病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)查體

1、 神經(jīng)系統(tǒng)病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)檢查 麗水市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 陳偉康微信同號）主訴：主訴：患者就診的主要癥狀或體征患者就診的主要癥狀或體征+ +持續(xù)的時(shí)間持續(xù)的時(shí)間。 簡明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過簡明扼要，字?jǐn)?shù)一般不超過20個(gè)字個(gè)字主訴一般用癥狀學(xué)名詞，避免使用診斷名詞主訴一般用癥狀學(xué)名詞，避免使用診斷名詞描述時(shí)間要盡量明確，避免用數(shù)天、數(shù)月余等描述時(shí)間要盡量明確，避免用數(shù)天、數(shù)月余等急性起病、短時(shí)間入院，主訴時(shí)限以小時(shí)計(jì)算急性起病、短時(shí)間入院，主訴時(shí)限以小時(shí)計(jì)算主訴有數(shù)個(gè)癥狀時(shí)，按時(shí)間順序分別列出主訴有數(shù)個(gè)癥狀時(shí)，按時(shí)間順序分別列出 如如“發(fā)熱

2、發(fā)熱4天，皮疹天，皮疹1天天”能導(dǎo)出第一診斷能導(dǎo)出第一診斷特殊情況（病理確診、再入院）下可用診斷、特殊情況（病理確診、再入院）下可用診斷、體征代替主訴。體征代替主訴。用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的需扣分?，F(xiàn)有癥狀的需扣分。現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是主訴的延伸，包括發(fā)病后到本次就診現(xiàn)病史是主訴的延伸，包括發(fā)病后到本次就診時(shí)癥狀發(fā)生和演變的過程，各種癥狀發(fā)生的時(shí)時(shí)癥狀發(fā)生和演變的過程，各種癥狀發(fā)生的時(shí)間關(guān)系和相互關(guān)系，以及發(fā)病前的誘因和前驅(qū)間關(guān)系和相互關(guān)系，以及發(fā)病前的誘因和前驅(qū)癥狀等。癥狀等。有鑒別診斷意義的資料和伴隨癥狀。有鑒別診斷意義的資料和伴隨癥狀。發(fā)病以來診

3、治具體經(jīng)過及結(jié)果，如手術(shù)名稱、發(fā)病以來診治具體經(jīng)過及結(jié)果，如手術(shù)名稱、用藥情況等。用藥情況等。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（名稱需加引號（“”“”）以示區(qū)別。）以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況（飲食、精神、睡眠、大小發(fā)病以來一般情況（飲食、精神、睡眠、大小便等）。便等）。記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、仍需治療的其記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、仍需治療的其他疾病情況。他疾病情況。w 1、癥狀的發(fā)生情況w 2、癥狀的特點(diǎn)w 3、癥狀的發(fā)展和演變w 4、伴隨癥狀及相互關(guān)聯(lián)w 5、既往診治情況w 6、與現(xiàn)病史有關(guān)的其他疾病情況w 7、病程中的一般情況現(xiàn)病史的注意事項(xiàng)現(xiàn)病史

4、的注意事項(xiàng) 現(xiàn)病史與主訴相關(guān)、相符，時(shí)間應(yīng)保持一致現(xiàn)病史與主訴相關(guān)、相符，時(shí)間應(yīng)保持一致 診治經(jīng)過與療效：所述疾病及藥物名稱加引號（不要遺漏診治經(jīng)過與療效：所述疾病及藥物名稱加引號（不要遺漏用藥情況）用藥情況） 有鑒別診斷資料（陰性資料）有鑒別診斷資料（陰性資料） 意外事件應(yīng)詳細(xì)客觀記錄（交通事故、醉酒、人身傷害事意外事件應(yīng)詳細(xì)客觀記錄（交通事故、醉酒、人身傷害事件等）件等） 與現(xiàn)病有關(guān)的疾病，應(yīng)包括在現(xiàn)病史中與現(xiàn)病有關(guān)的疾病，應(yīng)包括在現(xiàn)病史中 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄予

5、以記錄既往史：既往史：重要臟器疾病史重要臟器疾病史食物、藥物過敏史需與首頁一致食物、藥物過敏史需與首頁一致說明：過敏史中有描述并可在首頁中找到相應(yīng)記錄的視說明：過敏史中有描述并可在首頁中找到相應(yīng)記錄的視為一致，治療過程中發(fā)現(xiàn)的新的食物、藥物過敏情況為一致，治療過程中發(fā)現(xiàn)的新的食物、藥物過敏情況也應(yīng)在首頁中記錄。也應(yīng)在首頁中記錄。手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史，預(yù)防接種史手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史，預(yù)防接種史既往史著重詢問以下內(nèi)容： 1、頭部外傷、腦腫瘤以及手術(shù)史等 2、感染病史 3、內(nèi)科疾病史 4、頸椎病和腰椎管狹窄病史 5、過敏及中毒史個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史：個(gè)人史

6、：出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及嗜好，個(gè)人史：出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及嗜好，職業(yè)與工作條件，毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸職業(yè)與工作條件，毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，冶游史。史，冶游史。結(jié)婚年齡、配偶及子女健康狀況（結(jié)婚年齡、配偶及子女健康狀況（適齡結(jié)婚適齡結(jié)婚）病歷不當(dāng)復(fù)制導(dǎo)致男女混淆病歷不當(dāng)復(fù)制導(dǎo)致男女混淆。生育史記錄方式如下：生育史記錄方式如下： 足月產(chǎn)次數(shù)足月產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)現(xiàn)在子女?dāng)?shù)現(xiàn)在子女?dāng)?shù)月經(jīng)史記錄方式如下：月經(jīng)史記錄方式如下： 初潮年齡初潮年齡 絕經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期絕經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期左利手/右利手 經(jīng)期天數(shù)經(jīng)期天數(shù)間隔天數(shù)間隔天數(shù) 家族史：家族史

7、：家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病?；颊哳愃萍膊?，有無家族遺傳傾向的疾病。家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、冠心病、肥家族遺傳傾向的疾病如：高血壓、冠心病、肥胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天胖、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、先天發(fā)育異常、運(yùn)動障礙及精神病等。發(fā)育異常、運(yùn)動障礙及精神病等。如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。如有死亡，應(yīng)當(dāng)記錄已故直系親屬的死亡原因。體格檢查：體格檢查：認(rèn)真查體準(zhǔn)確描述：（淺表）淋巴結(jié)無腫大認(rèn)真查體準(zhǔn)確描述：（淺表）淋巴結(jié)無腫大用詞不能模棱兩可：用詞不能模棱兩可：心濁音

8、界擴(kuò)大不明顯心濁音界擴(kuò)大不明顯 肝略大、質(zhì)稍硬，神欠清肝略大、質(zhì)稍硬，神欠清不遺漏重要陽性和陰性體征不遺漏重要陽性和陰性體征不要前后矛盾、左右錯(cuò)誤不要前后矛盾、左右錯(cuò)誤?？魄闆r，記錄鑒別診斷相關(guān)體征?？魄闆r，記錄鑒別診斷相關(guān)體征輔助檢查：輔助檢查： “檢查互認(rèn)檢查互認(rèn)”記錄要求：在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)記錄要求：在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明機(jī)構(gòu)名稱、檢查時(shí)間及編號。寫明機(jī)構(gòu)名稱、檢查時(shí)間及編號。 若患者入院前確未做過相關(guān)檢查，可寫若患者入院前確未做過相關(guān)檢查，可寫“暫缺暫缺”。診斷排序一般原則：診斷排序一般原則：（1 1）本科疾病放在前，其他科疾病放在后。本科疾病放在前，其他科疾病放在

9、后。（2 2）主要疾病放在前，次要疾病放在后。）主要疾病放在前，次要疾病放在后。（3 3）原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后。）原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后。（4 4）急性疾病放在前，慢性疾病放在后。）急性疾病放在前，慢性疾病放在后。（5 5）損傷、中毒性性疾病放在前，非此類疾病放在后。）損傷、中毒性性疾病放在前，非此類疾病放在后。（6 6）傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后。）傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后。（7 7）危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。）危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。如入院時(shí)診斷不明確，用癥狀與體征時(shí)則其后列出擬似診斷。如入院

10、時(shí)診斷不明確，用癥狀與體征時(shí)則其后列出擬似診斷。神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀的問診頭痛頭痛 部位、性質(zhì)、疼痛規(guī)律、有無先兆疼痛疼痛 與頭痛相似，也要問疼痛部位、性質(zhì)、規(guī)律和伴發(fā)癥狀特別注意神經(jīng)系統(tǒng)定位關(guān)系感覺異常感覺異常 如麻木、冷熱感、蟻?zhàn)吒小⑨槾谈泻碗姄舾械?，注意分布的范圍、出現(xiàn)的形式，以及加重的因素等。眩暈眩暈 眩暈是一種主觀癥狀，患者感到自身或周圍物體旋轉(zhuǎn)、漂浮或翻滾。詢問時(shí)應(yīng)注意與頭昏鑒別。癱瘓癱瘓 發(fā)病急緩、癱瘓類型、性質(zhì)、進(jìn)展情況，伴發(fā)癥狀等可為定性和定位提供依據(jù)。抽搐抽搐 注意詢問最初發(fā)病的年齡、誘發(fā)因素、發(fā)作的先兆、抽搐的部位、抽搐的形式、伴隨癥狀、發(fā)作的頻率、以往的診斷和治療情況。

11、意識喪失意識喪失 發(fā)生的誘因、發(fā)生的頻率和持續(xù)時(shí)間、有無心血管和呼吸系統(tǒng)的癥狀、有無四肢抽搐、舌咬傷等伴隨體征、意識喪失轉(zhuǎn)醒后有無后遺癥。視力障礙視力障礙 發(fā)生的情況、發(fā)生后持續(xù)的時(shí)間、視力障礙的表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查w 神經(jīng)系統(tǒng)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)兩大部分。w 通過準(zhǔn)確檢查獲取對疾病的定位與定性診斷信息。w 包括高級皮層功能（意識狀態(tài)與精神狀態(tài)）、腦神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、神經(jīng)反射、自主神經(jīng)等方面的檢查。高級皮層功能 意識 語言 認(rèn)知功能障礙腦神經(jīng)檢查 腦神經(jīng)共12對，檢查腦神經(jīng)對顱腦病變的定位診斷極為重要。檢查時(shí)應(yīng)按序進(jìn)行，以免遺漏。(一)嗅神經(jīng)檢查w 嗅神經(jīng)(olfactory

12、nerve)檢查時(shí)囑被檢者閉目并壓住一側(cè)鼻孔。然后用盛有氣味而無刺激性溶液的小瓶或有特殊氣味的物品(如醋、香水、酒、香煙或香皂等)置于另一鼻孔下，讓被檢者辨別各種氣味。兩側(cè)鼻孔分別測試，可了解一側(cè)或雙側(cè)嗅覺正常、減退或消失等。w 功能障礙提示同側(cè)嗅神經(jīng)損害。w 嗅神經(jīng)損害可見于創(chuàng)傷、前顱凹占位性病變和腦膜結(jié)核等。n鼻腔本身疾病也可引起嗅覺障礙。(二)視神經(jīng)檢查w 視神經(jīng)(optic nerve)視神經(jīng)檢查包括w 視力w 視野w 眼底(三、四、六) 動眼、滑車、展神經(jīng)檢查w 動眼(oculomotor nerve) ,滑車(trochlear nerve)、展神經(jīng)(abduct nerve)三對

13、神經(jīng)同司眼球運(yùn)動，合稱眼球運(yùn)動神經(jīng)眼球運(yùn)動神經(jīng)，可同時(shí)檢查。w 1、外觀外觀 雙側(cè)眼裂有無增大或變窄，是否等大。上眼瞼有無下垂，眼球有無外突或內(nèi)陷，眼球有無偏斜或雙眼同向偏斜。w 2、眼球運(yùn)動眼球運(yùn)動 檢查者豎示指，距受檢者眼前約30 - 40cm處。囑被檢者頭部不動，兩眼注視檢查者的示指，并隨其向內(nèi)、外、上、下、內(nèi)上、內(nèi)下、外上、外下各方向轉(zhuǎn)動。注意眼球運(yùn)動受限方向及程度，有無復(fù)視和眼球震顫。w 3、瞳孔瞳孔 正常瞳孔圓形、居中、兩側(cè)等大，隨光線強(qiáng)弱而縮小與擴(kuò)大，正常瞳孔直徑約3 - 4mm。檢查對光反射，以手電筒從側(cè)面由外向內(nèi)分別照射瞳孔，感光側(cè)的瞳孔縮小，稱直接對光反射。如用手隔開雙眼，

14、未直接感光側(cè)的瞳孔也縮小，則稱間接對光反射，正常人均存在。檢查瞳孔的調(diào)節(jié)反射時(shí)，囑被檢者平視遠(yuǎn)處，然后突然注視某一近物，正常者雙側(cè)眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小。(三、四、六) 動眼、滑車、展神經(jīng)檢查(續(xù))w 上瞼下垂與眼球運(yùn)動向內(nèi)、向上及向下活動受限動眼神經(jīng)麻痹。w 眼球向下、向外運(yùn)動減弱滑車神經(jīng)損害w 眼球向外轉(zhuǎn)動障礙展神經(jīng)受損w 瞳孔反射異常動眼神經(jīng)OR視神經(jīng)受損。(五) 三叉神經(jīng)檢查w 三叉神經(jīng)（trigeminus nerve）w 1、面部感覺面部感覺 三叉神經(jīng)的感覺纖維分布在面部皮膚及眼、鼻與口腔粘膜。常以針刺檢查痛覺，棉簽檢查觸覺。兩側(cè)對比，隨時(shí)詢問病人的感覺反應(yīng)是否減退、消失或過敏。w 角

15、膜反射障礙也為三叉神經(jīng)功能受損的表現(xiàn)。w 2、咀嚼運(yùn)動咀嚼運(yùn)動 受三叉神經(jīng)的運(yùn)動纖維支配。雙手觸按被檢者顏肌、咀嚼肌，囑被檢者作咀嚼動作，對比雙側(cè)肌力強(qiáng)弱;再囑被檢者作張口運(yùn)動，觀察張口時(shí)下頜有無偏斜。當(dāng)翼狀肌癱瘓時(shí)，下頜偏向病側(cè)。(七) 面神經(jīng)檢查w 面神經(jīng)(facial nerve)支配面部表情肌和具有味覺功能。w 1、視診視診 觀察額紋及鼻唇溝是否變淺，眼裂是否增寬，口角是否低垂或歪向一側(cè)。w 2、運(yùn)動運(yùn)動 囑病人作皺額、閉眼、露齒、鼓腮或吹哨動作，比較兩側(cè)的對稱性。面神經(jīng)功能受損時(shí)這些動作均有障礙。w 3、味覺味覺 將不同味感的物質(zhì)以棉簽涂于舌面不同部位測試味覺，面神經(jīng)損害者則舌前2/

16、3味覺喪失。(八) 位聽神經(jīng)檢查w 位聽神經(jīng)(auditory nerve)包括前庭前庭及耳蝸耳蝸神經(jīng)。w 1、聽力檢查測定耳蝸神經(jīng)的功能。w 2、前庭功能檢查詢問被檢者有無眩暈、平衡失調(diào)。檢查有無眼球震顫，也可作外耳道灌注冷、熱水試驗(yàn)或旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)，觀察眼球震顫有無反應(yīng)減弱或消失。(九、十) 舌咽、迷走神經(jīng)檢查w 舌咽(glossopharygeal nerve)、迷走神經(jīng)(vagus nerve)兩者在解剖與功能上關(guān)系密切，常同時(shí)受損。w 1、運(yùn)動運(yùn)動 發(fā)音是否低啞或帶鼻音，是否嗆咳、有無吞咽困難。囑病人張口，觀察腭垂是否居中，兩側(cè)軟腭高度是否一致，患者發(fā)“啊”音時(shí)兩側(cè)軟腭上抬是否對稱，腭垂有

17、無偏斜。當(dāng)一側(cè)神經(jīng)受損時(shí)，該側(cè)軟腭上提減弱，腭垂偏向健側(cè)。檢查咽反射時(shí)，用壓舌板輕壓左側(cè)或右側(cè)咽后壁，正常者可有惡心反應(yīng)，有神經(jīng)損害者則反射遲鈍或消失。w 2、感覺感覺 舌后1/3的味覺減退為舌咽神經(jīng)損害，檢查方法同面神經(jīng)。(十一、十二) 副神經(jīng)檢查w 副神經(jīng)(accessory nerve)檢查胸鎖乳突肌與斜方肌有無萎縮，囑被檢者作聳肩及轉(zhuǎn)頸運(yùn)動，比較兩側(cè)肌力。副神經(jīng)受損時(shí)，可出現(xiàn)一側(cè)異常。w 舌下神經(jīng) (hypoglossal nerve)觀察有無舌肌萎縮及肌束顫動，伸舌有無偏斜。一側(cè)麻痹時(shí)伸舌偏向病側(cè)，雙側(cè)麻痹者則不能伸舌。運(yùn)動功能檢查 運(yùn)動包括隨意和不隨意運(yùn)動，隨意運(yùn)動由椎體束司理，不

18、隨意運(yùn)動(不自主運(yùn)動)由錐體外系和小腦司理。w （一）肌力肌力 肌力(muscle power)指肌肉運(yùn)動時(shí)的最大收縮力。檢查時(shí)令病人作肢體伸屈動作，檢查者從相反方向測試被查者對阻力的克服力，并注意兩側(cè)對比。w 肌力的記錄采用0-5級的六級分級法:w 0級完全癱瘓。運(yùn)動功能檢查（續(xù)）0級完全癱瘓。1級肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級肢體在床面上能移動，但不能抬離床面。3級肢體能抬離床面，但不能抗阻力。4級能作抗阻力動作，但較正常差。5級正常肌力。臨床意義臨床意義不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱瘓(輕癱)。不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為:單癱單癱:單一肢體癱瘓，多見于脊髓

19、灰質(zhì)炎;偏癱偏癱:為一側(cè)肢體(上、下肢)癱瘓，常伴有同側(cè)腦神經(jīng)損害，多見于顱內(nèi)病變或腦卒中;交叉性偏癱交叉性偏癱:為一側(cè)偏癱及對側(cè)腦神經(jīng)損害;截癱截癱;為雙側(cè)下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見于脊髓外傷、炎癥等。肌張力w 肌張力 (muscle tone)指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時(shí)感知的阻力作判斷。w 1、肌張力增高肌張力增高 肌肉堅(jiān)實(shí)，伸屈其肢體時(shí)阻力增加。n痙攣性痙攣性：在被動伸屈其肢體時(shí)，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀現(xiàn)象折刀現(xiàn)象錐體束損害。n強(qiáng)直性強(qiáng)直性：伸屈肢體時(shí)始終阻力增加，稱鉛管樣強(qiáng)直鉛管樣強(qiáng)直錐體外系損害。w 2、肌張力降低肌張力降低 肌肉

20、松軟，伸屈其肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍擴(kuò)大周圍神經(jīng)炎、前角灰質(zhì)炎和小腦病變等。不隨意運(yùn)動w 不隨意運(yùn)動不隨意運(yùn)動系隨意肌收縮所產(chǎn)生的一些無目的的異常動作，多數(shù)為錐體外系損害的表現(xiàn)。w 1、震顫震顫(tremor)兩組拮抗肌交替收縮引起的不自主動作，可有以下幾種類型:w 靜止性震顫靜止性震顫：靜止時(shí)表現(xiàn)明顯，而在作意向性動作時(shí)則減輕或消失，常伴肌張力增高，見于震顫麻痹。w 動作性震顫動作性震顫：系動作時(shí)發(fā)生，愈近目的物愈明顯，見于小腦疾患。w 老年性震顫老年性震顫：與震顫麻痹類似，為靜止性震頤，發(fā)生于老年人，常表現(xiàn)為點(diǎn)頭或手抖，通常肌張力不高。w 2、舞蹈樣運(yùn)動舞蹈樣運(yùn)動(chorea)肢體大關(guān)

21、節(jié)的快速、無目的、不對稱的運(yùn)動，類似舞蹈，睡眠時(shí)可減輕或消失。該運(yùn)動也可發(fā)生在面部，猶如作鬼臉，多見于兒童期腦風(fēng)濕病變。w 3、手足徐動手足徐動腦性癱瘓、肝豆?fàn)詈俗冃院湍X基底節(jié)變性。 手足搐搦手足搐搦低鈣血癥等。共濟(jì)運(yùn)動w 共濟(jì)運(yùn)動共濟(jì)運(yùn)動(coordination) 機(jī)體任一動作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運(yùn)動。這種協(xié)調(diào)主要靠小腦的功能，前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺及錐體外系均參與作用。w 1、指鼻試驗(yàn)指鼻試驗(yàn)被檢者手臂外展伸直，再以示指尖觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼，后閉眼重復(fù)進(jìn)行。n同側(cè)指鼻不準(zhǔn)小腦半球病變n睜眼時(shí)指鼻準(zhǔn)確，閉眼時(shí)出現(xiàn)障礙感覺性共濟(jì)失調(diào)w 2、跟一膝一脛試驗(yàn)跟一膝一脛試

22、驗(yàn)被檢者仰臥，上抬一側(cè)下肢，用足跟碰對側(cè)膝蓋，再沿脛骨前緣向下移動。小腦損害時(shí)，動作不準(zhǔn)；感覺性共濟(jì)失調(diào)者則閉眼時(shí)出現(xiàn)該動作障礙。w 3、快復(fù)輪替動作快復(fù)輪替動作被檢者以前臂作快速旋前旋后動作 閉目難立征閉目難立征被檢者足眼并攏站立，閉目，雙手向前平伸，若出現(xiàn)身體搖晃或傾斜則為陽性，提示小腦病變。如睜眼時(shí)能站穩(wěn)而閉眼時(shí)站立不穩(wěn)、則為感覺性共濟(jì)失調(diào)。感覺功能檢查w 檢查時(shí)要注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端部位的差別，從感覺缺失區(qū)向正常部位逐步移行檢查。檢查時(shí)被檢者宜閉目，以避免主觀或暗示作用。感覺功能檢查w 淺感覺檢查淺感覺檢查w 1.痛覺痛覺 用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺，兩側(cè)對比并記錄感覺障礙類

23、型(過敏、減退或消失)與范圍。w 2.觸覺觸覺 用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或粘膜。觸覺障礙見于后索病損。w 3.溫度覺溫度覺 用盛有熱水(40 -50 )或冷水(5-10 )的試管測試皮膚溫度覺。溫度覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束損害。感覺功能檢查深感覺檢查深感覺檢查w 1、運(yùn)動覺、運(yùn)動覺被檢者閉目，檢查者輕輕夾住被檢者的手指或足趾兩側(cè)，上下移動，令被檢者說出“向上”或“向下”。運(yùn)動覺障礙見于后索病損。w 2、位置覺位置覺被檢者閉目，檢查者將其肢體放于某一位置，以檢測其位置覺。w 3、震動覺震動覺用震動著的音叉柄置于骨突起處(如內(nèi)、外踝，手指、橈尺骨莖突、脛骨、膝蓋等)，詢問有無震動感覺，判斷兩側(cè)

24、有無差別。感覺功能檢查復(fù)合感覺檢查復(fù)合感覺檢查w 指皮膚定位感覺、兩點(diǎn)辨別覺和形體覺等。這些感覺是大腦綜合分析的結(jié)果，也稱皮質(zhì)感覺皮質(zhì)感覺。w 1.皮膚定位覺皮膚定位覺 被檢者閉目，檢查者以手指或棉簽輕觸被檢者皮膚某處，讓被檢者指出被觸部位。該功能障礙見于皮質(zhì)病變。w 2.兩點(diǎn)辨別覺兩點(diǎn)辨別覺 以鈍腳分規(guī)刺激皮膚上的兩點(diǎn)，檢測被檢者有無能力辨別，再逐漸縮小雙腳間距，直到被檢者感覺為一點(diǎn)時(shí)，測其實(shí)際間距，與健側(cè)對比。正常身體各部位兩點(diǎn)辨別覺靈敏度不同，可兩側(cè)比較。當(dāng)觸覺正常而兩點(diǎn)辨別覺障礙時(shí)則為額葉病變。w 3.形體覺形體覺 被檢者閉目，用單手觸摸熟悉的物體，如鋼筆、鑰匙、硬幣等，囑其說出物體的

25、名稱。先測功能差的一側(cè)，再測另一手。功能障礙為皮質(zhì)病變。w 4.體表圖形覺體表圖形覺 被檢者閉目，在其皮膚上畫圖形(方、圓、三角形等)或?qū)懞唵蔚淖?一、二、十等)，觀察其能否識別。如有障礙，常為丘腦水平以上病變。神經(jīng)反射檢查w 神經(jīng)反射是由反射弧的形成而體現(xiàn)的。w 反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元、中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器等。反射弧中任一環(huán)節(jié)有病變都可影響反射，使其減弱或消失w 反射又受高級神經(jīng)中樞控制，如錐體束以上病變，可使反射活動失去抑制而出現(xiàn)反射亢進(jìn)。w 包括：淺反射、深反射、病理反射、腦膜刺激征、Lasegue征。淺反射檢查w 淺反射刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng)，包括以下幾種:w 1、角膜反射

26、角膜反射（oorneal reflex）囑被檢者向內(nèi)上注視，以細(xì)棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸被檢者角膜，正常時(shí)該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。若刺激一側(cè)引起對側(cè)眼瞼閉合，則稱為間接角膜反射。反射弧:角膜三叉神經(jīng)眼支橋腦面神經(jīng)核眼輪匝肌。n凡直接與間接反射均消失者為三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)n如直接反射消失，間接反射存在，為病側(cè)面神經(jīng)癱瘓(傳出障礙)n深昏迷患者角膜反射消失淺反射檢查w 2、腹壁反射腹壁反射(abdominal reflex)被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋緣下(胸7-8)、臍平(胸9-10)及腹股溝上(胸11-12)的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反

27、應(yīng)是局部腹肌收縮。n上、中或下部反射消失分別見于上述不同平面的胸髓病損。n雙側(cè)上、中、下部反射均消失見于昏迷和急性腹膜炎患者。n一側(cè)上、中、下部腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。n肥胖、老年及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛也會出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。淺反射檢查w 3、提睪反射提睪反射(cremasteric reflex)與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。n雙側(cè)反射消失為腰髓1-2節(jié)病損。n一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。n局部病變?nèi)绺构蓽橡?，陰囊水腫等也可影響提睪反射。淺反射檢查w 4、跖反射跖反射(plantar reflex) 被檢者仰臥、下肢伸

28、直，醫(yī)生手持被檢者踝部。用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反應(yīng)為足跖屈曲（即Babinski征陰性)。w 5、肛門反射肛門反射 用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。反射障礙為骶4-5節(jié)，肛尾神經(jīng)病損。深反射檢查w 深反射刺激骨膜、肌腱，經(jīng)深部感受器完成的反射稱深反射，又稱腱反射腱反射。w 腱反射不對稱是神經(jīng)損害的重要定位體征。深反射檢查w 1、肱二頭肌反射(biceps reflex) 被檢者前臂屈曲90，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。反射中樞為頸髓5-6節(jié)。深反射檢查w 2、肱三頭肌

29、反射(triceps reflex) 被檢者外展上臂，半屈肘關(guān)節(jié)。檢查者用左手托住其上臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。反射中樞為頸髓7-8節(jié)。深反射檢查w 3、橈骨骨膜反射(radioperiosteal reflex) 被檢者前臂置于半屈半旋前位，醫(yī)生以左手托住其腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動作。反射中樞在頸髓5-6節(jié)。深反射檢查w 4、膝反射(knee reflex) 坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂，臥位檢查則病人仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120，用右手持叩診錘叩擊膝蓋

30、髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。反射中樞在腰髓2-4節(jié)。深反射檢查w 5、踝反射(ankle reflex) 又稱跟腱反射?；颊哐雠P，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞為骶髓1-2節(jié)。病理反射檢查w (三)病理反射錐體束病損時(shí)，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，也可出現(xiàn)這種反射，不屬于病理性。病理反射檢查w 1、 BabinskiBabinski巴賓斯基征巴賓斯基征 取位與檢查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。w 2、ChaddockChaddock查多克征查多克征 用竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處，陽性表現(xiàn)同Babinski征。w 3、OppenheimOppenheim奧本海姆征奧本海姆征 醫(yī)生用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。w 4、GordonGordon戈登征戈登征 檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。w 5、GondaGonda貢達(dá)征貢達(dá)征 將手置于被檢者足外側(cè)兩趾背面，向跖面按壓后突然放松，陽性表現(xiàn)同B