印發(fā)醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則

1、xx醫(yī)院關(guān)于加強(qiáng)病歷質(zhì)量及合理用藥管理的通知各科室、化州分院：為進(jìn)一步加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，使我院病歷書寫規(guī)范化，提高病歷書寫質(zhì)量，加強(qiáng)臨床合理用藥及陽光用藥的管理，提高我院的醫(yī)療質(zhì)量。根據(jù)衛(wèi)生部及衛(wèi)計(jì)委有關(guān)要求,現(xiàn)將xx醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（2014年版）、xx醫(yī)院病歷質(zhì)量控制、評價(jià)、反饋相關(guān)制度、xx醫(yī)院病重、病危標(biāo)準(zhǔn)（試行）及xx醫(yī)院合理用藥制度及處罰標(biāo)準(zhǔn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。特此通知。xx醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制小組 2014年6月28日印發(fā)xx醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（2014年版）為進(jìn)一步加強(qiáng)病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量，根據(jù)廣東省2010年醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)細(xì)則（二級綜

2、合醫(yī)院）、病歷書寫基本規(guī)范和廣東省病歷書寫與管理規(guī)范的有關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，現(xiàn)制訂我院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（2014年版），具體要求如下：第一章 基本概念與要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，嚴(yán)禁涂改、偽造。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的門急診病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆；打印

3、的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫使用規(guī)范漢字，數(shù)字使用阿拉伯?dāng)?shù)字。要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語，文字精煉準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。疾病診斷及手術(shù)名稱應(yīng)依照全國高等醫(yī)藥院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)，或參考國際疾病分類（icd-10、icd-9-cm-3）書寫，譯名應(yīng)以英漢醫(yī)學(xué)詞匯為準(zhǔn)，不能用代替性中文或英文縮寫。藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫通用名，可在括號內(nèi)注明商品名，不能用代替性符號或縮寫，一種藥名不能中英文混寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，例如m（米）、cm(厘米)、mm(毫米)、m（微米）、l（升）、ml(毫升)、kg（千克）、g(克)、mg(毫克)、 g(微克

4、)、mmhg（毫米汞柱）等。第六條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間。各項(xiàng)記錄必須有完整日期，時間采用24小時制記錄，按“年、月、日、時間”的方式書寫，急診搶救要具體到分鐘，如2014-3-4 17：30。第七條 病歷書寫字跡要清晰、工整，便于他人閱讀。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第八條 病歷中的各項(xiàng)記錄(如手術(shù)、手術(shù)安全核查、手術(shù)清點(diǎn)、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等)均應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容和專業(yè)要求書寫，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級醫(yī)務(wù)人員審閱簽名應(yīng)在署名者的左側(cè)，并以斜線

5、相隔。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員(未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員)書寫的各項(xiàng)病歷記錄，須由在我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的科室和醫(yī)院主管部門對其工作的實(shí)際情況進(jìn)行考核認(rèn)定后方可書寫病歷。第九條 病歷上的各級醫(yī)務(wù)人員職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)。上級醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任審閱修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，審閱修改時一律用紅色墨水筆并注明修改日期，簽署全名，保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：（一）我院主治及以上醫(yī)師要及時檢查病案質(zhì)量，審閱修改下級醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，每頁修改3處以上、每處修改5個字以上或字跡潦草的應(yīng)令其重抄。（二）入院記錄、首次病程記錄、各類病例討

6、論記錄和手術(shù)相關(guān)記錄（麻醉記錄、手術(shù)同意書和各類知情同意書、術(shù)前總結(jié)等）、上級醫(yī)師查房記錄、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）記錄、搶救記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄必須有我院主治或以上醫(yī)師簽名。第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，必須由患者本人或被授權(quán)人簽署知情同意書，對于手術(shù)或有創(chuàng)診療操作的知情同意書同時還需患者家屬共同簽字；患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員（直系親屬：父母、兄弟、配偶或子女）簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由本科室兩名主治及以上醫(yī)師（其中一位為副高級以上醫(yī)師）簽字并記錄在病程記錄中。因?qū)嵤?/p>

7、保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第十一條 診斷名稱應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范并按主次順序排列，其順序?yàn)椋褐饕膊?、并發(fā)癥、伴隨疾病。診斷名稱應(yīng)盡可能包括病因、解剖部位、病理生理、功能、分型與分期和并發(fā)癥。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方；如經(jīng)過多方檢查，診斷需修正時可用“修正診斷”或“最后診斷”等，記錄在入院記錄的左下方，同時注明日期與修正醫(yī)師簽名；它們是出院時的

8、結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院記錄和住院病案首頁的診斷相同。第十二條 凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷首頁及既往史中用紅筆注明過敏藥物的名稱。第十三條 檢查報(bào)告以檢查類別、檢查時間順序排列整齊,其中檢驗(yàn)檢查報(bào)告分為三大常規(guī)、其他實(shí)驗(yàn)室檢查（包括生化、免疫、細(xì)菌等）、特殊檢查三大類分別粘貼，要求按日期順序自上而下呈疊瓦狀粘貼整齊，并在化驗(yàn)單頂端注明日期和檢查項(xiàng)目名稱。異常結(jié)果應(yīng)用紅筆標(biāo)記。第十四條 各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“/”或“-”。每張記錄紙須完整填寫楣欄（病案號、姓名、科別、床號）及頁碼。第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十五條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（封面）、病歷記

9、錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十六條 門（急）診病歷封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、特殊病史和藥物過敏史、聯(lián)系電話等項(xiàng)目。第十七條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。記錄要求簡明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。第十八條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（一）初診病歷必須書寫封面和記錄就診內(nèi)容，內(nèi)容包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查

10、結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。具體記錄書寫內(nèi)容及要求如下：1.就診日期：年、月、日。2.就診科別。3.主訴：主要癥狀(或體征)及持續(xù)的時間。4.病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。5.體檢：（1）一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇t、p、r、bp的測量。（2）陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。（3）輔助檢查結(jié)果。6.診斷：診斷或初步診斷。7.處理意見：（1）應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。（2）記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。（3）會診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。（4）記錄病假單給假時間，傳染病、疫情報(bào)告時間。

11、8.簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。9.門診手術(shù)需簽訂門診手術(shù)知情同意書、手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。（二）復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。具體要求如下：1.日期：年、月、日，急診注明時分。2.上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。3.體檢：重點(diǎn)記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。4.補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。5.診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次寫明確診或?qū)懶拚\斷。6.處理意見、簽名與初診病歷書寫要求相同。（三）急診病歷書寫要求：1.病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到分鐘(

12、年、月、日、時、分)。2.書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量t、p、r、bp。3.重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征。第十九條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十條 邀請會診或建議轉(zhuǎn)科診療時，應(yīng)在病歷上書寫會診理由與目的，會診醫(yī)師應(yīng)在病歷上書寫診療意見并簽字。第二十一條 患者病情需要住院治療時，由經(jīng)治醫(yī)師填寫入院通知書，并在病歷上作相應(yīng)記錄。患者病情需要轉(zhuǎn)他院治療時，需經(jīng)治醫(yī)師在病

13、歷上書寫病情介紹。第二十二條 急診、門診死亡患者，接診醫(yī)師應(yīng)在門診病歷上書寫搶救記錄、死亡記錄及死亡討論記錄，由門（急）診存檔。第二十三條 病人未辦入院手續(xù)在送病房途中死亡、門診就診中死亡或門診手術(shù)中死亡，接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診或急診死亡統(tǒng)計(jì)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)門、急診相應(yīng)科室作死亡登記，并將死亡證的第一聯(lián)交門診相關(guān)專科或急診科，由其統(tǒng)一上報(bào)統(tǒng)計(jì)室。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、會診記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或治療知情同意書、病危（重）通知書、體溫單、醫(yī)

14、囑單、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第二十四條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料進(jìn)行歸納分析書寫而成的記錄。其書寫形式可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后6小時內(nèi)完成。入院記錄由在我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師書寫，我院主治及以上醫(yī)師在患者入院后48小時內(nèi)進(jìn)行審閱簽名，并記錄審核簽名時間。實(shí)習(xí)醫(yī)師不能書寫入院記錄，實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷不能代替入

15、院記錄。第二十五條 入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況：各項(xiàng)目需填寫完整，具體格式要求：姓名： 職業(yè)：性別： 地址：年齡： 供史者：婚姻： 聯(lián)系人：籍貫： 入院時間（急危重癥患者應(yīng)注明時分）：民族： 記錄時間：（二）主訴：是指患者就診時的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。文字要簡明精練，20字左右，能導(dǎo)出第一診斷，一般不宜用診斷或檢查結(jié)果代替主訴，反復(fù)化療患者及病理確診入院者除外。（三）現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。其主要內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀、特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，

16、以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加雙引號（“ ”）以示區(qū)別。5. 與本次發(fā)病有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。6.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次

17、疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史(包括疾病的診斷和治療)、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）其他病史1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣，有無煙、酒、藥物或食魚生史等嗜好和程度，有無冶游史等；勞動職業(yè)必要時說明工作環(huán)境與條件（有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史等）；嬰幼患兒應(yīng)記錄出生史、喂養(yǎng)史及生長發(fā)育史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況或死亡原因、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）、經(jīng)期

18、、月經(jīng)周期、月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人工流產(chǎn)數(shù)-存活數(shù)順序書寫，同時記錄計(jì)劃生育措施。3.家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康狀況，死亡原因，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性的疾病。（六）體格檢查：描述主要依據(jù)以人民衛(wèi)生出版社出版的教材診斷學(xué)為準(zhǔn)則，必須尊重患者實(shí)際體查情況如實(shí)記錄，禁止未經(jīng)充分體查而憑印象、經(jīng)驗(yàn)記錄體查；按照系統(tǒng)循序、體查順序及每系統(tǒng)的視、觸、叩、聽順序書寫，重要臟器及系統(tǒng)不能遺漏（如心肺腹體查），與主訴、現(xiàn)病史、鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目需充分描述。要注意是否出現(xiàn)前后矛盾的情況。內(nèi)容

19、包括：1.體溫、脈搏、呼吸、血壓。2.一般情況：發(fā)育(正常、異常)，營養(yǎng)(良好、中等、不良、惡病質(zhì)，如異常者應(yīng)測身高及體重)，體型(正常、矮胖、瘦長)，體位和姿勢(自主、被動、強(qiáng)迫)，面容與表情(安靜、焦慮、煩燥、痛苦、急慢性病容)，面色(紅潤、晦暗等)，意識狀態(tài)(意識清晰、嗜睡、意識模糊、昏睡、輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、譫妄)，姿勢與步態(tài)(正?；虍惓?，語調(diào)（正常、失音、失語），語態(tài)(語言的速度與節(jié)律是否正常)，精神狀態(tài)；對檢查是否合作，回答是否切題。3.皮膚、粘膜：色澤(正常、發(fā)紅、蒼白、發(fā)紺、黃染)，溫度、濕度、彈性，有無脫水、水腫、多汗、皮疹、脫屑、皮下出血，有無瘢痕、潰瘍、皮下結(jié)

20、節(jié)或腫塊、瘺管、蜘蛛痣與肝掌、色素沉著等，并明確記述其部位、大小及程度。體毛、生長分布(正常、多毛、稀疏、脫落)，必要時查皮膚劃痕反應(yīng)。4.全身淺表淋巴結(jié)：全身及局部表淺淋巴結(jié)有無觸及，如有觸及腫大應(yīng)注明部位、數(shù)量、大小、硬度、活動度、粘連情況、壓痛，局部皮膚有無紅、腫、痛，瘺管或瘢痕。5.頭部及其器官：頭顱：大小、形狀、腫物、壓痛、頭發(fā)(疏密、色澤、分布)。眼：眼眉(有無脫落)、睫毛(倒睫)、眼瞼(水腫、運(yùn)動、下垂)、眼球(凸出、凹陷、活動情況、震顫、斜視)、結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、濾泡、出血)、角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán))、鞏膜(黃染)、虹膜（紋理及形態(tài)）、瞳孔(大小

21、、形態(tài)、兩側(cè)是否等圓等大、對光及集合反射情況)。耳：耳廓(正常、畸形、是否有結(jié)節(jié))，外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛，粗測聽力情況。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、出血、觀察鼻腔粘膜及分泌物、有無鼻中隔偏曲或穿孔、付鼻竇有無壓痛及嗅覺情況?？谇唬嚎谇挥袩o特殊氣味，口唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)、牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根，并注明其位置)、牙齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線、萎縮)、舌表面情況（舌苔、潰瘍）、舌(形態(tài)、運(yùn)動、舌肌萎縮和震顫、伸舌居中或偏斜)、口腔粘膜(顏色、有無斑疹、出血點(diǎn)、潰瘍及腮腺導(dǎo)管口情況)。咽部及扁桃體：咽部有無充血、紅腫、分泌物、反射，有無淋巴濾

22、包增生等，軟腭運(yùn)動情況、懸壅垂（腭垂）是否居中。吞咽有無嗆咳。扁桃體大小及有無充血和分泌物、假膜。喉：發(fā)音是否清晰，有無嘶啞、喘鳴、失音。6.頸部：是否對稱，有無抵抗、強(qiáng)直、壓痛、腫塊，活動是否自如。頸動脈有無異常搏動及雜音，頸靜脈有無怒張，有無肝頸靜脈回流征。氣管位置是否居中。甲狀腺(大小，如有腫大應(yīng)描述其形態(tài)、硬度、壓痛，有無結(jié)節(jié)、震顫及血管雜音等)。7.胸部：（1）胸廓：(是否對稱，有無畸形，局部隆起、凹陷、異常搏動、胸壁有無壓痛、水腫、皮下氣腫、腫塊或靜脈有無曲張及回流方向異常)。肋間隙(增寬、變窄、隆起或凹陷)、乳房(是否對稱、表面情況、硬度和彈性、壓痛、腫塊、乳頭分泌物等)。（2）

23、肺部：視診：呼吸運(yùn)動、頻率、深度、頻率、節(jié)律和幅度情況或變化。觸診：胸廓擴(kuò)張度、語顫、摩擦感。叩診：叩診音(清音、過清音、濁音、鼓音、實(shí)音，異常者應(yīng)注明部位)。肺肝濁音界、肺下界、肺下界移動度。聽診：呼吸音的性質(zhì)(肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、異常呼吸音)、呼吸音強(qiáng)度(減低、增強(qiáng)、消失)、干濕性啰音、語音共振、胸膜摩擦音。（3）心臟：視診：心前區(qū)是否有異常搏動、隆起及凹陷，心尖搏動位置、范圍、強(qiáng)度。觸診：心尖搏動的位置、強(qiáng)弱和范圍，有無震顫和心包摩擦感。叩診：心臟左右相對濁音界，可用左、右第二、三、四、五肋間隙距前正中線的距離(厘米或cm)表示，如下表所示：右（cm）肋間左（cm

24、）左鎖骨中線距前正中線cm。聽診：心率、心律、心音(強(qiáng)度、性質(zhì)、分裂)、額外心音、雜音(部位、性質(zhì)、時期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動、體位和呼吸的關(guān)系)。收縮期雜音強(qiáng)度用6級分級法，如雜音的強(qiáng)度為3級，應(yīng)寫作“36級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度，也可按6級分法。心包摩擦音等。（4）血管：橈動脈脈率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀）、強(qiáng)度、緊張度與動脈壁彈性、脈波（正常脈波或異常的水沖脈、遲脈、重搏脈、交替脈、奇脈、無脈）周圍血管征：毛細(xì)血管搏動征、槍擊音、杜柔雙重音、頸動脈搏動有否增強(qiáng)。血壓：通常為右上肢收縮壓、舒張壓、必要時雙上肢或下肢對比。8.腹部：（1）視診：腹部外形（是否對稱

25、、膨隆、凹陷）、腹壁皮膚（皮疹、色素、條紋、瘢痕、體毛）、腹壁靜脈（靜脈曲張與血流方向）、臍（正常、凸出、分泌物）、呼吸運(yùn)動、胃腸型及蠕動波、疝及上腹部搏動等，有腹水或包塊時要做測量。（2）觸診：腹壁緊張度、有無壓痛、反跳痛(壓痛部位其程度)、波動感、振水音、腫塊(部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動度搏動)。肝臟：大小(肋下、劍下)、質(zhì)地(質(zhì)軟、中等、質(zhì)硬)、邊緣（鈍或銳）、壓痛、表面（光滑與否、有無結(jié)節(jié)）及搏動、肝頸靜脈回流征、肝區(qū)摩擦感、肝震顫。膽囊：可否觸及(大小、形態(tài)、壓痛)，莫非氏征(murphy sign)。脾臟：可否觸及大小(肋緣下厘米)、質(zhì)地、壓痛、表面光滑度、邊緣鈍或銳、摩

26、擦感，如明顯增大，以甲乙線（第線）、甲丙線（第線）和丁戊線（第線）表示，或分為輕度、中度、高度腫大。腎臟：如觸及應(yīng)描述大小、形狀、質(zhì)地、壓痛、移動度，輸尿管壓痛點(diǎn)。膀胱：充盈者記其上界。（3）叩診：鼓音，胃泡鼓音區(qū)，肝、脾濁音界，肝區(qū)叩擊痛，膀胱叩診，有無移動性濁音、腎區(qū)叩擊痛。（4）聽診：腸鳴音次/分鐘；有無氣過水聲、血管雜音，部位及性質(zhì)，摩擦音等。9.外生殖器：（1）男性：陰毛分布、陰莖發(fā)育有無畸形，包皮、睪丸、附睪及精索有無異常，有無鞘膜積液，尿道口是否正常。（2）女性：陰毛分布、外陰發(fā)育、陰道分泌物。10.直腸肛門：有無肛裂、痔瘡、脫肛、肛瘺、潰瘍、贅生物等，必要時進(jìn)行直腸指檢(狹窄、

27、包塊、壓痛、前列腺腫大及壓痛)。11.脊柱：是否正中，有無畸形，如側(cè)凸、前凸、后凸，有無強(qiáng)直、壓痛與叩擊痛，運(yùn)動度是否受限、脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛、叩擊痛。12.四肢：有無畸形，杵狀指(趾)、靜脈曲張、動脈搏動(足背、脛后、腘窩)、骨折，關(guān)節(jié)(紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度、強(qiáng)直、畸形)、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓、肌張力。13.神經(jīng)系統(tǒng)：重點(diǎn)查神經(jīng)反射：角膜反射(corneal reflex)、腹壁反射(abdomenal reflex)、提睪反射(cremasteric reflex)、跖反射(plantar reflex)、肱二頭肌反射(biceps reflex)、肱三頭肌反射

28、(triceps reflex)、橈骨骨膜反射（radioperyosteal reflex）、膝反射(knee jerk)、跟腱反射(achilles jerk)等。病理反射如巴彬斯基征(babinski征)等，腦膜刺激征。必要時做運(yùn)動感覺及其他特殊檢查。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果（重要的化驗(yàn)、x線、心電圖及其它有關(guān)檢查）。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號與檢查日期。抄錄結(jié)果必須與原件相符、正確，同時必須要有原件或復(fù)印件附入病歷。（九）診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)

29、患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。第一診斷必須與主訴及相關(guān)輔助檢查相符。如初步診斷或診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明，主要診斷在前，其他診斷在后，對待查病例應(yīng)盡可能根據(jù)收集資料進(jìn)行分析綜合，提出一些診斷的可能性，按可能性大小排列，并能反映診斷的傾向性。綜合的臨床診斷是醫(yī)生制定治療方案的重要依據(jù)，必須是概括、全面和重點(diǎn)突出。包括的內(nèi)容有：1病因診斷根據(jù)臨床的典型表現(xiàn)，明確提出致病原因和本質(zhì)。如風(fēng)濕性心瓣膜病、結(jié)核性腦膜炎、血友病等。病因診斷對疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、治療和預(yù)防都有指導(dǎo)意義，因而是最重要的、也是最理想的臨床診斷內(nèi)容。2病理解剖診斷對病變部位、性質(zhì)、細(xì)微結(jié)構(gòu)變化的判斷。如二尖瓣狹窄、肝硬化、

30、腎小球腎炎、骨髓異常增生綜合征等，其中部分自然需要組織學(xué)檢查，但部分也可由臨床表現(xiàn)聯(lián)系病理學(xué)知識而提出。3病理生理診斷：是疾病引起的機(jī)體功能變化，如心功能不全、肝腎功能障礙等，它不僅是機(jī)體和臟器功能判斷所必須的，而且也可由此作出預(yù)后判斷和勞動力鑒定。4疾病的分型與分期不少疾病有不同的型別與程期，其治療及預(yù)后意義各不相同，診斷中亦應(yīng)予以明確。如大葉性肺炎可有逍遙型、休克型；傳染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等多種類型；肝硬化有肝功代償期與失代償期之分。對疾病進(jìn)行分型、分期可以充分發(fā)揮其對治療抉擇的指導(dǎo)作用。5并發(fā)癥的診斷是指原發(fā)疾病的發(fā)展，導(dǎo)致機(jī)體、臟器的進(jìn)一步損害，雖然與主要疾病性質(zhì)不同

31、，但在發(fā)病機(jī)制上有密切關(guān)系。如慢性肺部疾病并發(fā)肺性腦病、風(fēng)濕性心瓣膜病并發(fā)亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。6伴發(fā)疾病診斷是指同時存在的、與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病，其對機(jī)體和主要疾病可能發(fā)生影響，如齲齒、腸蛔蟲癥等。有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理，如發(fā)熱待診、腹瀉待診、黃疸待診、血尿待診等，對此，應(yīng)盡可能根據(jù)收集資料的分析綜合，提出一些診斷的可能性，按可能性大小排列，反映診斷的傾向性。如發(fā)熱待診：傷寒；惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。黃疽待診：藥物性肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸；毛細(xì)膽管性肝炎待排除。以便合理安排進(jìn)一步檢查和治療，盡可能在規(guī)定時間內(nèi)明確診斷：如果沒有提

32、出診斷的傾向性，僅僅一個癥狀的待診等于未作診斷。診斷之后要有醫(yī)生手寫簽名，以示負(fù)責(zé)。根據(jù)教材的要求、國際日益對診斷的量化、醫(yī)師對臨床病情嚴(yán)重程度的判斷及制定治療方案的需要，有必要規(guī)范我們的住院病歷書寫中的診斷內(nèi)容。臨床綜合診斷內(nèi)容和格式舉例如下：例：風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全心房顫動心功能級心衰（十）入院記錄書寫醫(yī)師簽名格式如下：上級醫(yī)師/住院醫(yī)師。第二十六條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。其要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其中主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后

33、再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十七條 患者入院不足24小時出院，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄（可免寫首次病程記錄和出院記錄）。記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。入院時已建立的入院記錄、首次病程記錄等均保留存檔。第二十八條 患者入院不足24小時死亡，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄（可免寫首次病程記錄和死亡記錄）。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。入院時已建立的入院記錄、首次病程記錄等均須保留存檔

34、。第二十九條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄；內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、術(shù)前總結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記

35、錄等；其它記錄包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(治療)同意書、病危（重）通知書等。病情記錄所記錄內(nèi)容必須與醫(yī)囑、化驗(yàn)及檢查結(jié)果、會診意見、病案首頁、出院記錄、護(hù)理記錄等相一致；圍術(shù)期相關(guān)記錄要做到麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、護(hù)理所記錄的術(shù)式、麻醉方式及手術(shù)記錄等保持一致，不能混淆概念。病程記錄的具體內(nèi)容和要求：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽

36、性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。嚴(yán)禁轉(zhuǎn)抄、照搬住院病歷的現(xiàn)病史及體格檢查；電子病歷禁止拷貝。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和充足診斷依據(jù)，如無充足依據(jù)，應(yīng)描述下一步需進(jìn)行的補(bǔ)充診療措施；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診斷依據(jù)及鑒別診斷應(yīng)對每一個診斷和鑒別診斷分別進(jìn)行討論：包括支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)，需要明確要作怎樣的診療措施。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施，應(yīng)具體到藥物及其所起到的主要作用，需要列出預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥及所需監(jiān)測的項(xiàng)目，禁止使用套話、無針對性、不具體。例：（1）予急查生化全套、血常規(guī)、凝血功能、心電

37、圖，并逐步完善胸片、腹部泌尿系b超，頭顱mr等檢查。（2）予頭孢曲松1g q12h抗感染，利巴韋林0.3 qd抗病毒治療。（3）予尿激素150萬u溶栓治療。（4）予低分子肝素鈣4000u ih抗凝治療，拜阿司匹林0.1 qd、氯吡格雷75mg抗血小板治療，阿托伐他汀10mg qd穩(wěn)定斑塊及降脂治療，卡托普利減輕心肌重構(gòu)，美托洛爾減慢心率、減少心肌耗血耗氧治療。（5）予血栓通疏通血管，硝酸甘油擴(kuò)張冠脈、改善缺血，環(huán)磷腺苷營養(yǎng)心肌，果導(dǎo)保持大便通暢等治療。（6）注意監(jiān)測患者心電圖動態(tài)改變，心肌酶學(xué)的變化，肝腎功能及凝血功能等變化。（7）注意監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸等生命體征的變化。（8）根據(jù)患者

38、病情變化及相關(guān)輔助檢查調(diào)整診療用藥和方案。4.首次病程記錄由在我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師書寫，我院副高及以上醫(yī)師必須在48小時內(nèi)審閱并簽名，并記錄審閱及簽名時間。未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師不得書寫。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。日常病程記錄要及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時間及理由，輔助檢查結(jié)果的分析及處理措施。病程中還應(yīng)記錄向患方告知的重要事項(xiàng)及其意愿，必要時請患方簽名。具體要求：1、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。2、書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時間（具體到分鐘）

39、，另起一行記錄具體內(nèi)容。3、對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對新入院患者，應(yīng)連續(xù)3天記病程記錄。4、完整的病情記錄必須包括新的陽性體征及癥狀、經(jīng)治療后原有的病情轉(zhuǎn)歸情況及效果、輔助檢查結(jié)果的轉(zhuǎn)抄和分析判斷、醫(yī)囑及診療措施更改的理由及依據(jù)、下一步的具體診療措施以及需要監(jiān)測的項(xiàng)目等。5、新發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)的陽性癥狀、體征，要及時記錄、分析，并提出和實(shí)行針對新出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的診療措施。6、對異常的輔助檢查結(jié)果要及時記錄、分析、作出判斷，有針對性的診療措施，要求對異常結(jié)果進(jìn)行定期的跟蹤觀察、復(fù)查，

40、并對所采取的診療措施及效果進(jìn)行持續(xù)的跟蹤記錄，同時醫(yī)囑上要反映出對異常結(jié)果所采取的診療措施。7、新增、停用、修改用量及用法等醫(yī)囑及診療措施的更改，必須記錄更改的原因、理由及所取得的效果，禁止無原因更改醫(yī)囑及診療措施。8、及時記錄院內(nèi)感染、傳染病報(bào)告、藥物或器械不良反應(yīng)，并有相應(yīng)的處理措施及治療效果。9、患者及家屬拒絕相關(guān)檢查（特別是對診斷及有治療有意義的檢查），應(yīng)有針對檢查的必要性、不檢查可能出現(xiàn)的后果等內(nèi)容的書面談話記錄并需要患者及家屬簽名確認(rèn)，不允許出現(xiàn)無談話記錄或僅僅在相關(guān)檢查單上簽名的情況。10、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有上級醫(yī)師對出院可行性的分析及同意出院的病程記錄。11、手術(shù)患者應(yīng)具備的

41、病程記錄有：術(shù)前術(shù)者查看患者記錄、術(shù)前一天病程記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后連續(xù)三天病程記錄(其中應(yīng)有術(shù)者或我院主治及以上醫(yī)師查房記錄)。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及具體診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每周一次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療

42、意見等?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，每周至少一次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等，其中首次診療計(jì)劃及其變更必須有副高及以上醫(yī)師簽名。對疑難、危重病例每周至少有兩次副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)醫(yī)師的查房記錄，內(nèi)容包括查房時間、查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見。上級醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)師或陪同查房的同級醫(yī)師簽名。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄；內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情簡介、診治難點(diǎn)、

43、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。疑難病例討論應(yīng)詳細(xì)記錄，需有主持人或科主任簽名確認(rèn)，可另立專頁，隨病歷保存。入院3天未能確診，治療上有困難，必須進(jìn)行疑難病例討論；如果科內(nèi)討論不能解決，或都需要多專科聯(lián)合診療的，必須申請行全院會診討論。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成，除參考交班記錄外，接班醫(yī)師要復(fù)習(xí)全部病歷及治療情況，并進(jìn)行體格檢查。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診

44、療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況（包括主要的陽性體征及有意義的鑒別體征）、入院診斷、診療經(jīng)過（具體到用藥情況）、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)

45、是指患者住院時間超過一個月，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)，內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、后續(xù)診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，參加搶救醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，必須有主治及以上醫(yī)師主持搶救并審閱簽名；開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容應(yīng)一致，記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，搶救后24小時內(nèi)至少有一次病情

46、評估記錄。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫（24小時內(nèi)）。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫，內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要說明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)（普通）會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會

47、診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見（對病史簡述、專科檢查所見、對病情的分析及診斷，應(yīng)進(jìn)一步檢查及治療意見）、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。院內(nèi)會診申請需我院主治及以上醫(yī)師審閱簽名，院外會診需經(jīng)副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師審閱簽名。集體會診時，會診記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理與詳細(xì)書寫，并另專頁記錄，記錄內(nèi)容包括會診日期、目的、參加會診人員的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、各科會診意見、小結(jié)意見、記錄者簽名等。入院時合并有其

48、他?？萍膊∏闆r，或入院時主訴沒有其他?？魄闆r，而入院后經(jīng)過檢查，發(fā)現(xiàn)有其他?？频?，或者在治療過程中出現(xiàn)其他?？魄闆r的，必須在24小時內(nèi)請相關(guān)專科會診，病情記錄并作詳細(xì)的會診記錄，會診后的指導(dǎo)意見必須及時反映在醫(yī)囑和病情記錄上。（十一）輸血或使用血液制品病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)及療效評價(jià)等。輸血前應(yīng)完善以下檢查：乙肝兩對半、alt、丙肝抗體、hiv抗體、梅毒抗體。（十二）術(shù)前總結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)。（十三）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大

49、及新開展的手術(shù)，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。（十四）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十五）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻

50、醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、術(shù)中監(jiān)測、手術(shù)起止時間、麻醉效果、麻醉醫(yī)師簽名等。（十六）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者（主刀）簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、病案號）、手術(shù)日期與時間、術(shù)前診斷、術(shù)中診

51、斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法和麻醉醫(yī)師、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)經(jīng)過內(nèi)容包括：1.術(shù)時患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度、解剖層次及止血方式。2.探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系。腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。3.術(shù)中改變原手術(shù)方式的理由；手術(shù)方式及步驟，包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍；修補(bǔ)、重建組織與臟器的名稱；切口大小及縫合方法；縫線名稱及粗細(xì)號數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)和數(shù)量。手術(shù)方式及步驟必要時可繪圖說明。4.術(shù)畢敷料和器械的清點(diǎn)情況。5.送檢化驗(yàn)、培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)

52、本的肉眼所見情況。6.術(shù)中病人情況，失血量，術(shù)中用藥，輸血量，特殊處理和搶救情況。7.術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意等。（十七）邀請他科手術(shù)的病歷記錄：術(shù)前談話、手術(shù)同意書、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)記錄和術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由被邀請科室完成。（十八）介入診斷、治療的書寫要求：1.介入診斷：必須發(fā)診斷報(bào)告，操作記錄應(yīng)由操作者詳細(xì)記錄在病程記錄上，如有麻醉記錄單者（除局麻外），需書寫手術(shù)相關(guān)記錄。2.介入治療：必須書寫手術(shù)相關(guān)記錄，無須發(fā)診斷報(bào)告。3.介入診斷同時治療者：必須有診斷報(bào)告和手術(shù)相關(guān)記錄。（十九）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病

53、人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，術(shù)前應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師標(biāo)識好病人的手術(shù)部位，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。（二十）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、病案號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（二十一)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄；內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措

54、施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等，術(shù)后應(yīng)連續(xù)三天寫病程記錄。（二十二）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（二十三）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后8小時內(nèi)完成，并另立專頁記錄。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、入院情況、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二十四）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患

55、者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后8小時內(nèi)完成，并另立專頁記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變和搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，以及近親屬是否同意尸檢等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡患者的門急診病歷必須隨住院病歷歸檔。死亡病歷應(yīng)有尸體解剖同意書。（二十五）死亡病例討論記錄是指在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，另立專頁，標(biāo)明“死亡病例討論記錄”。內(nèi)容包括：1.討論日期、地點(diǎn)、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。2.患者入院日期、死亡時間

56、、死亡原因、死亡診斷。3.參加者具體討論意見，重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見等，以及小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（二十六）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病案、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第三十條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者及家屬簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)

57、的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。手術(shù)同意書必須經(jīng)我院主治及以上醫(yī)師審閱簽名。第三十一條 麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第三十二條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第三十三條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療