上備注內(nèi)容。附表8江門市基本

17、醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院（診）申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱：科別：申請日期： 年 月 日個人參保號姓名性別年齡身份證號碼單位名稱臨床診斷：擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院：病情摘要：轉(zhuǎn)院（診）理由：科醫(yī)師簽名：年 月日副主任以上醫(yī)師或科主任意見：簽名：年 月日醫(yī)務(wù)科意見：蓋章：年 月日社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批意見：簽名：年 月日說明：1.此表用于轉(zhuǎn)院（診）備案、轉(zhuǎn)院（診）審核及結(jié)算憑證。由定點醫(yī)療機構(gòu)填 寫，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)?？疲徍耍ㄟ^信息系統(tǒng)上報社保經(jīng)辦機構(gòu)備案。2. 急危重病人可先轉(zhuǎn)院（診），定點醫(yī)療機構(gòu)于五個工作日內(nèi)通過信息系統(tǒng)補報 社保經(jīng)辦機構(gòu)備案。3. 此表格一次住院有效。報銷須知一、參保人經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理市外轉(zhuǎn)

18、診申請手續(xù)后，在已建立基本醫(yī)療保險實時結(jié) 算的醫(yī)療機構(gòu)住院的，應(yīng)在入院后及時向醫(yī)療機構(gòu)出示身份證和社保卡等相關(guān)證件及本表 格辦理住院登記手續(xù)，參保人在住院期間應(yīng)配合醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療保險核查人員對其進行身 份信息、就醫(yī)情況等資料核查。出院時，醫(yī)療機構(gòu)按參保人所享受基本醫(yī)療保險待遇有關(guān) 規(guī)定進行結(jié)算，收取參保人個人應(yīng)支付費用，其余的醫(yī)療費用由醫(yī)療機構(gòu)與屬地經(jīng)辦機構(gòu) 按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。二、參保人在市外非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)或市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)未即時結(jié)算的住院醫(yī)療費用，所發(fā)生的醫(yī)療費用，需由個人現(xiàn)金墊付后，在參保人出院之日起2個月內(nèi)持以下資料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療費用零星報銷手續(xù)，參保人醫(yī)療費用零星報銷后

19、通過轉(zhuǎn)賬 劃入本人社?？ń鹑谫~戶：1. 身份證（原件和復印件；委托代理人辦理的，還應(yīng)提供代理人身份證原件和復印件）；2. 社保卡（原件和復印件；因社?？ㄎ粗瓢l(fā)或遺失的，應(yīng)提供已申請辦理社?？ǖ你y 行回執(zhí)、本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折；按規(guī)定無法辦理社?？ǖ?，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）；3. 醫(yī)院病歷或出院小結(jié)；4. 疾病診斷證明書；5. 醫(yī)技類檢查診斷報告（如 CT MRI等）；6. 當次收費匯總清單（明細表）；7. 法定的醫(yī)療機構(gòu)住院收費收據(jù)；8. 江門市基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院（診）申請表；9. 其他相關(guān)資料。三、注意事項：1. 參保人按管理辦法規(guī)定超時辦理零星報銷手續(xù)（超過 2個月的）發(fā)生的政策范圍內(nèi)

20、住院醫(yī)療費用支付比例（含大病保險賠付比例）降低為管理辦法規(guī)定標準的50%2. 參保人自出院之日起超過2年（先行支付超過3年）申辦零星報銷的，社會保險經(jīng) 辦機構(gòu)不予受理。3. 參保人住院期間不能同時享受特定病種門診待遇和普通門診待遇。4. 辦理住院手續(xù)24小時（納入我市基本醫(yī)療保險按病種付費日間手術(shù)管理的、病情危 重需轉(zhuǎn)院或搶救無效死亡除外）內(nèi)又辦理出院手續(xù)的，不作住院處理，不納入住院費用結(jié) 算范圍，可納入特定病種門診或普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用范圍按規(guī)定結(jié)算。5. 參保人住院治療終結(jié)可以出院但仍不出院的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組或醫(yī)務(wù) 科鑒定，被確認治療終結(jié)成立，從終結(jié)之日起，參保人所發(fā)生的住院醫(yī)

21、療費用由本人自理。6. 在市外醫(yī)療機構(gòu)住院的時間一般不超過 60天，超過的，參保人或家屬應(yīng)憑收治醫(yī)療 機構(gòu)的需繼續(xù)住院治療的證明，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理延期手續(xù)。7. 此申請表的有效期為自審批日期始兩個月內(nèi)有效，逾期作廢。本人已閱讀本表并理解以上備注內(nèi)容。附表9江門市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)申請表編號：申請日期：年 月日姓名性別年齡參保 號身份證號社保卡號單位名稱申請就醫(yī) 醫(yī)療機構(gòu)1.2.級別：級別：異地社會 保險經(jīng)辦 機構(gòu)意見蓋章：日期：年月日申請原因個人有關(guān)資料證明有關(guān)單位意見及證明簽章：日期：年月日社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核意見簽章：日期：年月日備注限單位派駐異地工作的職工身份參保人所在用人

22、單位填寫：派駐工作時間為：年 月 日至年 月 日。說明:1.本表適用于異地安置退休人員（僅限職工身份參保人）或由參保單位派駐國內(nèi)異地 機構(gòu)工作的職工醫(yī)保參保人，申請異地的就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)時填報。異地安置退休人員應(yīng)提供本人 身份證復印件、社會保障卡、戶口簿復印件或居住地出具的居住證明；單位派駐必須應(yīng)提供本 人身份證復印件、社會保障卡和單位派駐證明（證明應(yīng)注明工作原因、地點，派駐時間在備注 欄中注明）；2. 參保人應(yīng)在居住地或工作所在地選定一至兩家公立醫(yī)療機構(gòu)作為就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，選定后至居住地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)蓋章確認；3. 本表一式兩份，社保經(jīng)辦機構(gòu)存一份，參保人存一份作報銷醫(yī)療費用憑據(jù)用。報銷須知一、

23、參保人在選定的醫(yī)療機構(gòu)住院時，如該醫(yī)療機構(gòu)已建立基本醫(yī)療保險實時結(jié)算的， 應(yīng)在入院后及時向醫(yī)療機構(gòu)出示身份證和社?？ǖ认嚓P(guān)證件及本表格辦理住院登記手續(xù)， 參保人在住院期間應(yīng)配合醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療保險核查人員對其進行身份信息、就醫(yī)情況等資 料核查。出院時，醫(yī)療機構(gòu)按參保人所享受基本醫(yī)療保險待遇有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算，收取參 保人個人應(yīng)支付費用，其余的醫(yī)療費用由醫(yī)療機構(gòu)與屬地經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。二、參保人在選定的醫(yī)療機構(gòu)住院時，如未建立基本醫(yī)療保險實時結(jié)算的，或選定醫(yī) 療機構(gòu)因各種原因未即時結(jié)算的住院醫(yī)療費用，所發(fā)生的醫(yī)療費用，需由個人現(xiàn)金墊付后， 在參保人出院之日起2個月內(nèi)持以下資料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)

24、辦理醫(yī)療費用零星報銷手續(xù)， 參保人醫(yī)療費用零星報銷后通過轉(zhuǎn)賬劃入本人社保卡金融賬戶：1. 身份證（原件和復印件；委托代理人辦理的，還應(yīng)提供代理人身份證原件和復印件）；2. 社?？ǎㄔ蛷陀〖?；因社保卡未制發(fā)或遺失的，應(yīng)提供已申請辦理社?？ǖ你y 行回執(zhí)、本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折；按規(guī)定無法辦理社?？ǖ?，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）；3. 醫(yī)院病歷或出院小結(jié)；4. 疾病診斷證明書；5. 醫(yī)技類檢查診斷報告（如 CT MRI等）；6. 當次收費匯總清單（明細表）；7. 法定的醫(yī)療機構(gòu)住院收費收據(jù)；8. 江門市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)申請表；9. 其他相關(guān)資料。三、參在選定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診和特定

25、病種門診所發(fā)生的醫(yī)療費用，需由個 人現(xiàn)金墊付后，在2年內(nèi)持相關(guān)資料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療費用零星報銷手續(xù)。三、住院費用報銷注意事項：1. 參保人按管理辦法規(guī)定超時辦理零星報銷手續(xù)（超過 2個月的）發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用支付比例（含大病保險賠付比例）降低為管理辦法規(guī)定標準的50%2. 參保人自出院之日起超過2年（先行支付超過3年）申辦零星報銷的，社會保險經(jīng) 辦機構(gòu)不予受理。3. 參保人住院期間不能同時享受特定病種門診待遇和普通門診待遇。4. 辦理住院手續(xù)24小時（納入我市基本醫(yī)療保險按病種付費日間手術(shù)管理的、病情危 重需轉(zhuǎn)院或搶救無效死亡除外）內(nèi)又辦理出院手續(xù)的，不作住院處理，不納入住

26、院費用結(jié) 算范圍，可納入特定病種門診或普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用范圍按規(guī)定結(jié)算。5. 參保人住院治療終結(jié)可以出院但仍不出院的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組或醫(yī)務(wù) 科鑒定，被確認治療終結(jié)成立，從終結(jié)之日起，參保人所發(fā)生的住院醫(yī)療費用由本人自理。6. 此申請表自審批之日起生效。本人已閱讀本表并理解以上備注內(nèi)容。附表11江門市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表定點醫(yī)療機構(gòu)（公章）評定人員簽名：評定時間：年 月曰參保人姓名身份證號個人身份在職口 退休口 居民口病情描述及診斷項目評定標準評分分值標準初步測評 得分復核測評 得分1、進食較大和完全依賴0需部分幫助夾采盛飯5全面自理102、洗澡依賴0自理53、

27、梳洗修飾依賴0自理（能獨立完成洗臉、梳頭、刷牙、剃須）54、穿衣依賴0需一半幫助5自理（系開鈕扣、開關(guān)拉鏈和穿鞋）105、控制大便昏迷或失禁0偶爾失禁（每周1次）5能控制106、控制小便失禁或昏迷或需他人導尿0偶爾失禁（1次/24小時；1次/周）5能控制107、如廁依賴0需部分幫助5自理108床椅轉(zhuǎn)移完全依賴別人0需大量幫助（2人），能坐5需小量幫助（1人），或監(jiān)護10自理159、行走不能走0在輪椅上獨自行動5需1人幫助（體力或語言督導）10獨自步行（可用輔助器具）1510、上下樓梯不能0需幫助5自理10合 計100社保復核意見同意不同意口社保復核時間復核人員簽名注：此量表滿分為100分。得分

28、100分為完全自理，61分表示有輕度功能障礙；60-41分表示有中度功能障礙；W 40分表示有重度功能障礙。附表11江門市基本醫(yī)療保險老年病區(qū)日常生活能力評定量表定點醫(yī)療機構(gòu)（公章）評定人員簽名：評定時間：年 月曰參保人姓名身份證號個人身份在職口 退休口 居民口病情描述及診斷項目評定標準評分分值標準初步測評得分復核測評得分1、進食較大和完全依賴0需部分幫助夾采盛飯5全面自理102、洗澡依賴0自理53、梳洗修飾依賴0自理（能獨立完成洗臉、梳頭、刷牙、剃須）54、穿衣依賴0需一半幫助5自理（系開鈕扣、開關(guān)拉鏈和穿鞋）105、控制大便昏迷或失禁0偶爾失禁（每周1次）5能控制106、控制小便失禁或昏迷

29、或需他人導尿0偶爾失禁（1次/24小時；1次/周）5能控制107、如廁依賴0需部分幫助5自理108床椅轉(zhuǎn)移完全依賴別人0需大量幫助（2人），能坐5需小量幫助（1人），或監(jiān)護10自理159、行走不能走0在輪椅上獨自行動5需1人幫助（體力或語言督導）10獨自步行（可用輔助器具）1510、上下樓梯不能0需幫助5自理10合 計100社保復核意見同意不同意口社保復核時間復核人員簽名注：此量表滿分為100分。得分100分為完全自理，61分表示有輕度功能障礙；60-41分表示有中度功能障礙；W 40分表示有重度功能障礙。附表#江門市基本醫(yī)療保險參保人意外受傷就診登記表姓名性別身份證號碼參保類別城鄉(xiāng)一體化一檔

30、口城鄉(xiāng)一體化二檔口聯(lián)系電話受傷時間年月日時分受傷地點是否報警是口否口受傷具體經(jīng)過：陳述人身份證號參保人（或陳述人）簽名：年 月日y碼：聯(lián)系電話：（以上所述內(nèi)容具有真實性，如有虛假情況，愿承擔相關(guān)法律責任）醫(yī)院 醫(yī)務(wù) 人員 填寫就診醫(yī)院科室是否救護車出診是口否口病情摘要：初步診斷：主管醫(yī)生簽字：科室負責人簽名（科室蓋章）：年 月日社會 保險 經(jīng)辦 機構(gòu) 審批 意見不符合基本醫(yī)療保險政策，不予實時結(jié)算。（）符合基本醫(yī)療保險政策，同意醫(yī)院辦理醫(yī)保結(jié)算。（）屬于因工受傷，已辦理工傷實時結(jié)算登記，同意醫(yī)院記賬。（）其他：經(jīng)辦人：審核人：社保經(jīng)辦機構(gòu)蓋章：年 月日請認真閱讀后頁“注意事項”內(nèi)容注意事項一、

31、 參保人意外受傷屬下列范圍的，基本醫(yī)療保險基金不予支付：（1）違法犯罪或因個人過錯所承擔責任的醫(yī)療項目費用，如斗毆、酗酒及無證駕駛機動車輛（船舶、航空器）、駕駛無牌機動車輛、喝酒后駕駛機動車輛、自殺、性病、故 意自傷、自殘（精神病除外）、吸毒、戒煙等。（2）由于交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負責而引發(fā)的診療項目費用， 但因他人違法犯罪、他人責任交通事故，經(jīng)司法機關(guān)最終裁判仍無法獲得責任人賠付者除 外。（3）應(yīng)享受工傷保險待遇規(guī)定的費用；（4）國家、省和市有關(guān)規(guī)定不得由醫(yī)?；鹬Ц兜钠渌M用。二、 如意外受傷屬交通事故的參保人需提供參保人駕駛證、行駛證、公安交通管理局 事故認定書或交通事故損害賠償調(diào)解書。以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇所承擔的相關(guān)法律責任：1 、中華人民共和國社會保險法第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。2 、中華人民共和國刑法第二百六十六條【詐騙罪】詐騙公私財物，數(shù)額較大的， 處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié) 的，處 三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的， 處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。3 、全國人民代表大會