科室質(zhì)量控制記錄

1、?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組會(huì)議記錄會(huì)議時(shí)間年月日會(huì)議地點(diǎn)脾胃病科醫(yī)生辦公室會(huì)議主持人魏鵬星參會(huì)人員脾胃科全體醫(yī)護(hù)人員會(huì)議主題中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范通報(bào)病歷質(zhì)量控制情況會(huì)議記錄人會(huì)議內(nèi)容一、組織學(xué)習(xí)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。二、本月抽查10 份歸檔病歷，主要體現(xiàn)在：病歷字跡潦草，病程中不能體現(xiàn)理法方藥一致性，上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)辯證分析，無(wú)治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解，未能辨證使用中成藥，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題未進(jìn)行整改。1、 部份病歷中摹仿、代替他人簽名2、個(gè)別病歷現(xiàn)病史明顯缺陷：沒(méi)有按中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范書寫，包括：主要癥狀、病情演變、診療經(jīng)過(guò)等描述不清，無(wú)鑒別意義的陰性癥狀、體征。3、婚育史、月經(jīng)史不詳或者女性病員

2、無(wú)月經(jīng)史。4、西醫(yī)診斷依據(jù)不充分或不完整，有的甚至僅“病史、癥狀、體征、輔檢”八字。5、病程記錄較空洞、查房記錄無(wú)指導(dǎo)意義。6、死亡記錄明顯缺陷：有的無(wú)搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間及死亡原因。7、別字較普遍：如：羅音- 啰音、辯證 - 辨證、渦斜 - 噎膈等等。8、復(fù)制粘貼導(dǎo)致五花八門的錯(cuò)誤：如：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況等前后不一致，癥狀、體征前后不一致，病變部位、受傷原因等前后不一致。以上錯(cuò)誤，大多是責(zé)任心不夠強(qiáng)造成的：引入或復(fù)制粘貼的病歷沒(méi)有審閱、修改所導(dǎo)致。請(qǐng)大家高度重視！病案號(hào)姓名入院時(shí)間出院時(shí)間主要問(wèn)題主管醫(yī)生20120061816羅錫貞2012-12-2013-1-病案首頁(yè)多處缺項(xiàng)，

3、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫廖榮學(xué)2342013000083董懷蘭2013-12013-1-病歷中摹仿、代替他人簽名廖榮學(xué)-3820130000672013-12013-1-體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征，張自然-39缺中醫(yī)舌苔、脈象描述謝東柏2013000190景桂祥2013-12013-1-11、入院記錄與首程舌象不一致2、西醫(yī)診斷依據(jù)菲-70向不充分：僅有性別、年齡、癥狀、體征。20130003302013-1-2013-1-1現(xiàn)病史明顯缺陷：主要癥狀描述不清、有鑒別意李桂瓊102義的陰性癥狀向菲。1。20130001292013-12013-1-1入院記錄：查體有誤（為正常查體）向春江楊述南

4、4-520130004352013-1-2013-1-1病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理；未對(duì)治療中改袁作芳8魏鵬星14變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明。20130000972013-12013-1-2趙心玉5副主任查房未簽名 主治查房未簽名謝東柏-420130004302013-1-2013-1-2何忠瓊5出院記錄無(wú)主要診療過(guò)程魏鵬星1420130007692013-1-2013-1-張興鄉(xiāng)28首程住院醫(yī)師未簽名向春江24。2。脾胃病科室月日常醫(yī)療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)記錄質(zhì)控日期主要質(zhì)控內(nèi)容質(zhì)控記錄（醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題，包括問(wèn)題及責(zé)任人等）持續(xù)改進(jìn)措施持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)價(jià)科主任簽字201 年 月 日質(zhì)控人員簽

5、名中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范及通報(bào)病歷質(zhì)量控制情況一、組織學(xué)習(xí)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。二、病歷檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：1、 部分病歷無(wú)辨證： 受病歷模板影響 （病人以為主要表現(xiàn)， 符合祖國(guó)醫(yī)學(xué) 診斷，本病病因 ，病位，病機(jī)，病性），個(gè)別醫(yī)生未寫中醫(yī)辨證分析。2、個(gè)別病歷現(xiàn)病史明顯缺陷：沒(méi)有按中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范書寫，包括：主要癥狀、病情演變、診療經(jīng)過(guò)等描述不清，無(wú)鑒別意義的陰性癥狀、體征。3、婚育史、月經(jīng)史不詳或者女性病員無(wú)月經(jīng)史。4、西醫(yī)診斷依據(jù)不充分或不完整，有的甚至僅“病史、癥狀、體征、輔檢”八字。5、病程記錄較空洞、查房記錄無(wú)指導(dǎo)意義。6、死亡記錄明顯缺陷：有的無(wú)搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間及死亡原因。7、別字較普

6、遍：如：羅音- 啰音、辯證 - 辨證、渦斜 - 噎膈等等。8、復(fù)制粘貼導(dǎo)致五花八門的錯(cuò)誤：如：姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況等前后不一致，癥狀、體征前后不一致，病變部位、受傷原因等前后不一致。1、督促學(xué)習(xí)中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，按中醫(yī)病歷書寫規(guī)范要求糾正病歷書寫錯(cuò)誤；2、要求主管醫(yī)師及時(shí)請(qǐng)查房醫(yī)師簽字；3、征對(duì)病歷書寫責(zé)任心不強(qiáng)，要求主管醫(yī)師必須嚴(yán)格檢查，杜絕錯(cuò)別字及復(fù)制粘貼錯(cuò)誤。4、督促及時(shí)完成病歷及病程記錄，病程記錄必須反映疾病變化過(guò)程。評(píng)價(jià)人簽名：評(píng)價(jià)日期：年月日。3。脾胃病 科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂的專項(xiàng)整改措施本科室開(kāi)展以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題的安全月活動(dòng)，為貫徹落實(shí)十八大會(huì)議精神，堅(jiān)持以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高，確保醫(yī)療安全，牢固樹立以病人為中心的服務(wù)理念，全心全意為病人服務(wù)為宗旨，加強(qiáng)科學(xué)管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，著力解決看病難、看病貴的主要社會(huì)矛盾，為提升科室醫(yī)療質(zhì)量，樹立科室品牌，打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，具體措施如下：1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及醫(yī)療護(hù)理規(guī)范，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范。2、健全并落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量，和醫(yī)療安全的核心制度。3、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán) ”訓(xùn)練。4、改進(jìn)服務(wù)流程，改善病房環(huán)境，