醫(yī)療糾紛協(xié)議書

1、醫(yī)療糾紛協(xié)議書【第1篇】醫(yī)療糾紛協(xié)議書甲方： 地址： 定代表人（主要負責人）：委托代理人：乙方：性別：年齡：身份證號：家庭住址：委托代理人： 身份證號 : 家庭住 址：乙方于年 至年 期間在甲方就醫(yī)治療時發(fā) 生醫(yī)療糾紛，在太原仲裁委員會醫(yī)事糾紛調解中心的調解下，雙方達 成如下處理協(xié)議：一、雙方一致同意，本協(xié)議在提請?zhí)俨梦瘑T會依法仲裁后 生效。二、甲方考慮到乙方的實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾元整，分三次給付。第一次支付 ，第二次支付 元，第三次支付，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。三、雙方一致認為，本協(xié)議是在咨詢醫(yī)學和法律專家的情況下， 充分了解醫(yī)療過程的基礎上，出于完全自愿的情況下達

2、成的。四、甲乙雙方對醫(yī)療爭議的基本事實沒有異議。 調解書生效后， 雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。五、仲裁費用元整由甲方承擔。六、本協(xié)議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份甲方：方：年 月 日 年 月 日【第2篇】醫(yī)療糾紛協(xié)議書甲方：院地址：系電話：郵政編碼：乙方：性別：年齡：身份證號碼： 住址： 系電話： 患者關系：患者本人、法定監(jiān)護人、委托代理人、其他直系親屬（若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料；如患 者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理 人，并出具相關身份證明材料或委

3、托授權文件。）甲、乙雙方就患者 （身份證號碼： ）于年月日至年月日因診治在甲方住院/|門診治療（住院/|門診病案號生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同 遵守。1. （簡述治療經(jīng)過）2. （患者的現(xiàn)狀）3. （是否需要繼續(xù)治療以及如何治療）4. 如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：同意；不同意。5. 甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，女口：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒 定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方 自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。6. 補償數(shù)額和給付方式：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支

4、付人民幣 元。7. 乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛 向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。8. 違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向對方支付違約金。9. 本協(xié)議一式 ，甲乙雙方各執(zhí)一份， ，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。10. 本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。甲方：（蓋章）乙方：（簽字）（患者本人）【第3篇】醫(yī)療糾紛協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構）：乙方（患者方）：性別：年齡：身份證號碼： 址： 系電話：甲、乙雙方就患者（身份證號碼： ）于年月 因診治在甲方門診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。1. 治療經(jīng)過：2. 甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決 糾紛的所有合法途徑，女口：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒 定、向衛(wèi)生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方 自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。3. 補償數(shù)額和給付方式：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣 元4. 甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、 并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求， 或要求第三方追究 甲方責任。5. 違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向對方支付違約 金貳拾萬元。9. 本協(xié)議一式 貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文