衛(wèi)生院院感培訓講義

1、醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行） 第一章總則第一條為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，制定本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于中華人民共和國境內(nèi)的各級各類醫(yī)院。其他醫(yī)療機構，參照執(zhí)行。第三條各級各類醫(yī)院必須將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作。第二章 醫(yī)院感染管理組織與職責 第二節(jié)醫(yī)院第十條各級各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務處（科）、門診部、護理部、臨床相關科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應室、手術室、預防保健科、設備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應用專家等組成，在院長或業(yè)務副院長領導下開展工作。委員會的主要職責是：

2、一、依據(jù)有關政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。二、根據(jù)綜合醫(yī)院建筑標準有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。三、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。四、建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。一、醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）負責醫(yī)院感染管理日常工作。二、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務科室，協(xié)調相關部門，具體負責全院醫(yī)院感染控制工作的技術指導、管理與監(jiān)督。三、醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓單位的培

3、訓，取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓證書，考核合格方能上崗。四、醫(yī)院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛(wèi)生專業(yè)技術人員同等待遇。第十二條醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責：一、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。 二、負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。三、負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導實施。四、對醫(yī)院

4、發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。五、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。六、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。七、開展醫(yī)院感染的專題研究；有條件的省市級醫(yī)院、醫(yī)學院校附屬醫(yī)院可建立實驗室或研究室。八、及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。第十三條醫(yī)務管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。二、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用、一次性

5、醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的制度。三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。第十四條護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：一、協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。二、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。第三節(jié)消毒滅菌與隔離第三十七條醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒

6、或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。第三十八條根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。第三十九條化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、

7、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十七條的規(guī)定定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。第四十條甲醛氣體滅菌參照醫(yī)院消毒技術規(guī)范。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。第四十一條連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。五、手消毒方法：1用快速手消毒劑揉搓雙手。2用消毒劑浸泡雙手。六、外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見醫(yī)院

8、消毒技術規(guī)范。第四十三條地面的清潔與消毒應達到以下要求：一、地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見醫(yī)院消毒技術規(guī)范。二、拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。第四十四條醫(yī)院應在實施標準預防（見附錄一）的基礎上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。第四節(jié)消毒藥械的管理第四十五條消毒藥械的管理應達到以下要求：一、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。二、感染管理科按照國家有關規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。三、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院

9、感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質量，并按有關要求進行登記。 四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。五、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。第五節(jié)一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理第四十六條一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應達到以下要求：一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。二

10、、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證。三、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應與生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。四、醫(yī)院保管部門專人負責建立登記賬冊，記錄每次訂

11、貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。七、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進

12、行消毒、毀形、并按當?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。第六節(jié)抗感染藥物應用的管理第四十七條抗感染藥物的管理應達到以下要求：一、醫(yī)院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。二、醫(yī)院應對抗感染藥物應用率進行統(tǒng)計，力爭控制在50以下。三、參與醫(yī)院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經(jīng)驗的醫(yī)師，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。四、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結果和定期向臨床醫(yī)務人員提供抗感染藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。五、臨床醫(yī)

13、師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物；護士應根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。六、有條件的醫(yī)院應開展抗感染藥物臨床應用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌VRSA及耐萬古霉素腸球菌VRE等）的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產(chǎn)生。第四十八條抗感染藥物合理應用的原則：一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應證、禁忌證，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。二、嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應

14、用和預防應用的指征；三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。四、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。五、注重藥物經(jīng)濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。第四十九條抗感染藥物合理應用的建議：一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。二、對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。 三、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應證和療程。四、應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。五、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。六、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。第六章重點

15、部門的醫(yī)院感染管理第一節(jié)門診、急診的醫(yī)院感染管理附錄各類人員培訓內(nèi)容為有效控制醫(yī)院感染，醫(yī)院各類人員均應接受醫(yī)院感染管理知識的培訓，并作為在職教育的重要組成部分。培訓內(nèi)容應根據(jù)各類人員的知識結構和職責，有所側重：一、共同培訓內(nèi)容：醫(yī)師、護士、醫(yī)技、管理、后勤人員均需掌握。（一）職業(yè)道德規(guī)范、國家有關醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、標準等。（二）預防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。（三）醫(yī)院廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。二、各類人員培訓的重點內(nèi)容：（一）醫(yī)師：1醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失衡）。2醫(yī)院感染診斷標準及醫(yī)院感染監(jiān)測。3細菌耐藥機制、抗感染藥

16、物合理應用與抗感染治療新知識。4侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防。5無菌技術操作、消毒隔離常識、醫(yī)院感染的預防。6本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預防與控制。（二）護士：1醫(yī)院感染管理的概念。2消毒、滅菌、隔離知識與進展及其在醫(yī)院感染預防和控制中的應用；消毒、滅菌藥械的合理使用與濃度監(jiān)測。3重點科室的醫(yī)院感染管理。4醫(yī)院感染的監(jiān)測。5侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防。6一次性無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。7抗感染藥物的合理應用、合理給藥與毒副反應。8本?？瞥Ｒ娽t(yī)院感染的預防與控制。（三）醫(yī)技人員：1醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）的相關內(nèi)容。2本科室醫(yī)院感染的特點與控制。3消毒劑合理應用與濃度監(jiān)測。4侵入性操作相關醫(yī)院感染

17、的預防。5檢驗科臨床微生物人員：臨床微生物學（包括細菌和相應藥物選擇）與醫(yī)院感染管理知識。6藥劑科人員：抗感染藥物的管理與合理應用，作用機制與毒副反應。（四）醫(yī)院感染管理專職人員：應根據(jù)專職人員的專業(yè)知識結構和工作分工確定培訓內(nèi)容，醫(yī)師、護士、檢驗人員應有一定的差別。1醫(yī)院感染管理的新進展。2醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）、醫(yī)院消毒技術規(guī)范和國家有關標準與法律、法規(guī)。3醫(yī)院感染的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療與預防措施。4本院各科室和部門醫(yī)院感染的特點、管理要點及控制措施。5消毒學基本原理與消毒滅菌新進展。6醫(yī)院感染流行、暴發(fā)流行的預防與控制，醫(yī)院感染監(jiān)測方法。7抗感染藥物學與感染病學的相

18、關內(nèi)容，臨床微生物學、分子生物學、臨床疾病學、醫(yī)院流行病學、統(tǒng)計學的有關內(nèi)容。8醫(yī)院感染管理的科研設計與方法。9參加各級衛(wèi)生行政部門組織的培訓班與學術活動。（五）行政管理人員：1醫(yī)院感染管理工作及其理論的進展，本院、本管轄領域醫(yī)院感染管理的要點、相關管理知識、管理方法。2醫(yī)院感染管理工作主管院長、醫(yī)務處（科）長、護理部主任應參加各級衛(wèi)生行政部門組織的有關培訓。（六）后勤人員：1各部門人員應掌握的共性知識：（1）消毒、滅菌、隔離基本知識，消毒劑的選用，洗手知識。（2）醫(yī)院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉運、儲存與處理。2各部門人員應分別掌握的知識：（1）污水站人員：醫(yī)院消毒技術規(guī)范有關醫(yī)院污水處

19、理的規(guī)定。（2）垃圾站工作人員：醫(yī)院消毒技術規(guī)范有關醫(yī)院污物消毒處理的規(guī)定。（3）太平間工作人員：醫(yī)院消毒技術規(guī)范有關太平間消毒的規(guī)定。（4）食堂工作人員：食品衛(wèi)生法與醫(yī)院消毒技術規(guī)范有關餐具和衛(wèi)生潔具的消毒、餐飲人員個人衛(wèi)生習慣等有關規(guī)定。（5）洗衣房工作人員：醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）、醫(yī)院消毒技術規(guī)范有關洗衣房管理與消毒的規(guī)定。（6）設備科工作人員：一次性使用無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。（7）衛(wèi)生員：消毒隔離基本知識，相關消毒藥械的正確使用，清潔程序（如由潔至污，接觸病人后洗手，保持工作服整潔與自身防護等）及清潔方法等。附錄四銳器傷的預防一、如不慎被銳器刺傷，應立即采取相應保護措施，清創(chuàng)，

20、對創(chuàng)面進行嚴格消毒處理；并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。二、被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應在24小時內(nèi)注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。GBJ48醫(yī)院污水排放標準（試行）3術語31消毒衛(wèi)生標準不同對象經(jīng)消毒與滅菌處理后，允許殘留微生物的最高數(shù)量。32層流潔凈手術室及層流潔凈病房采用層流空氣凈化方式的手術室及病房。即空氣通過高效過濾器，呈流線狀流入室內(nèi)，以等速流過房間后流出。室內(nèi)產(chǎn)生的塵?；蛭⑸锊粫蛩闹軘U散，隨氣流方向被排出房間。33重癥監(jiān)護病房采用現(xiàn)代化儀器、設備，對各種危重病人進行持

21、續(xù)監(jiān)護與治療的病房。醫(yī)院消毒供應室驗收標準（試行）二、人員編制：供應室的人員編制，應根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、性質、任務等需要配備，原則上應配備護士長（或組長）、護士、衛(wèi)生員和消毒員，其中二分之一以上應具有護理專業(yè)技術職稱，以中、青年為主。其他人員均需培訓后方可上崗。傳染病患者不得從事供應室工作。三、領導體制：供應室與臨床各科和總務后勤部門有著密切聯(lián)系，在醫(yī)院占有重要地位，應由院長領導和護理部或總護士長進行業(yè)務指導，或由護理部直接領導，與臨床各科協(xié)調合作?？倓蘸笄诘炔块T在設備、安裝、維修、物資供應等方面予以保證。四、必備條件：1要有常水（自來水）、熱水供應和凈化（過濾）系統(tǒng)。2蒸餾水供應、過濾系統(tǒng)和貯存設備，必需備有蒸餾器。3各種沖洗工具：包括去污、除熱原、除洗滌劑、洗滌池和貯存洗滌物品設備等。4壓力蒸汽滅菌器、氣體滅菌器、耐酸缸等消毒滅菌設備及相應的通風降溫設備和凈物存放密閉無菌柜等。5棉球機、切紗布機、干燥柜（箱）、家用洗衣機、磨針設備等敷料制作加工器具和各種法瑯盤、鋁制盒、玻璃器械柜等貯放設備和下收下送設備。并盡可能地采用自動化洗滌、加工制作等裝備，改善工作條件。6勞保用品：個人防護眼鏡、防酸衣