口腔種植的適應(yīng)證和禁忌證

1、佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院 佛山市口腔醫(yī)院宗 麗2015.3種植修復(fù)作為一種常規(guī)、有效的修復(fù) 方法，已經(jīng)進(jìn)入成熟階段現(xiàn)代口腔種植技術(shù)的發(fā)展，使得口腔種植的適應(yīng)證愈加廣泛口腔種植修復(fù)的指征不斷得到修正，適應(yīng)證和禁忌證之間的界限不斷在調(diào)整廣義的種植修復(fù)內(nèi)容種植外科術(shù)前準(zhǔn)備種植外科手術(shù)種植義齒的制作及戴入種植義齒的維護(hù)患者接受種植修復(fù)所應(yīng)具備的條件1.全身狀態(tài)能接受種植外科的治療2.能理解術(shù)中因骨量和骨密度不足所引起的治療程序的變化3.具有抗風(fēng)險(xiǎn)的能力：術(shù)前應(yīng)清楚知道并能夠理解和承擔(dān)種植修復(fù)帶來(lái)的并發(fā)癥及近、遠(yuǎn)期失敗的風(fēng)險(xiǎn)患者接受種植修復(fù)所應(yīng)具備的條件4.具有良好的依從性：定期復(fù)診，戒煙，改正偏側(cè)咀嚼不良習(xí)慣

2、5.具有種植修復(fù)費(fèi)用的承受能力6.已清楚了解固定義齒和活動(dòng)義齒的治療程序和費(fèi)用，但放棄采用這些修復(fù)方法7.無(wú)全身和局部禁忌證種植修復(fù)的適應(yīng)證是一個(gè)狹義的概念是指牙缺失后只能進(jìn)行種植修復(fù)或種植修復(fù)優(yōu)于其他修復(fù)方法的情況種植修復(fù)的適應(yīng)證無(wú)牙頜單側(cè)或雙側(cè)游離缺失單顆或多顆牙缺失，要求恢復(fù)牙周軟組織形態(tài)者多數(shù)余留牙松動(dòng)，但暫時(shí)不考慮拔除缺失牙較多，剩余牙齒幾乎都伴有齲病外傷及腫瘤造成的骨和牙聯(lián)合缺損牙槽突裂對(duì)活動(dòng)義齒基托粘膜有超敏反應(yīng)對(duì)義齒修復(fù)材料如復(fù)合樹(shù)脂等過(guò)敏因肢體運(yùn)動(dòng)障礙等因素，活動(dòng)義齒摘戴困難者面癱患者對(duì)活動(dòng)義齒有恐懼心理患者特殊職業(yè)患者：演員、播音員、電視節(jié)目主持人、歌唱家和管樂(lè)師等口腔種植

3、的禁忌證查閱病歷、問(wèn)診或問(wèn)卷的調(diào)查獲得患者病史資料必要時(shí)再進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)的影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題請(qǐng)相關(guān)學(xué)科醫(yī)師會(huì)診口腔種植的禁忌證 種植修復(fù)和全身狀況之間相互影響的程度依據(jù)三種情況獲得種植外科的復(fù)雜程度系統(tǒng)性疾病的種類系統(tǒng)性疾病的嚴(yán)重程度絕對(duì)禁忌證某些系統(tǒng)性疾病對(duì)種植修復(fù)有不利影響而不能進(jìn)行種植修復(fù)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)：導(dǎo)致血鈣異常，常常形成骨質(zhì)疏松，影響骨結(jié)合糖尿病患者血糖控制不良：易出現(xiàn)繼發(fā)感染相對(duì)禁忌證有一些疾病經(jīng)過(guò)治療、病情得到控制后，可以進(jìn)行種植修復(fù)治療，對(duì)種植修復(fù)的成功率不產(chǎn)生顯著影響某些心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，在不同的階段是否是種植修復(fù)的禁忌證需根據(jù)當(dāng)時(shí)患者的全

4、身情況而定多數(shù)情況下?lián)衿谑中g(shù)，選擇患者全身狀態(tài)良好時(shí)進(jìn)行，不會(huì)對(duì)生命體征產(chǎn)生影響種植義齒禁忌證患有全身性疾病，并且未得到有效控制者；不能忍受手術(shù)創(chuàng)傷，不能與醫(yī)生合作缺牙區(qū)有頜骨囊腫、骨髓炎、鼻旁竇炎及較嚴(yán)重的軟組織病變的患者和有嚴(yán)重牙周病并未作系統(tǒng)治療者嚴(yán)重錯(cuò)牙合、緊咬合、夜磨牙癥、偏側(cè)咀嚼等不良咬合習(xí)慣并且未作治療者缺牙區(qū)骨量不足和骨密度低，并通過(guò)特殊種植外科手術(shù)依然不能滿足種植體植入要求者口腔種植治療的分類類，為非外科操作，通常不會(huì)引起牙齦出血或細(xì)菌侵襲骨組織類，簡(jiǎn)單的外科操作類，費(fèi)時(shí)和復(fù)雜的外科程序類，非常復(fù)雜的外科程序，術(shù)中往往出血較多，術(shù)后感染的可能性較大口腔種植治療的分類類類口腔檢

5、查、影像學(xué)檢查、取印模、制取上部結(jié)構(gòu)、安裝義齒和維護(hù)、齦口腔檢查、影像學(xué)檢查、取印模、制取上部結(jié)構(gòu)、安裝義齒和維護(hù)、齦上口腔衛(wèi)生維護(hù)上口腔衛(wèi)生維護(hù)類簡(jiǎn)單拔牙術(shù)、牙齦翻瓣術(shù)、齦下口腔衛(wèi)生維護(hù)、牙齦切除或修整術(shù)，簡(jiǎn)單的牙種植手術(shù)類多個(gè)牙拔除、簡(jiǎn)單的GBR技術(shù)、骨擠壓術(shù)、上頜竇底沖頂術(shù)，多顆牙種植手術(shù)、比較復(fù)雜的牙種植手術(shù)、單側(cè)上頜竇底提升術(shù)，牙槽嵴成形術(shù)類全頜種植手術(shù)、正頜外科手術(shù)、自體骨移植、雙側(cè)上頜竇底提升術(shù)、復(fù)雜的GBR技術(shù)評(píng)估患者情況根據(jù)手術(shù)緩急和病人的一般狀況，要對(duì)病人耐受麻醉和手術(shù)的能力做出恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)采用美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的生理狀態(tài)分類方法（the ASA physical stat

6、us scale）來(lái)判斷和估計(jì)病情ASA生理狀態(tài)分類ASA病人心、肺、肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能正常，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，能病人心、肺、肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能正常，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，能耐受麻醉手術(shù)耐受麻醉手術(shù)ASA病人心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官雖有較輕度病變，但代償健全，對(duì)一般麻醉和手術(shù)的耐受無(wú)大礙ASA病人心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能減損，雖早代償范圍內(nèi)，但對(duì)施行麻醉和手術(shù)有顧慮ASA病人心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，威脅著生命安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)ASA病人的病情危重，隨時(shí)有死亡威脅，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)系統(tǒng)性疾病的程度和種植治療之間的關(guān)系危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)程度ASA分級(jí)

7、分級(jí)種植修復(fù)治療種植修復(fù)治療類類類類輕度ASA+鎮(zhèn)靜壓力緩解方案鎮(zhèn)靜壓力緩解方案鎮(zhèn)靜壓力緩解方案中度ASA+鎮(zhèn)靜壓力緩解方案內(nèi)科會(huì)診住院手術(shù)住院手術(shù)重度ASA+推遲所有的種植手術(shù)系統(tǒng)性疾病與口腔種植高血壓心絞痛心肌梗塞糖尿病甲狀腺功能亢進(jìn)癥腎上腺疾病妊娠血液病慢性阻塞性肺疾病慢性肝病骨代謝性疾病甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨纖維異常增殖癥吸煙放療系統(tǒng)性疾病與口腔種植高血壓心絞痛心肌梗塞糖尿病甲狀腺功能亢進(jìn)癥腎上腺疾病妊娠血液病慢性阻塞性肺疾病慢性肝病骨代謝性疾病甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨纖維異常增殖癥吸煙放療高血壓（hypertension）最常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病西方國(guó)家患病率15%20%，我國(guó)7.73%按舒張壓

8、水平高血壓分為輕度：9095mmHg中度：100109mmHg中度： 110mmHg高血壓人群中，70%80%為輕度高血壓高血壓對(duì)所有種植修復(fù)患者都應(yīng)測(cè)量血壓，尤其是已被診斷為高血壓的患者輕度：可以進(jìn)行類的種植修復(fù)治療，術(shù)前一天睡前口服鎮(zhèn)靜藥物，如安定510mg中度：內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行降壓治療，把舒張壓控制在正?；蜉p度高血壓范圍，加強(qiáng)術(shù)后觀察，類和類手術(shù)即使血壓將至正常也應(yīng)住院手術(shù)重度：內(nèi)科治療，將血壓控制在正?；蜉p度高血壓范圍，并穩(wěn)定一周以上方可進(jìn)行手術(shù)，并加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)術(shù)中禁用含腎上腺素的局麻藥口腔種植治療與高血壓之間的關(guān)系危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)程度血壓（血壓（mmHg）種植修復(fù)治療種植修復(fù)治療收縮壓

9、舒張壓類類類類輕度1401599099+鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜中度160179100109住院手術(shù)、鎮(zhèn)靜、內(nèi)科會(huì)診重度180110推遲所有的種植手術(shù)心絞痛（angina pectoris）因冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征特點(diǎn)為陣發(fā)的胸前區(qū)壓榨性疼痛常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后癥狀可消失發(fā)現(xiàn)患者有心絞痛病史，應(yīng)仔細(xì)了解最近一次的發(fā)作時(shí)間、頻率、誘因、發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重程度和所應(yīng)用的治療藥物等，由此估計(jì)疾病的嚴(yán)重程度心絞痛輕度：每月發(fā)作少于1次，或很少發(fā)作中度：不常發(fā)作，但有規(guī)律性，甚至在沒(méi)有誘因的情況下就可發(fā)生，通常每周發(fā)作少于1次重度：幾乎每天發(fā)

10、作，常常進(jìn)行性加重不穩(wěn)定型心絞痛：在60天之內(nèi)經(jīng)常發(fā)作心絞痛心絞痛的患者進(jìn)行種植修復(fù)應(yīng)常規(guī)備有硝酸甘油制劑和氧氣在進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的處置和2類以上手術(shù)時(shí)應(yīng)進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)在操作過(guò)程中，一旦發(fā)作，應(yīng)立即給予硝酸甘油0.30.4mg舌下含化，或亞硝酸異戊脂0.2ml鼻部吸入，同時(shí)應(yīng)吸氧，流量6L/min，患者半臥位，立即心電監(jiān)護(hù)并請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診口腔種植治療與心絞痛之間的關(guān)系危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)程度發(fā)作頻率發(fā)作頻率種植修復(fù)治療種植修復(fù)治療類類類類輕度1次/月，ASA+鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜，吸氧鎮(zhèn)靜，吸氧中度1次/周，ASA+鎮(zhèn)靜，硝酸甘油，吸氧鎮(zhèn)靜，硝酸甘油，住院手術(shù)重度1次/天，或不穩(wěn)定型ASA+推遲所有的種植手術(shù)心肌梗

11、塞（myocardial infarction）心肌的缺血性壞死我國(guó)發(fā)病率：0.2%0.6%，西方國(guó)家，男性3.4%，女性0.9%對(duì)有心梗既往史患者，主要注意心梗的發(fā)作時(shí)間，尤其是最近一次的發(fā)作時(shí)間和并發(fā)癥口腔種植治療與心肌梗塞之間的關(guān)系危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)程度最后一次發(fā)作最后一次發(fā)作種植修復(fù)治療種植修復(fù)治療類類類類輕度12個(gè)月，ASA+內(nèi)科會(huì)診住院手術(shù)中度612個(gè)月，ASA+推遲所有的種植手術(shù)重度6個(gè)月，ASA+推遲所有的種植手術(shù)糖尿病（diabetes mellitus）因絕對(duì)或相對(duì)的胰島素分泌不足以及靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪和繼發(fā)的水、電解質(zhì)代謝紊亂以高血糖為主要標(biāo)志我國(guó)糖

12、尿病發(fā)病率6.09%有發(fā)生感染和創(chuàng)口愈合不良并發(fā)癥傾向易于并發(fā)牙周炎和種植體周圍炎，加速牙槽骨吸收，上皮生長(zhǎng)能力下降，口腔粘膜的粘膜厚度降低，抗磨損能力差糖尿病糖化血紅蛋白測(cè)定，可反映近2個(gè)月內(nèi)血糖總水平，可作為選擇種植手術(shù)時(shí)機(jī)的重要參考指標(biāo)接受種植手術(shù)的基本條件為無(wú)癥狀和血糖控制在150mg/dl以下注意術(shù)前和術(shù)后飲食的調(diào)整防止術(shù)后感染口腔種植治療與糖尿病之間的關(guān)系危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)程度血糖測(cè)定血糖測(cè)定（mg/dl）種植修復(fù)治療種植修復(fù)治療類類類類輕度120150ASA+鎮(zhèn)靜、術(shù)前預(yù)防用藥術(shù)前飲食/胰島素調(diào)整中度150200ASA+鎮(zhèn)靜、術(shù)前預(yù)防用藥術(shù)前飲食/胰島素調(diào)整術(shù)前飲食/胰島素調(diào)整內(nèi)科會(huì)診

13、重度200ASA+推遲所有的種植手術(shù)口腔種植治療和甲狀腺功能亢進(jìn)癥之間的關(guān)系危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)程度用藥情況用藥情況種植修復(fù)治療種植修復(fù)治療類類類類輕度隔日替代治療或停藥一年以上+手術(shù)當(dāng)天使用激素鎮(zhèn)靜、抗感染，第一天潑尼松60mg，第二天減半，第三天再減半或恢復(fù)到維持量中度一年內(nèi)服用潑尼松20mg或連續(xù)7天以上+第一天20400mg，第二天減半，第三天再減半鎮(zhèn)靜+抗菌藥物第一天60mg，第二天減半，第三天再減半重度每天5mg以上+推遲所有的種植手術(shù)妊娠妊娠期禁止種植外科的各種操作，所有外科操作要推遲到分娩后進(jìn)行如果患者在種植體植入后，等待期手術(shù)和冠上修復(fù)期間懷孕， 期手術(shù)和冠上修復(fù)也要推遲到懷孕三個(gè)月

14、后進(jìn)行所有復(fù)雜的手術(shù)均要推遲到分娩后進(jìn)行吸煙對(duì)口腔的危害吸煙與口腔衛(wèi)生、牙周附著降低有直接因果關(guān)系，同時(shí)也可以加速骨吸收吸煙可降低多形核白細(xì)胞的活性，白細(xì)胞趨化遷移率下降，吞噬活性降低，導(dǎo)致機(jī)體抗感染能力下降，對(duì)創(chuàng)口的愈合不利也可減少鈣吸收吸煙與種植吸煙對(duì)種植修復(fù)成功率影響的報(bào)告不完全一致，有的報(bào)告認(rèn)為其可以降低種植修復(fù)的成功率，有的報(bào)告認(rèn)為差別不大，其危害程度需進(jìn)一步研究理論上，吸煙直接影響到創(chuàng)口的愈合，污染骨移植材料，影響口腔內(nèi)微生態(tài)環(huán)境，升高口腔內(nèi)溫度，故應(yīng)該鼓勵(lì)患者在種植修復(fù)開(kāi)始前就有計(jì)劃減少吸煙量，甚至戒煙放療與種植對(duì)頜面部接受過(guò)放療的患者，選擇種植修復(fù)要十分慎重放療對(duì)口腔粘膜和頜骨

15、均會(huì)產(chǎn)生影響，常見(jiàn)癥狀：唾液腺萎縮、口腔干燥、舌乳突萎縮、味覺(jué)障礙和舌灼痛等，常并發(fā)感染、牙齦出血和粘膜潰瘍照射野內(nèi)頜骨血管內(nèi)膜破壞，血供減少，骨細(xì)胞破壞，骨生長(zhǎng)障礙、骨修復(fù)能力降低，骨質(zhì)疏松，甚至出血放射性骨壞死放療與種植放療之后的血管再生通常需要912個(gè)月，種植手術(shù)應(yīng)在最后一次放療1年以后進(jìn)行種植修復(fù)設(shè)計(jì)應(yīng)盡量簡(jiǎn)單，避免過(guò)多的分離骨膜種植窩制備時(shí)，需要大量的水沖洗，充分冷卻要嚴(yán)密關(guān)閉創(chuàng)口，術(shù)前和術(shù)后給予抗生素以防止感染大劑量放療出現(xiàn)骨壞死可以在放療后0.53年內(nèi)發(fā)生，放療后種植手術(shù)的時(shí)間應(yīng)盡量推遲牙周炎與種植余留牙牙周炎處于進(jìn)展期，口腔處于感染狀態(tài)，禁忌種植手術(shù)經(jīng)過(guò)治療，進(jìn)入靜止性的修復(fù)期，口腔環(huán)境改善之后才能進(jìn)行種植體的植入嚴(yán)重牙周炎而缺失的牙齒，牙槽骨垂直高度降低，牙周萎縮，往往引起種植體周圍齦緣和齦乳