正確填報病歷首頁數(shù)據(jù)

1、正確填報病歷首頁數(shù)據(jù)病案首頁項目設計原則入院情況：1.有、2.臨床未確定、3.情況不明、4.無切口離院方式：1.醫(yī)囑離院、2.醫(yī)囑轉院、3.醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構、4.非醫(yī)囑離院、5.死亡、9其他切口分組切口分組切口等級切口等級/愈合類別愈合類別內涵內涵0 0類切口類切口有手術，但體表無切口有手術，但體表無切口類切口類切口/ /甲甲無菌切口無菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙無菌切口無菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙無菌切口無菌切口/切口化膿切口化膿/ /其他其他無菌切口無菌切口/出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定類切口類切口/ /甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合

2、良好切口愈合良好/ /乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙沾染切口沾染切口/切口化膿切口化膿/ /其他其他沾染切口沾染切口/出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定類切口類切口/ /甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/ /丙丙感染切口感染切口/切口化膿切口化膿/ /其他其他感染切口感染切口/出院時切口愈合情況不確定出院時切口愈合情況不確定注：目前仍按注：目前仍按類切口，根據(jù)情況再研究確定何時啟用類切口，根據(jù)情況再研究確定何時啟用類切口類切口前 言DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，因為在DRGs分組中，

3、主要診斷是分組的最基礎數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響同時其他診斷、手術和操作也會影響到DRGs分組診療信息是通過疾病分類和手術操作分類（編碼）是DRGs分組的主要依據(jù) DRGs 簡介 DRGs分組的基本程序 主要診斷其他診斷反映基本職能的20類疾病為什么首頁診療信息重要例一 主要診斷 I21.1 心肌梗塞 DRG F60B, 價格2900 例二 主要診斷I21.1 心肌梗塞 其他診斷 肺炎, 心衰, 膿毒癥 DRG F60A, 價格4400 例三 主要診斷I21.1 心肌梗塞 其他診斷 肺炎, 心衰, 敗血癥 操作 PCI術，心臟導管

4、DRG F24A，價格7800 額外的機械通氣10天，總價格18300 DGR在德國23現(xiàn)狀舉例u病因診斷在前，疾病診斷在后：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性心肌梗死 竇性心律不齊 心功能級現(xiàn)狀舉例u未特指的情況在前，特指的情況在后： 上消化道出血 食管靜脈曲張現(xiàn)狀舉例u“嚴重”疾病在前，“一般”疾病在后： 原發(fā)肝癌 急性胃腸炎現(xiàn)狀舉例u書寫習慣： 宮內孕G1P1手術產LOA （剖宮產） 前置胎盤 失血性休克 DIC1. 臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術操作等）2. 編碼員：ICD-10臨床版、ICD-9臨床版3. 計算機程序：開發(fā)商、信息中心對于信息部門的要求 完善首頁管理系統(tǒng)程序 擴展診斷、手

5、術和操作的錄入、上報條目 使用規(guī)范的字典庫（ICD-10臨床版、ICD-9臨床版、收費分類等） 按照相關接口要求和標準，準確上報首頁數(shù)據(jù)出院診斷的概念出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、入院診斷、手術前后診斷、病理診斷、院內感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫住院病案首頁出院診斷時要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。 1、主要診斷的概念主要診斷定義：經研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。 The diagnosis established after study to be chiefly responsible f

6、or occasioning the patients episode of care in hospital .選自澳大利亞國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.選自美國AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準的2012美國ICD-10編碼和報告官方指南 對患者健康危害最大對患者健康危害最大 1消耗醫(yī)療資源最多消耗醫(yī)療資源最多 2住院時間最長住院

7、時間最長 3主要診斷選擇原則3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。舉例：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等 主要診斷選擇原則4、一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。舉例：膽囊切除術-膽囊結石伴慢性膽囊炎房間隔缺損修補術-先天性房間隔缺損主要診斷選擇原則5、急診手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。主要診斷選擇原則6、擇期手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應作為其他診斷填寫，而不應做為主要診斷。舉例：

8、膽囊結石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮膽囊結石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。主要診斷選擇原則7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例：膽囊結石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術，術前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。主要診斷選擇原則并將患者原計劃未執(zhí)行的原因寫入其他診斷。舉例：膽囊結石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術，患者家屬決定暫不接受手術，出院時仍應考慮膽囊結石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬決定而未進行操作。（

9、如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應翻閱病歷查找未做手術原因，并編碼Z53）主要診斷選擇原則舉例：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎發(fā)熱-紅斑狼瘡主要診斷選擇原則舉例：先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。主要診斷選擇原則 主要診斷選擇原則舉例：膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊惡性腫瘤？主要診斷選擇原則舉例：臨床診斷：結腸憩室炎？ 潰瘍性結腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血其他診斷：結腸憩室炎？ 潰瘍性結腸炎？ 主要診斷選擇原則舉例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃術后（Z98.8108） 胃腸道術后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）主要診斷選擇原則舉例：急性膽囊炎？按

10、照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應的檢查、檢驗和治療） 主要診斷選擇原則舉例：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。 主要診斷選擇原則舉例：拔牙術-監(jiān)測心臟情況頸部淋巴結活組織檢查-監(jiān)測出血情況主要診斷選擇原則如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例：鎖骨上淋巴結活組織檢查-術后出血、氣胸主要診斷選擇原則如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術的原因為主要診斷。舉例：頸部淋巴結活組織檢查-頸部淋巴結繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結炎主要診斷選擇原則如果住院的原因是與門診手術無關的另外原因，這個另

11、外原因為主要診斷。舉例：白內障摘除術-膽囊結石伴慢性膽囊炎主要診斷選擇原則舉例：頭部和頸部三度燒傷胸壁二度燒傷上肢一度燒傷主要診斷選擇原則19、多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。舉例：主要診斷：脾破裂其他診斷：小腸破裂 骨盆骨折主要診斷選擇原則舉例：可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501）其他診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201)主要診斷選擇原則舉例1：臨床診斷：宮內孕G1P1手術產LOA （剖宮產） 前置胎盤 失血性休克 DIC主要診斷：前置胎盤伴出血其他診斷：宮內孕G1P1手術產LOA（剖宮產） 失血性休克 播散性血管內凝血主要診斷選擇

12、原則舉例2：臨床診斷：宮內妊娠37周G1P1 手術產LSA 臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其他診斷：宮內妊娠37周G1P1 手術產LSA主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則其他診斷的概念 其他診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。 并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關系，主要疾病直接引起的病癥。 伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。 其他診斷填寫原則 1、填寫其他診斷時，應先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預后有影響

13、的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護理量和/或監(jiān)測），應視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內。 其他診斷填寫原則舉例：未進行特殊治療的慢性?。ㄈ纾郝宰枞苑尾。?，雖然未做特殊治療，但其需要評估和監(jiān)測。判斷方法：病情嚴重度 是否使用或考慮使用不同的檢查方法 增加了護理量 對其進行了診斷或治療 需要密切觀察 導致護理計劃變更其他診斷填寫原則舉例：除非編碼有其它要求，一個疾病的不同的病情情況，無需填報如：患者因急性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是其常見的臨床表現(xiàn)，故無需填報其他診斷填寫原則舉例：不是一個疾病中的病情情況，則需要填報如：5歲，男孩因急性肺炎、發(fā)熱入院，入院后出現(xiàn)驚厥，此時應把驚厥填報

14、（驚厥不是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)），而發(fā)熱則無需填報（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。其他診斷填寫原則 一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術或操作。 診斷性與治療性操作 在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。1. 診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。2. 治療性操作：以治療疾病為目的的非手術性操作。 1、主要手術和操作的選擇一般要與主要診斷相對應，即選擇的主要手術或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。2. 一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術和操作。 1填寫手術和操作時，優(yōu)先填寫主要手術（操作）。 病案首頁手術及操作的填寫要求2.住院期間多次手術及操作的選擇原則：在遵循主要手術及操作選擇原則的前提下，手術及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷相對應的主要手術或操作，其他手術及操作按照手術優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。 病案首頁手術及操作的填寫