踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷

1、踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶 損傷與治療損傷與治療 01 02 03 04 前前 言言 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的功能解剖功能解剖 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的損傷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的損傷機(jī)制機(jī)制 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的治療治療 05 06 小結(jié)與小結(jié)與展望展望 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn) 一、前言 踝關(guān)節(jié)是人體彈跳離地的啟動器，在人足落地時起著緩沖作用。關(guān)踝關(guān)節(jié)是人體彈跳離地的啟動器，在人足落地時起著緩沖作用。關(guān) 節(jié)面面積、關(guān)節(jié)周圍組織韌帶及關(guān)節(jié)囊均較下肢髖、膝等關(guān)節(jié)小而薄節(jié)面面積、關(guān)節(jié)周圍組織韌帶及關(guān)節(jié)囊均較下肢髖、膝等關(guān)節(jié)小而薄 弱，易造成踝關(guān)節(jié)損傷。踝關(guān)節(jié)損傷占整個運動損

2、傷的弱，易造成踝關(guān)節(jié)損傷。踝關(guān)節(jié)損傷占整個運動損傷的1515，其中，其中8585 為外側(cè)韌帶損傷。外側(cè)副韌帶的解剖結(jié)構(gòu)功能較復(fù)雜，給損傷后臨為外側(cè)韌帶損傷。外側(cè)副韌帶的解剖結(jié)構(gòu)功能較復(fù)雜，給損傷后臨 床診斷和治療帶來了一定的困難。為此，熟知踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的生床診斷和治療帶來了一定的困難。為此，熟知踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的生 理結(jié)構(gòu)、損傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)，有助于臨床醫(yī)生早期、正確的診斷此理結(jié)構(gòu)、損傷機(jī)制及臨床表現(xiàn)，有助于臨床醫(yī)生早期、正確的診斷此 類損傷，指導(dǎo)選擇最佳治療方案，使患者關(guān)節(jié)功能得到早期、較好地類損傷，指導(dǎo)選擇最佳治療方案，使患者關(guān)節(jié)功能得到早期、較好地 恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。恢復(fù)，提

3、高患者的生活質(zhì)量。 二、踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的功能解剖 距腓前韌帶（距腓前韌帶（ATFLATFL）：）：呈一扁狀四邊形纖維束，是踝關(guān)節(jié)關(guān)呈一扁狀四邊形纖維束，是踝關(guān)節(jié)關(guān) 節(jié)囊在踝前局部增厚形成，節(jié)囊在踝前局部增厚形成，起點位于腓骨外踝下起點位于腓骨外踝下 1/3 1/3 的前的前 面面，呈近似水平狀向踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)走行，而，呈近似水平狀向踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)走行，而止點近跗骨竇部止點近跗骨竇部， 緊靠距骨頸外側(cè)面的關(guān)節(jié)囊前方，其上方鄰接下脛腓聯(lián)合韌緊靠距骨頸外側(cè)面的關(guān)節(jié)囊前方，其上方鄰接下脛腓聯(lián)合韌 帶前束、外側(cè)與伸肌下支持帶淺束相鄰，外后方與腓骨肌腱帶前束、外側(cè)與伸肌下支持帶淺束相鄰，外后方與腓骨肌腱 和

4、和cflcfl相毗鄰。其平均長度為（相毗鄰。其平均長度為（14.12814.1280.6100.610）mmmm，平均寬，平均寬 度為（度為（8.7828.7820.9160.916）mmmm 平均厚度為（平均厚度為（1.8821.8820.2240.224）mmmm。 ATFLATFL主要限制關(guān)節(jié)的內(nèi)旋及跖屈運動，中立位時可對抗距主要限制關(guān)節(jié)的內(nèi)旋及跖屈運動，中立位時可對抗距 骨相對脛骨的向前移位，在平時運動生活中受到跖屈內(nèi)翻骨相對脛骨的向前移位，在平時運動生活中受到跖屈內(nèi)翻 應(yīng)力時，此韌帶最為緊張。應(yīng)力時，此韌帶最為緊張。 跟腓韌帶（跟腓韌帶（CFLCFL）：）：位于關(guān)節(jié)囊的外側(cè)面，基本與

5、關(guān)節(jié)囊無位于關(guān)節(jié)囊的外側(cè)面，基本與關(guān)節(jié)囊無 直接聯(lián)系，直接聯(lián)系，起自腓骨外踝尖前方的壓跡起自腓骨外踝尖前方的壓跡，呈一近圓形纖維束，呈一近圓形纖維束 狀向后內(nèi)約與水平面呈狀向后內(nèi)約與水平面呈 3030角斜行向下后側(cè)行走，越過踝角斜行向下后側(cè)行走，越過踝 關(guān)節(jié)及跟距關(guān)節(jié)，而關(guān)節(jié)及跟距關(guān)節(jié)，而止于跟骨外側(cè)面中部的結(jié)節(jié)處止于跟骨外側(cè)面中部的結(jié)節(jié)處，相對較，相對較 長，在足背屈內(nèi)翻運動時緊張。外有腓骨長、短肌腱跨過其長，在足背屈內(nèi)翻運動時緊張。外有腓骨長、短肌腱跨過其 表面，外上方有腓骨肌上、下支持帶相毗鄰，有少量纖維束表面，外上方有腓骨肌上、下支持帶相毗鄰，有少量纖維束 于近跟骨止點處和腓骨長、短肌

6、腱鞘相交通。平均長度為于近跟骨止點處和腓骨長、短肌腱鞘相交通。平均長度為 （23.45223.4521.5061.506）mm,mm, 平均寬度平均寬度(5.704(5.7040.453)mm0.453)mm 平均厚度為平均厚度為(2.106(2.1060.3130.313）mmmm。 CFL CFL 位于關(guān)節(jié)軸的后方，在足背伸時表現(xiàn)最為緊張，在位于關(guān)節(jié)軸的后方，在足背伸時表現(xiàn)最為緊張，在 跖屈及重負(fù)荷下卻成呈松弛狀態(tài)，隨跟骨的旋后運動而呈跖屈及重負(fù)荷下卻成呈松弛狀態(tài)，隨跟骨的旋后運動而呈 垂直緊張狀態(tài)，多于此時在外踝下方感知到一索狀韌性組垂直緊張狀態(tài)，多于此時在外踝下方感知到一索狀韌性組 織

7、，同時在足中立位時也有一定限制內(nèi)翻的作用，此韌帶織，同時在足中立位時也有一定限制內(nèi)翻的作用，此韌帶 的斷裂損傷多繼發(fā)于的斷裂損傷多繼發(fā)于ATFLATFL的嚴(yán)重?fù)p傷。的嚴(yán)重?fù)p傷。 距腓后韌帶（距腓后韌帶（PTFLPTFL）：居關(guān)節(jié)后外側(cè)，較）：居關(guān)節(jié)后外側(cè)，較 ATFL ATFL 稍長、略粗。稍長、略粗。 位于踝關(guān)節(jié)的后方，位置較深，位于踝關(guān)節(jié)的后方，位置較深，起自腓骨外踝內(nèi)面的指狀窩起自腓骨外踝內(nèi)面的指狀窩， 呈三角狀水平向后內(nèi)側(cè)走行，行走于距骨后面而呈三角狀水平向后內(nèi)側(cè)走行，行走于距骨后面而止于距骨后止于距骨后 突外側(cè)結(jié)節(jié)突外側(cè)結(jié)節(jié)，上方為脛腓后韌帶及脛腓橫韌帶毗鄰，足拇長，上方為脛腓后韌帶

8、及脛腓橫韌帶毗鄰，足拇長 屈肌腱越過其內(nèi)后方進(jìn)入足底，局部有纖維與腱鞘融合，與屈肌腱越過其內(nèi)后方進(jìn)入足底，局部有纖維與腱鞘融合，與 距跟外側(cè)韌帶共同參與構(gòu)成腓骨肌上支持帶的內(nèi)側(cè)壁。其平距跟外側(cè)韌帶共同參與構(gòu)成腓骨肌上支持帶的內(nèi)側(cè)壁。其平 均長度為（均長度為（19.22019.2201.1641.164）mmmm， 平均寬度為（平均寬度為（6.4006.4000.1740.174）mmmm， 平均厚度為（平均厚度為（2.5882.5880.2060.206）mmmm。 PTFLPTFL主要限制關(guān)節(jié)的過度背伸和內(nèi)翻運動，由于其解剖位置主要限制關(guān)節(jié)的過度背伸和內(nèi)翻運動，由于其解剖位置 較深及本身纖維

9、束非常強(qiáng)韌，斷裂的可能性較為罕見。較深及本身纖維束非常強(qiáng)韌，斷裂的可能性較為罕見。 三、踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的損傷機(jī)制 通常發(fā)生于踝關(guān)節(jié)踢屈位時驟然的內(nèi)翻，通常發(fā)生于踝關(guān)節(jié)踢屈位時驟然的內(nèi)翻，外側(cè)副韌帶受外側(cè)副韌帶受 到強(qiáng)烈的拉伸力量，超過了外側(cè)副韌帶的生理負(fù)荷能力到強(qiáng)烈的拉伸力量，超過了外側(cè)副韌帶的生理負(fù)荷能力。 不同大小的暴力，可造成不同程度的外側(cè)副韌帶損傷，不同大小的暴力，可造成不同程度的外側(cè)副韌帶損傷， 但通常不同程度的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷均有距腓前韌但通常不同程度的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷均有距腓前韌 帶的損傷。這是因為在外側(cè)副韌帶中，距腓帶的損傷。這是因為在外側(cè)副韌帶中，距腓 前韌最為薄弱

10、且在踝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻的各前韌最為薄弱且在踝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)翻的各 個角度下，距腓前韌帶最先受到應(yīng)力并個角度下，距腓前韌帶最先受到應(yīng)力并 且受到的應(yīng)力最大。且受到的應(yīng)力最大。 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的分級踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的分級 I I級：級：ATFLATFL拉傷拉傷, ,未斷裂。輕度腫脹未斷裂。輕度腫脹, ,外踝皮膚無或少量皮外踝皮膚無或少量皮 膚淤血膚淤血,ATFL,ATFL韌帶壓痛韌帶壓痛, ,無或輕度踝關(guān)節(jié)主動活動受限。負(fù)無或輕度踝關(guān)節(jié)主動活動受限。負(fù) 重困難。體查未見松弛。重困難。體查未見松弛。 IIII級：級：ATFLATFL完全撕裂土完全撕裂土CFLCFL撕裂。踝關(guān)節(jié)主動活動受限撕裂。踝關(guān)

11、節(jié)主動活動受限, ,局局 部腫脹部腫脹, ,皮下淤血皮下淤血, ,踝關(guān)節(jié)前外側(cè)壓痛。踝關(guān)節(jié)無或輕度松踝關(guān)節(jié)前外側(cè)壓痛。踝關(guān)節(jié)無或輕度松 馳。馳。 IIIIII級：級：ATFLATFL和和CFLCFL完全撕裂土關(guān)節(jié)囊破裂土完全撕裂土關(guān)節(jié)囊破裂土PTFLPTFL撕裂。明撕裂。明 顯腫脹顯腫脹, ,踝關(guān)節(jié)外側(cè)及足跟部皮下淤血，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)及踝關(guān)節(jié)外側(cè)及足跟部皮下淤血，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)及 ATFLATFL、CFLCFL壓痛。壓痛。 2 3 45 6 1 診斷診斷 方法方法 前抽屜試驗前抽屜試驗 正側(cè)位正側(cè)位X X線檢查線檢查 關(guān)節(jié)造影關(guān)節(jié)造影 MRIMRI檢查檢查 四、踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的治療 4.1

12、4.1 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的診斷方法踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的診斷方法 內(nèi)翻應(yīng)力內(nèi)翻應(yīng)力試驗試驗 應(yīng)力位應(yīng)力位X X線檢查線檢查 踝關(guān)節(jié)為踝關(guān)節(jié)為常規(guī)的自然體位常規(guī)的自然體位, ,即足背向上即足背向上, ,自然位自然位( (跖屈約跖屈約 2020左右左右) )。掃描方位和序列如下。掃描方位和序列如下: :橫斷面掃描橫斷面掃描: :平行于平行于 距骨頂距骨頂, ,從下脛腓聯(lián)合掃描至跟骨下緣。從下脛腓聯(lián)合掃描至跟骨下緣。冠狀面掃描冠狀面掃描: :以以 橫斷面為定位基礎(chǔ)橫斷面為定位基礎(chǔ), ,平行于內(nèi)外踝連線進(jìn)行掃描。平行于內(nèi)外踝連線進(jìn)行掃描。矢狀矢狀 面掃描面掃描: :以橫斷面為定位基礎(chǔ)以橫斷面為定位

13、基礎(chǔ), ,垂直于內(nèi)外躁連線掃描。損垂直于內(nèi)外躁連線掃描。損 傷的韌帶不同程度地表現(xiàn)為初帶增厚、邊緣毛糙、內(nèi)部信傷的韌帶不同程度地表現(xiàn)為初帶增厚、邊緣毛糙、內(nèi)部信 號不均勻、韌帶周圍脂肪間隙模糊不清及關(guān)節(jié)腔積液等。號不均勻、韌帶周圍脂肪間隙模糊不清及關(guān)節(jié)腔積液等。 包括：非手術(shù)治療包括：非手術(shù)治療 和手術(shù)治療和手術(shù)治療 包括：非手術(shù)治療包括：非手術(shù)治療 和手術(shù)治療和手術(shù)治療 急性損傷治療急性損傷治療慢性不穩(wěn)定治療慢性不穩(wěn)定治療 4.2 4.2 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的治療 急性損傷治療：急性損傷治療： 慢性不穩(wěn)定治療慢性不穩(wěn)定治療 主要有主要有BrostrmBrostrm

14、式和式和KarlssonKarlsson式。大致為經(jīng)外踝末端上方式。大致為經(jīng)外踝末端上方 2cm 2cm 左右，左右， 由后上向前下鉆一貫穿腓骨的斜行骨道，而后在外踝前方的距骨頸處由后上向前下鉆一貫穿腓骨的斜行骨道，而后在外踝前方的距骨頸處 自上向下鉆一直行骨道。將自上向下鉆一直行骨道。將 1/2 1/2 直徑的腓骨短肌腱由后至前穿過腓直徑的腓骨短肌腱由后至前穿過腓 骨末端的骨道后再從下往上穿過距骨頸處骨道拉緊肌腱在外踝切開骨骨末端的骨道后再從下往上穿過距骨頸處骨道拉緊肌腱在外踝切開骨 膜將肌腱展平后穿至外踝后下方與自身及膜將肌腱展平后穿至外踝后下方與自身及 骨膜縫合，然后在外側(cè)亦將骨膜與肌腱

15、縫合。骨膜縫合，然后在外側(cè)亦將骨膜與肌腱縫合。 分為非解剖學(xué)韌帶重建術(shù)和解剖學(xué)韌帶重建術(shù)分為非解剖學(xué)韌帶重建術(shù)和解剖學(xué)韌帶重建術(shù) 非解剖學(xué)韌帶重建術(shù)主要是非解剖學(xué)韌帶重建術(shù)主要是EvansEvans式。該術(shù)式操作方法自式。該術(shù)式操作方法自 腓骨中下段至外踝前方做一連續(xù)切口。暴露腓骨肌腱、腓腓骨中下段至外踝前方做一連續(xù)切口。暴露腓骨肌腱、腓 骨末端及距骨頸部。將腓骨短肌腱自肌腹處切斷，近端殘骨末端及距骨頸部。將腓骨短肌腱自肌腹處切斷，近端殘 留肌腹縫合固定于腓骨長肌。而后，在腓骨末端從前下至留肌腹縫合固定于腓骨長肌。而后，在腓骨末端從前下至 后上方鉆一直行骨道，將游離腓骨短肌腱穿過骨道，殘端后上

16、方鉆一直行骨道，將游離腓骨短肌腱穿過骨道，殘端 固定于腓骨骨膜上。固定于腓骨骨膜上。 解剖學(xué)韌帶重建術(shù)解剖學(xué)韌帶重建術(shù) 解剖重建技術(shù)是利用自體或異體肌腱重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)損傷韌帶的一種解剖重建技術(shù)是利用自體或異體肌腱重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)損傷韌帶的一種 較新術(shù)式。較新術(shù)式。 測量切取的肌腱的直徑與長短，選擇骨鉆大小，于腓骨末端從后向前測量切取的肌腱的直徑與長短，選擇骨鉆大小，于腓骨末端從后向前 鉆孔，建立與肌腱大小匹配的骨道。起點為鉆孔，建立與肌腱大小匹配的骨道。起點為CFLCFL的腓骨端起點或稍靠的腓骨端起點或稍靠 后方，止點為后方，止點為ATFLATFL的腓骨端起點。將切取的部分從腓骨骨道的后方入的腓

17、骨端起點。將切取的部分從腓骨骨道的后方入 口穿入，從腓骨骨道的前方出口拉出口穿入，從腓骨骨道的前方出口拉出 保持踝關(guān)節(jié)于中立位，縫合肌腱于腓骨骨保持踝關(guān)節(jié)于中立位，縫合肌腱于腓骨骨 道出入口，防止肌腱在骨道內(nèi)滑動。根據(jù)道出入口，防止肌腱在骨道內(nèi)滑動。根據(jù) 肌腱移植物的長短決定固定的方式。肌腱移植物的長短決定固定的方式。 五、小結(jié)與展望 隨著人們對生活質(zhì)量的要求不斷提高，越來越多地關(guān)注隨著人們對生活質(zhì)量的要求不斷提高，越來越多地關(guān)注 自我健康狀況，這也就要求臨床醫(yī)師更加熟知踝關(guān)節(jié)周圍自我健康狀況，這也就要求臨床醫(yī)師更加熟知踝關(guān)節(jié)周圍 錯綜復(fù)雜的韌帶解剖關(guān)系，應(yīng)用不斷更新發(fā)展的影像技術(shù)錯綜復(fù)雜的韌

18、帶解剖關(guān)系，應(yīng)用不斷更新發(fā)展的影像技術(shù) 及檢查手段，準(zhǔn)確評估踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性病變。慢性踝關(guān)節(jié)外及檢查手段，準(zhǔn)確評估踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性病變。慢性踝關(guān)節(jié)外 側(cè)不穩(wěn)目前尚未有一套固定的治療方案。保守治療與手術(shù)側(cè)不穩(wěn)目前尚未有一套固定的治療方案。保守治療與手術(shù) 治療時機(jī)把握以及其各自必要性分析仍存在分歧。因此需治療時機(jī)把握以及其各自必要性分析仍存在分歧。因此需 要更多得關(guān)注及學(xué)習(xí)。要更多得關(guān)注及學(xué)習(xí)。 1 1 鮑立峰鮑立峰. .半腱肌移植微創(chuàng)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)半腱肌移植微創(chuàng)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)J. J. 中醫(yī)正骨中醫(yī)正骨. 2012(11) . 2012(11) 2 2 王培王培, ,閆洪偉閆洪偉, ,李哲李哲, ,楊冬蕊楊冬蕊, ,李志懷李志懷. .踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷1717例：鉚釘與同種例：鉚釘與同種 異體肌腱修補(bǔ)重建異體肌腱修補(bǔ)重建 J. J. 中國組織工程研究與臨床康復(fù)中國組織工程研究與臨床康復(fù). 2010(09) . 2010(09) 3 3 姚劉永姚劉永. .踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的解剖和踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的解剖和MRIMRI觀察及臨床應(yīng)用觀察及臨床