餐飲服務(wù)許可申請(qǐng)樣本

1、餐飲服務(wù)許可申請(qǐng)書(shū)申 請(qǐng) 人： 申請(qǐng)日期： 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、本申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)人填寫(xiě)。填寫(xiě)時(shí)要用碳素筆或者打印，文字要求簡(jiǎn)練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。二、“申請(qǐng)人”是指申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可的單位或個(gè)人，按工商行政部門(mén)核定名稱填寫(xiě)。三、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有：國(guó)有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營(yíng)企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個(gè)體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的場(chǎng)所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場(chǎng)所面積。五、填寫(xiě)“申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目”

2、，應(yīng)在對(duì)應(yīng)分類及備注欄勾選相應(yīng)的申請(qǐng)項(xiàng)，如所申請(qǐng)項(xiàng)未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項(xiàng)，并填寫(xiě)具體內(nèi)容。六、如因內(nèi)容過(guò)多，表內(nèi)無(wú)法填寫(xiě)，可后續(xù)頁(yè)。七、本申請(qǐng)書(shū)一式兩份。附申報(bào)資料頁(yè)數(shù) 編號(hào) 資料名稱 1.名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明（已從事其他經(jīng)營(yíng)的可提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）；2.法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證明（復(fù)印件）；3.符合相關(guān)規(guī)定的食品安全管理人員培訓(xùn)證明資料；4.餐飲服務(wù)從業(yè)人員健康體檢合格證明；5.餐飲服務(wù)場(chǎng)所合法使用的有關(guān)證明（如房屋所有權(quán)證或租賃協(xié)議等）；6.餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖及說(shuō)明；7.保證食品安全的規(guī)章制度；8.環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén)的審查意見(jiàn)或情況說(shuō)

3、明；9.生活飲用水安全檢測(cè)報(bào)告；10.設(shè)置專職食品安全管理崗位及人員的證明資料；11.關(guān)鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程；12.食品安全突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案；13.與實(shí)際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標(biāo)識(shí)說(shuō)明樣張；14.與規(guī)模相適應(yīng)的配送設(shè)備設(shè)施；15.不屬于被限定人員的說(shuō)明資料；16.委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書(shū)；17.其他資料：?jiǎn)挝幻Q地址電話經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法定代表人法定代表人手機(jī)食品安全管理員安全管理員手機(jī)職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積餐廚廢棄物處理情況環(huán)境衛(wèi)生情況申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：類型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店；食堂；集體用餐配送單位；其他： 備注：?jiǎn)渭兓疱?；單純?/p>

4、烤；全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；日餐類制售；韓餐類制售；工地食堂；學(xué)校食堂；幼兒園食堂；企事業(yè)機(jī)關(guān)單位食堂；含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲品制售；其他： 食品安全設(shè)施：序號(hào)名稱數(shù)量位置備注1紫外線燈2滅蠅燈3防鼠板4消毒柜5水池子6冰柜7冰箱8保潔柜9洗手臺(tái)10更衣室 保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 申請(qǐng)人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）： 年 月 日從業(yè)人員花名冊(cè)姓名性別年齡崗位健康證號(hào)備注 受理審核發(fā)證材料接收申請(qǐng)材料接收憑證編號(hào)：（ ）第 號(hào)經(jīng)辦

5、人簽名：年月日申請(qǐng)受理受理申請(qǐng)決定書(shū)編號(hào)： （ ）第 號(hào)經(jīng)辦人簽名：年月日現(xiàn)場(chǎng)核查核查意見(jiàn)：核查人員簽名：年月日審核意見(jiàn)審核意見(jiàn)：部門(mén)負(fù)責(zé)人簽名： 年月日領(lǐng)導(dǎo)審批審批意見(jiàn)：領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月日許可證發(fā)放許可證號(hào)：發(fā)證機(jī)關(guān)（加蓋公章）：發(fā)證日期：年月日有效期限及備注：年月日至年月日【新發(fā)，延續(xù)，變更，補(bǔ)發(fā)】打印人（簽名）：食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局圖 申請(qǐng)人簽字（蓋章）：工商行政管理部門(mén)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)租房協(xié)議房照復(fù)印件食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、工藝流程、衛(wèi)生設(shè)施示意圖餐飲工藝流程圖退回銷售商餐用具原、輔料驗(yàn)收 不合格原、輔料貯藏合格粗加工切配涼菜間烹調(diào)輔料裝盤(pán)海產(chǎn)品專間餐具消毒保潔擺臺(tái)食用經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地理

6、位置圖北東 知名單位街 倉(cāng)庫(kù) 路 大廈經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所1 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉(cāng)庫(kù)周圍顯著標(biāo)志或知名建筑物或知名單位作參照。2 用文字說(shuō)明經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和倉(cāng)庫(kù)所處的地理位置市區(qū)（縣）街（路）段（里）號(hào)樓（大廈）座層室。法定代表人或業(yè)主身份證復(fù)印件法定代表人簡(jiǎn)歷姓名性別年齡民族學(xué)歷專業(yè)畢業(yè)時(shí)間職務(wù)任職時(shí)間身份證號(hào)固定電話移動(dòng)電話何年何月至何年何月何單位部門(mén)從事何種工作任何職務(wù)、有何職稱2008年1月-2009年10月2009年10月-2000年8月2000年8月-2010年1月2010年1月-至今在食品保證安全規(guī)章制度1 食品安全管理組織構(gòu)成 單位負(fù)責(zé)人； 食品安全管理人員； 相關(guān)部門(mén)的經(jīng)理； 食品安全組織機(jī)構(gòu)至少由3

7、人組成。2 餐廳食品安全制度 餐桌椅整潔，地面清潔，玻璃光亮，有公共痰盂和洗手設(shè)施。 要每天清掃兩次，每周大掃除一次，達(dá)到無(wú)蠅、無(wú)蜘蛛。 不銷售變質(zhì)、生蟲(chóng)食品。 小餐具用后洗凈、消毒、保潔。 服務(wù)人員穿戴清潔工作衣帽，工前、便后洗手消毒。 點(diǎn)心、熟食必須在防塵防蠅玻璃柜內(nèi)銷售，堅(jiān)持使用清潔的售貨工具。 服務(wù)人員工作時(shí)禁止戴戒指，手鏈，涂指甲。3 涼菜間（冷葷間、熟食間）食品安全制度涼菜制作必須做到“五?！保杭磳Ｈ恕Ｊ?、專工具、專冷藏、專消毒。并在涼菜制作間入口處設(shè)預(yù)進(jìn)間，供工作人員二次更衣、洗手消毒使用。 涼菜制作間內(nèi)必須安裝空調(diào)設(shè)施，保證室溫低于25。 涼菜制作間加工前必須進(jìn)行紫外線消毒，

8、每次消毒時(shí)間不少于30分鐘。 涼菜制作前要將刀、砧板、臺(tái)面、手進(jìn)行消毒并有消毒記錄。 加工前應(yīng)認(rèn)真檢查待配制的成品涼菜，發(fā)現(xiàn)有腐敗變質(zhì)或者其他感官性狀異常的，不得進(jìn)行加工；供加工用的蔬菜、水果等食原料，必須洗凈消毒，未經(jīng)清洗處理的，不得帶入涼菜制作間。 工作人員穿戴整潔工作衣帽、口罩，保持個(gè)人衛(wèi)生，操作前洗手消毒。熟食勤作、勤銷，做到當(dāng)天制作，當(dāng)天銷售，過(guò)夜隔夜食品回鍋加熱銷售，不出售變質(zhì)食品。工作結(jié)束后要做好工具、容器的清洗消毒及制作間內(nèi)的清潔衛(wèi)生工作。 非專業(yè)間操作人員不得擅自進(jìn)入，不得在專間內(nèi)從事與涼菜加工無(wú)關(guān)的活動(dòng)。 4 初（粗）加工間食品安全制度 有專用加工場(chǎng)地，工具、容器要專用，腐

9、敗變質(zhì)原料不加工使用。各種食品原料在使用前應(yīng)洗凈，動(dòng)物性食品、植物性食品應(yīng)分池清洗，水產(chǎn)品應(yīng)在專用水池清洗，禽蛋在使用前應(yīng)將外殼洗凈，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行消毒處理，設(shè)有能盛裝一個(gè)班產(chǎn)垃圾的密封容器。 加工后食品原料要放入清潔容器內(nèi)(肉禽、魚(yú)類要用不透水容器)，不落地，有保潔、保鮮設(shè)施。 加工肉類、水產(chǎn)品、蔬菜的操作臺(tái)要分開(kāi)使用，并有明顯標(biāo)志。 工作人員穿戴整潔的工作衣帽，保持個(gè)人衛(wèi)生。 防塵防蠅設(shè)施齊全，運(yùn)轉(zhuǎn)正常。5 烹調(diào)加工食品安全制度。 不選用、不切配、不烹調(diào)、不出售腐敗、變質(zhì)、有毒有害的食品； 塊狀食品必須充分加熱，燒熟煮透，防止外熟內(nèi)生； 隔夜、隔餐及外購(gòu)熟食回鍋徹底加熱后供應(yīng)； 炒菜、燒煮食

10、品勤翻動(dòng)； 刀、砧板、盆、抹布、盆用后清洗消毒；不用勺品味；食品容器不落地存放； 制作點(diǎn)心用原料要以銷定量，制作時(shí)使用色素、香精等食品添加劑，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家食品添加劑使用標(biāo)準(zhǔn)； 工作結(jié)束后，調(diào)料加蓋，做好工具、容器、灶上灶下、地面墻面的清潔衛(wèi)生工作。 操作人員應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，穿戴清潔的工作衣帽，不留長(zhǎng)發(fā)指甲，不蓄長(zhǎng)發(fā)和胡須，不吸煙，不隨地吐痰等； 具備能盛放一個(gè)餐次的密閉垃圾容器，并做到班產(chǎn)班清。6 食品粗加工食品安全制度 所有原輔料投產(chǎn)前必須經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)，不合格的原輔料不得投入生產(chǎn)。 擇洗、切配、解凍、加工工藝流程必須合理，各工序必須嚴(yán)格按照操作規(guī)程和食品安全要求進(jìn)行操作，確保食品不受污染。 包裝

11、食品使用符合食品安全要求的包裝材料，包裝人員的手在包裝前要清洗消毒。 加工用工具、容器、設(shè)備必須經(jīng)常清洗，保持清潔，直接接觸食品的加工用具、容器必須消毒。 工作人員穿戴整潔工作衣帽，保持個(gè)人衛(wèi)生。 加工所防塵、防蠅設(shè)施齊全并正常使用。7 食品倉(cāng)庫(kù)食品安全管理制度 食品倉(cāng)庫(kù)實(shí)行專用并設(shè)有防鼠、防蠅、防潮、防霉、通風(fēng)的設(shè)施及措施，并運(yùn)轉(zhuǎn)正常； 食品應(yīng)分類，分架，隔墻隔地存放，各類食品有明顯標(biāo)志，有異味或易吸潮的食品應(yīng)密封保存或分庫(kù)存放，易腐食品要及時(shí)冷藏、冷凍保存； 建立倉(cāng)庫(kù)進(jìn)出庫(kù)專人驗(yàn)收登記制度，做到勤進(jìn)勤出，先進(jìn)先出，定期清倉(cāng)檢查，防止食品過(guò)期、變質(zhì)、霉變、生蟲(chóng)，及時(shí)清理不符合食品安全要求的食

12、品； 食品成品、半成品及食品原料應(yīng)分開(kāi)存放，食品不得與藥品、雜品等物品混放； 食品倉(cāng)庫(kù)應(yīng)經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，定期清掃，保持干燥和整潔； 工作人員應(yīng)穿戴整潔的工作衣帽，保持個(gè)人衛(wèi)生。8 食品銷售食品安全制度 銷售定型包裝食品商標(biāo)上應(yīng)有品名、廠名、廠址、生產(chǎn)日期、保存期(保質(zhì)期)等內(nèi)容，進(jìn)貨時(shí)向供方索取食品食品安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)報(bào)告單，嚴(yán)禁購(gòu)銷產(chǎn)品標(biāo)志不全或現(xiàn)售現(xiàn)貼商標(biāo)的食品； 銷售食品必須無(wú)毒無(wú)害，禁止出售變質(zhì)、生蟲(chóng)、摻假、摻雜、超過(guò)保存期和其他不符合食品食品安全標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的食品； 出售直接入口的散裝食品應(yīng)有防蠅、防塵設(shè)施，并正當(dāng)使用。使用工具售貨及無(wú)毒、清潔的的運(yùn)裝材料，禁止使用廢舊報(bào)紙運(yùn)裝食品

13、。貨款、工具分開(kāi)存放，所用工具班前應(yīng)徹底清洗消毒； 從業(yè)人員穿戴清潔的工作衣帽，并做到：不留長(zhǎng)指甲、長(zhǎng)頭發(fā)、長(zhǎng)胡須，不戴戒指，不涂指甲油，操作時(shí)不吸煙； 吧臺(tái)內(nèi)嚴(yán)禁落地存放食品，嚴(yán)禁亂堆、亂放食品及其他雜物。9 食品采購(gòu)、驗(yàn)收食品安全制度 從生產(chǎn)單位、批發(fā)市場(chǎng)等采購(gòu)的食品，應(yīng)當(dāng)查驗(yàn)、索取并留存供貨者的相關(guān)許可證和產(chǎn)品合格證明。 從固定供貨商或供貨基地采購(gòu)的，應(yīng)當(dāng)查驗(yàn)、索取并留存供貨商或供貨基地的資質(zhì)證明、每筆供貨清單。 從超市、農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)、個(gè)體經(jīng)營(yíng)商戶采購(gòu)的，應(yīng)當(dāng)索取并留存采購(gòu)清單。 采購(gòu)定型包裝食品，商標(biāo)上應(yīng)有品名、廠名、廠址、生產(chǎn)日期、保存期(保質(zhì)期)等內(nèi)容； 運(yùn)輸車輛和容器應(yīng)專用，嚴(yán)禁與其

14、他非食品混裝、混運(yùn)。 食品采購(gòu)入庫(kù)前應(yīng)由庫(kù)管人員進(jìn)行驗(yàn)收，合格者入庫(kù)儲(chǔ)存，不合格者退回。 餐飲用食品采購(gòu)必須索證，建立食品索證登記檔案，索證要有專人管理。10 除害食品安全制度 操作間及庫(kù)房門(mén)應(yīng)設(shè)立高50cm、表面光滑、門(mén)框及底部嚴(yán)密的防鼠板； 發(fā)現(xiàn)老鼠、蟑螂及其它有害害蟲(chóng)應(yīng)即時(shí)殺滅； 發(fā)現(xiàn)鼠洞、蟑螂滋生穴應(yīng)即時(shí)投藥、清理，并用硬質(zhì)材料進(jìn)行封堵。11 食品安全檢查制度 食品安全管理人員應(yīng)每天進(jìn)行食品安全檢查； 各部門(mén)每周進(jìn)行一次食品安全檢查； 單位負(fù)責(zé)人每月組織一次食品安全檢查; 各類檢查應(yīng)有檢查記錄； 發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題應(yīng)有改進(jìn)及獎(jiǎng)懲記錄； 檢查食品加工、儲(chǔ)存、銷售、陳列的各種防護(hù)設(shè)施、設(shè)備及運(yùn)輸

15、食品的工具，冷藏、冷凍設(shè)施，損壞應(yīng)維修并有記錄,確保正常運(yùn)轉(zhuǎn)和使用。12 從業(yè)人員體檢、培訓(xùn)制度 從業(yè)人員上崗前必須到食品安全行政部門(mén)確定的體檢單位進(jìn)行體檢和培訓(xùn)； 發(fā)現(xiàn)五病患者及時(shí)調(diào)離； 未取得體檢、培訓(xùn)合格證明不得上崗； 從業(yè)人員體檢、培訓(xùn)合格證明應(yīng)隨身攜帶，以備檢查。13 餐飲業(yè)食品安全管理檔案制度 有專人負(fù)責(zé)、專人保管； 檔案應(yīng)每年進(jìn)行一次整理； 檔案內(nèi)容：食品安全申請(qǐng)基礎(chǔ)資料、食品安全機(jī)構(gòu)、各項(xiàng)制度、各種記錄、個(gè)人健康、食品安全知識(shí)培訓(xùn)、索證資料、餐具消毒自檢記錄、檢驗(yàn)報(bào)告等。14 食品添加劑使用與管理制度 食品添加劑必須使用國(guó)家批準(zhǔn)的品種和在允許范圍內(nèi)使用。 采購(gòu)食品添加劑要有記錄

16、并存檔。 食品添加劑要專人負(fù)責(zé)保管，并負(fù)責(zé)告訴烹調(diào)廚師適用范圍和使用量。 盛放食品添加劑要有專用容器和明顯標(biāo)志。 實(shí)行食品添加劑使用責(zé)任追究制。15 面食制作食品安全管理制度米面及其他雜糧必須有食品安全檢驗(yàn)合格證明。用發(fā)酵劑、食用堿等添加劑必須有索證。面食間洗動(dòng)物性、植物性食品的水池要分開(kāi)，并有明顯標(biāo)志。面食間案板必須葷、素分開(kāi)使用，并有標(biāo)志。必須有盛放肉（餡）等專用冰箱。室內(nèi)做到放蠅、防塵、防鼠。加工人員穿戴整潔工作衣帽，保持個(gè)人衛(wèi)生，不準(zhǔn)戴戒指、手鏈、涂指甲等。有室內(nèi)衛(wèi)生定時(shí)清掃制度。16 裱花制作食品安全管理制度進(jìn)入裱花間必須更衣、洗手消毒。裱花用食品添加劑必須是允許使用的品種，并在允許

17、使用量范圍內(nèi)使用，不能亂加。要定時(shí)進(jìn)行空氣消毒，保持室內(nèi)清潔狀態(tài)。專用裱花工具要定時(shí)清潔消毒，防止污染。加工人員要穿戴整潔衛(wèi)生衣帽、口罩，定時(shí)洗手消毒，保持個(gè)人衛(wèi)生。不允許戴手飾及染指甲等。放蠅、防塵、防鼠等食品安全設(shè)施要齊備。要定時(shí)整理室內(nèi)衛(wèi)生。17 配餐間食品安全管理制度（學(xué)校食堂）設(shè)立更衣、洗手消毒專用間。設(shè)立與售餐數(shù)量相適應(yīng)的盛放待售食品的臺(tái)（架）。盛放食品的容器要專用，并有標(biāo)志。銷售熟食要用專用器具，嚴(yán)禁用手抓。不售變質(zhì)、變味食品。售飯菜窗口要能夠開(kāi)合，嚴(yán)禁開(kāi)放式。要設(shè)與配餐間相適應(yīng)的紫外線消毒燈，在工作前打開(kāi)30分鐘。售飯人員要穿戴整潔衛(wèi)生衣帽、口罩，保持個(gè)人衛(wèi)生，操作前洗手消毒。

18、18 燒烤制作食品安全管理制度場(chǎng)所必須按宰殺粗加工腌制燒烤鹵肉間晾涼分設(shè)場(chǎng)所（間）。所用畜禽肉類必須經(jīng)過(guò)獸醫(yī)檢疫合格方可使用。燒烤鹵制肉類食品嚴(yán)禁使用亞硝酸鹽，使用其他食品添加劑要經(jīng)食品安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)允許方可使用。制作間必須設(shè)洗手消毒水池及設(shè)施。切配燒烤鹵制熟食品間要設(shè)紫外線消毒燈，定時(shí)對(duì)案板及空間進(jìn)行消毒處理。切配燒烤鹵制熟食品要專人負(fù)責(zé)，專用工具，防止生熟交叉污染。放蠅、防塵、防鼠、防腐食品安全設(shè)施要完備。從業(yè)人員必須穿戴整潔衛(wèi)生衣帽、口罩，保持個(gè)人衛(wèi)生。19 餐具用具洗消毒食品安全制度要有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)懂得消毒知識(shí)的人員從事消毒工作。洗消間大小必須與經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)。采用化學(xué)消毒的，至少設(shè)有3個(gè)專用水池；采用人工清洗熱力消毒，可設(shè)置2個(gè)專用水池，并有明顯標(biāo)識(shí)熱力消毒設(shè)施要充足，餐具做到每餐